Спосіб лікування гнійно-нектротичних процесів при синдромі діабетичної стопи

Реферат: Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих із синдромом діабетичної стопи включає обробку гнійно-некротичного вогнища повітряно-плазмовими потоками (ППП), які містять оксид азоту та генеруються апаратом "Плазон", з наступним нанесенням аплікаційного сорбенту "Сертасил" і ентерального застосування ферментного препарату сератіопептидази, проведення стерилізації, випаровування, деструкцію нежиттєздатних тканин і їх некроліз, зниження бактеріального забруднення ранової поверхні. UA 94782 U (12) UA 94782 U UA 94782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель до медицини, а саме до хірургії, і застосовується для лікування гнійнонекротичних ускладнень синдрому діабетичної стопи (СДС). Цукровий діабет (ЦД) - найбільш розповсюджене ендокринно-обмінне захворювання, котре здобуло характер неінфекційної епідемії у всьому світі. При ЦД розвивається абсолютна чи відносна інсулінова недостатність, яка призводить до дезорганізації вуглеводного, ліпідного, білкового обміну і внутрішньоклітинного метаболізму [5, 9]. Згідно інформації офіційного сайту ВОЗ, кількість хворих ЦД по всьому світу налічувала 366,2 млн. осіб (із 4,4 млрд. населення у віці 20-79 років) в 2011 році в порівнянні з 346 млн. - в 2008 році. За даними Міжнародної діабетичної федерації (Diabetes Atlas, 2003) від 25 % до 47 % госпіталізації хворих з ЦД пов'язано з ураженням стоп. ВОЗ визначає СДС як "інфекцію, виразку і/чи деструкцію глибоких тканин, яка пов'язана з неврологічними порушеннями, зниженням магістрального кровотоку в артеріях нижніх кінцівок різного ступеня важкості". Незважаючи на певні успіхи в профілактиці та лікуванні СДС, кількість високих ампутацій нижніх кінцівок у хворих з гнійно-некротичними процесами сягає 40-50 %, а післяопераційна летальність - 8,9-25,0 % [6,10]. Гнійно-некротичні ускладнення при СДС відносяться до гнійно-запальних захворювань нижніх кінцівок, які найважче піддаються лікуванню. На тлі хронічної гіперглікемії і дефіциту інсуліну відмічається активація перекисного окислення ліпідів. Вільні радикали порушують діяльність структур, перш за все - ендотелій капілярів. Дифузні капілярні порушення створюють утруднення в постачанні кисню, викликаючи гіпоксичний стан і виснаження системи антиоксидантного захисту, порушення в імунній системі, накопичення патологічних метаболітів, що призводить до інтоксикації організму. Ці зміни викликають порушення фазності репаративних процесів в рані [3]. Труднощі хірургічної корекції, схильність до швидкого прогресування і важкий рецидивуючий перебіг збільшують термін лікування хворих з СДС, подовжують термін загоєння і регенерацію ран у хворих із СДС і часто, як вказувалось вище, призводять до ампутації кінцівок [9]. Відкриття ролі ендогенного оксиду азоту як універсального регулятора, стало одним з найбільших подій в біології тa медицині другої половини XX століття. В експерименті встановлено роль оксиду азоту та його дефіцит в гнійних ранах у хворих з цукровим діабетом. Використання NO-терапії в комплексному лікуванні гнійно-некротичних ускладнень у хворих синдромом діабетичної стопи є патогенетично обґрунтованим [2, 11, 12]. Уже кілька десятиліть в хірургії успішно застосовуються ферментні препарати в комплексному лікуванні різноманітних гнійно-запальних процесів. їх висока ефективність обумовлена значною протизапальною, протинабряковою, імуномодулюючою, фібринолітичною і некролітичною дією, а також здатністю покращувати регіональну мікроциркуляцію і прискорювати процеси регенерації [3, 4, 7]. В зв'язку з цим, застосування сучасних медичних технологій і нових препаратів в лікуванні хворих з СД С, котрі реалізують комплексну дію на кілька патогенетичних ланок СДС одночасно, є актуальними. Існує спосіб лікування ранового процесу у хворих цукровим діабетом, який полягає в нанесенні на рану лікарського засобу (протеолітичний фермент) і наступним впливом на рану фізичними факторами: високочастотним ультразвуком фізіотерапевтичного діапазону (частота 2 800-1000 кГц; інтенсивність 0,4-0,6 Вт/см ) і однонаправленим електричним струмом силою 2-4 mА [1]. Але представлений спосіб не забезпечує якісну санацію гнійно-некротичного вогнища, а також імпрегнації необхідної кількості лікарського засобу в вогнище інфекції через шар девіталізованих тканин ранової області. Відомий ще один спосіб лікування синдрому діабетичної стопи із застосуванням низькочастотної ультразвукової обробки (УЗ-обробка) ран, який дозволяє поєднати процес механічної очистки рани і антибактеріальну дію ультразвука (Рисман Б.В. Лечение гнойнонекротических осложнений синдрома диабетической стопы, автореферат докт.диссерт., СанктПетербург, 2011). Метод дозволяє досягти очищення рани від некротичних тканин і проводити її дезінфекцію. Та разом з позитивними моментами, даний спосіб має кілька суттєвих недоліків: при виконанні УЗ-обробки у хворого виникають больові відчуття; виконується лише при наявності рідини між робочою насадкою і поверхнею, що обробляється; відмічається ефект "розбризкування" розчину, що наноситься. 1 UA 94782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Найбільш близьким за технічною природою є лікування гнійно-запальних захворювань повітряно-плазмовим струменем, який вміщує оксид азоту із санацією вогнища на відстані 20-25 см, потім в 1 і 2 фази перебігу ранового процесу на ранову поверхню наносять гель, який містить мієлопід (Патент RU А61К А61Р № 2326678 від 20.06.2006). Мієлопід - це екстракт кісткового мозку телят і має імуностимулюючу дію. Недоліками цього методу є те, що мієлопід не забезпечує якісного очищення ранового вогнища від девіталізованих тканин, а також може викликати гіперчутливість. Задача корисної моделі - покращити результати комплексного лікування гнійно-некротичних форм діабетичної стопи шляхом більш якісного очищення рани від гнійно-некротичного процесу з видаленням девіталізованих тканин, зменшення бактеріального обсіменіння ранової поверхні, стимуляції грануляцій і епітелізіції. Поставлена задача вирішується шляхом використання апарату "Плазон", яким інтраопераційно виконується хірургічна обробка гнійно-некротичного вогнища. Апарат "Плазон" генерує повітряно-плазмові потоки (ППП), які містять оксид азоту в режимі деструкції/коагуляції коагулятором (синє маркування) чи деструктором (жовте маркування) на відстані 5 см, 2 скануючими рухами при експозиції 1-4 сек. на 0,5 см до формування "дегідратаційної плівки" (з температурою на осі газового потоку 90-150 °C, вміст молекул NO-1400-1600 ppm). Після процедури на 24 години на ранову поверхню накладають аплікаційний сорбент "Сертасил" шаром 1-3 мм та суху стерильну пов'язку. Ентерально застосовують препарат "Сератіопептидаза" 10 мг 1 таб. 3 рази на день після приймання їжі. Кожен день виконується обробка ранової поверхні в режимі NO-терапія маніпулятором з діаметром вихідного каналу 2 мм, завдяки чому отримуються низькотемпературні (25-40 °C) газові потоки з високим вмістом молекул NO (до 2000-3000 ppm). При наявності гнійно-некротичних мас виконується їх видалення в режимі деструкції/коагуляції. На зоні набряку і гіперемії прилеглих тканин проводять NO-терапію стимулятором (зелене маркування), відстанню до поверхні рани 20-25 2 см, скануючими рухами зі швидкістю 4-5 сек. на 1 см , при загальній експозиції до 5 хвилин. Можливе використання деструктора чи коагулятора в режимі дистанційної повітряно-плазмової дії (ДППД). З метою попередження неприємних теплових відчуттів і виникнення термічних ушкоджень тканин, на конічній частині маніпулятора з боку вихідного каналу встановлюється змінний тепловий дистанціонатор. Після кожної процедури апаратом "Плазон" кожен день на ранову поверхню на 24 години наносять "Сертасил" шаром 1-3 мм і ентерально приймають сератіопептидазу 10 мг 1 таб. 3 рази на день. Вказаний спосіб базується на поєднаній дії на рановий процес. Кожен із діючих факторів реалізує значимі ефекти для вирішення задачі корисної моделі: 1. апарат "Плазон" генерує повітряно-плазмові потоки оксиду азоту, механізми дії яких підтверджені експериментальними дослідженнями: - пряма чи опосередкована (завдяки утворення пероксинітриту) бактерицидна дія; - індукція фагоцитозу бактерій і некротичного детриту нейтрофілами і макрофагами; - інгібіція вільних кисневих радикалів, які мають патогенний вплив; - нормалізація мікроциркуляції завдяки вазодилятації, антиагрегантних і антикоагулянтних властивостей NO; - регуляція імунних порушень, властивих для ранової патології; - підсилення чи регуляція синтезу колагену; - вплив на проліферацію кератиноцитів і відповідно, епітелізацію ранового процесу [2, 12]. 2. препарат "Сертасил" - композиція на основі кремнійорганічного сорбенту аеросилу та іммобілізованого на ньому ферменту сератіопептидази. Сератіопептидаза є ферментативним препаратом, який виділений із непатогенної кишкової бактерії Serratia E15 і володіє фібринолітичною, протизапальною та протинабряковою активністю (патент України № 28103 від 2007 р.). "Сертасил" стимулює міграцію лейкоцитів в рану, сприяє лізису некротизованих тканин і фібринозних налетів. 3. ентеральне застосування сератіопептидази контролює процеси руйнування і елімінації тканин, які піддаються руйнації. Сератіопептидаза має фібринолітичну, протизапальну та проти набрякову активність. Крім цього вона знижує біль внаслідок блокування вивільнення больових амінів (гістамін, серотонін) із запальних тканин. Сератіопептидаза поєднується в співвідношенні 1:1 з α2макроглобуліном крові, який маскує її антигенність, але зберігає ферментативну активність. Сератіопептидаза повільно проникає в ексудат в місце запалення і її рівень в крові поступово знижується. Через гідроліз брадикініну, гістаміну і серотоніну вона зменшує дилатацію капілярів і контролює їх проникливість. Блокуючи інгібітори плазміну, сприяє його фібринолітичній 2 UA 94782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 активності [4, 8]. Експериментально доведено, що системна ензимотерапія у хворих з гнійнонекротичними формами СДС забезпечує фазовість перебігу репаративних процесів [3]. В доступних джерелах науково-медичної і патентної інформації авторами не було знайдено подібного способу комплексного лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих із синдромом діабетичної стопи. Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих з синдромом діабетичної стопи, який включає обробку гнійно-некротичного процесу повітряно-плазмовими потоками (ППП), які містять оксид азоту і генеруються апаратом "Плазон", з наступним нанесенням аплікаційного сорбенту "Сертасил" і ентерального застосування ферментного препарату сератіопептидази. Приклад 1: Хворий Е., історія хвороби № 5238, 50 років, госпіталізований 07.03.14 зі скаргами на наявність гнійної рани лівої стопи, а також набряк, гіперемія лівої стопи і гомілки, загальна слабість, температура тіла до 39,2 °C. З анамнезу - страждає цукровим діабетом 3 роки, отримує інсулін, який приймає нерегулярно. St.localis: ліва стопа з вираженим набряком і гіперемією на підошві, в області гомілково-ступневого суглобу, надп'яткової області, до середньої третини лівої гомілки; на передньо-латеральній частині підошви, в основі 4-5 пальців наявна виразка розміром 4,5×3,5×0,5 см з гнійно-фібринозними нальотами, тьмяною поверхнею, нерівними краями, з вираженим зловонним запахом. Визначаються ділянки флюктуації. Пульсація на артерії тилу стопи визначається. Тактильна, температурна, вібраційна чутливість - знижені. Рівень глікемії - 12 ммоль/л, зміни загального аналізу крові: лейкоцити 9 11,6×10 /л, ШОЕ - 47 мм/год.; СРБ - позитивний +++. Діагноз: Цукровий діабет 2 тип, середнього ступеня важкості, стан субкомпенсації. СДС, невропатична форма. Флегмона лівої стопи. III ст. Wagner. Діабетична дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія, виражена форма. Діабетична ретинопатія. Гіпертонічна хвороба II ст., ст. 3, ризик 4. ІХС. Атеросклеротичний і постінфарктний (за результатами ЕКГ) кардіосклероз. СН 2Аст. Виконано розкриття флегмони розрізами [5] на стопі, на підошві і надп'ятковій області та санація розчинами 3 % Н2О2, декасаном. Гнійний вміст взятий на бактеріологічне дослідження. Виявлено S.aureus, E.coli. Рани розмірами 422 см, 5×22 см, 433 см, 5,5×32 см, 6×44 см. Інтраопераційно проводилась обробка ранової поверхні повітряно-плазмовим потоком в режимі деструкція/коагуляція на відстані 5 см, скануючими рухами при експозиції 1-4 сек. на 0,5 2 см . Потім на 24 години наносився аплікаційний сорбент "Сертасил" шаром 1-3 мм. На 2 день набряк стопи зменшився, в області виразки виконана некректомія і хірургічна обробка апаратом "Плазон" в режимі деструкція/коагуляція з наступним нанесенням на поверхню рани на 24 години препарату "Сертасил" шаром 1-3 мм. Кожен день проводилась NO-терапія на ранову поверхню, зону набряку та гіперемії прилеглих тканин. На ранову поверхню застосовували маніпулятор з діаметром вихідного каналу 2 мм, що дозволяє отримувати низькотемпературні (25-40 °C) газові потоки з високим вмістом молекул NO (до 2000-3000 ррт). На прилеглі тканини, де спостерігався набряк і гіперемія, проводилась NO-терапія з відстані до поверхні рани 20-25 2 см, скануючими рухами, зі швидкістю 4-5 сек. на 1 см , при загальній експозиції до 5 хвилин. Потім на ранову поверхню на 24 години наносився аплікаційний сорбент "Сертасил" шаром 1-3 мм і накладалась суха стерильна пов'язка. Системно призначалась інсулінотерапія 10 од., антибактеріальна терапія, інфузійно-детоксикаційна терапія, вітамінотерапія, антикоагулянти, пробіотики і ентерально препарат сератіопептидаза 10 мг 1 таб. 3 рази в день. 20.03.2014 хворий виписаний в задовільному стані на амбулаторне спостереження, рівень глікемії в межах 6-9 ммоль/л. При виписці рани загоїлись, залишилась ранова поверхня в зоні трофічної виразки 2×20,7 см, покрита грануляціями з явищами крайової епітелізації. Час перебування в стаціонарі склав 13 днів. Динамічне спостереження протягом 1 місяця - рана загоїлась. Приклад 2: Хворий К., 78 років, історія хвороби № 6460. Доставлений 04.04.14 із скаргами на наявність гнійної рани в області 3 пальця лівої стопи, а також болі, набряк, гіперемія пальця з переходом на ліву стопу, переміжну кульгавість, загальну слабість. Глюкоза крові - 15,4 9 ммоль/л, глікований гемоглобін - 10,72; зміни загального аналізу крові: лейкоцити - 10,810 /л, ШОЕ – 30 мм/год.; сечовина - 11,7 ммоль/л., креатинін - 0,11 мкмоль/л, СРБ - позитивний ++. На рентгенографії лівої стопи - деструктивні зміни нігтьової фаланги 3 пальця. Пульсація на артеріях стоп знижена. Тактильна, температурна вібраційна чутливість - знижені. Діагноз: Цукровий діабет 2 тип, важка форма, стадія декомпенсації. СДС, нейроішемічна форма. Гнійнонекротична рана, остеомієліт нігтьової фаланги 3 пальця лівої стопи. III ст. Wagner. Діабетична дистальна сенсо-моторна полінейропатія нижніх кінцівок, важка форма. Діабетична мікро і макроангіопатія нижніх кінцівок 3 ступеня. Діабетична нефропатія. ХНН 3 ст. Діабетична ретинопатія. ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз аорти, вінцевих артерій. Шлуночкові екстрасистоли. СН 2А ст. 3 UA 94782 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Виконана некректомія, секвестректомія нігтьової фаланги 3 пальця лівої стопи, хірургічна обробка ранової поверхні ППП в режимі деструкція/коагуляція на відстані 5 см, скануючими 2 рухами при експозиції 1-4 сек. на 0,5 см , з наступним нанесенням на 24 години "Сертасил" шаром 1-3 мм. Кожен день проводилась NO-терапія, нанесення на ранову поверхню на 24 години "Сертасил" шаром 1-3 мм і ентеральне застосування сератіопептидази 10 мг 1 таб. 3 рази в день. При мікробіологічному обстеженні виділено St.faecalis, S.aureus. Назначена інсулінотерапія, антибактеріальна терапія, інфузійно-детоксикаційна терапія, вітамінотерапія, антикоагулянти, кордарон 200 мг 1 т. 2 р/д. Хворий виписаний 18.04.2014, рана загоїлась на 14 добу. Спосіб, що заявлений, був впроваджений в хірургічному відділенні КМКЛ № 6 в 2014. Даним методом проліковано 15 хворих з хорошим клінічним ефектом. Використання способу, що пропонується, забезпечує високоефективну хірургічну обробку гнійно-некротичних процесів нижніх кінцівок у хворих із СДС, прискорює очищення ранових поверхонь від фібринозно-некротичних мас, що сприяє появі активних грануляцій і їх епітелізації, скорочує термін лікування хворих з СДС, попереджує розвиток гнійно-некротичного процесу, який може призвести до ампутації та інвалідності. Весь вищевикладений матеріал доводить, що новий спосіб можна рекомендувати для лікування синдрому діабетичної стопи в практиці. Джерела інформації: 1. Авторское свидетельство СССР № 908352 "Способ лечения гнойных ран", кл. А61Η 23/00, А61N 1/32. - 1982. 2. Ванин А.Ф. Осид азота - универсальный регулятор биологических процессов / А.Ф. Ванин // Сб. материалов науч.-практ.конф. "NО-терапия:теоритические аспекты, клинический опыт и проблемы применения оксида азота в медицине" - М., 2001. - С. 22-21. 3. Долгополов В.В. Оптимизація хірургічного лікування діабетичної стопи: автореф. дис. на здобуття наукового ступеня канд.мед. наук. // В.В. Ковальчук. - К., 2008. - 23 С. 4. Ефективність нового аплікаційного сорбентного препарату "Сертасил" в лікуванні хірургічної інфекції / О.О. Біляєва, О.А Голуб, В.В. Нешта, В.В. Біляєв // Український журнал хірургії - 2009. - № 3. - С. 7-10. 5. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме диабетической стопы: стандарты и новые технологии / В.Н. Оболенский, В.Г. Никитин, П.Ш. Леваль и др.// Международный эндокринологический журнал. - 2012. - № 5 (45). - С. 81-94. 6. Мельситов В.А. Оптимизация оказания хирургической помощи больным с синдромом диабетической стопы: диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук // В.А. Мельситов. - Саратов, 2014-197 с. 7. Протеолитические ферменты в хирургии В.И. Стручков, А.В. Григорян, В.К. Гостищев и др., - Москва, - 1970. - 408 с. 8. Справочник "Компендиум 2011 - лекарственные препараты" / под редакцией В.Н. Коваленко, А.П. Викторова - К., 2013. - 2320 с. 9. Способ лечения синдрома диабетической стопы: патент RU 2277002 С1 // В.В. Педер, Т.И. Носкова, Г.З. Рот и др. - Бюл. № 15. - 2006. 10. Теппермен Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы / Дж. Теппермен, X. Теппермен - М.: Мир. - 1989. - 653 с. 11. Шулутко A.M. NO-терапия у больных сахарным диабетом, осложненным гнойнонекротическими поражениями нижних конечностей / A.M. Шулутко, Н.В. Антропова, Ю.А. Крюгер // Хирургия. - 2004. - № 12. - С. 43-46. 12. The function of nitric oxide in wound repair: inhibition of inducible NO-synthase severely impairs wound reepitalization / Stallmeyer В., Kampfer H., Kolb N. et al. // J. Invest. Dermat. - 1999. № 6 (133). - 1090-1098. 50 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 55 Спосіб лікування гнійно-некротичних ускладнень у хворих із синдромом діабетичної стопи, який включає обробку гнійно-некротичного вогнища повітряно-плазмовими потоками (ППП), які містять оксид азоту та генеруються апаратом "Плазон", з наступним нанесенням аплікаційного сорбенту "Сертасил" і ентерального застосування ферментного препарату сератіопептидази, проведення стерилізації, випаровування, деструкцію нежиттєздатних тканин і їх некроліз, зниження бактеріального забруднення ранової поверхні. 4 UA 94782 U Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 5