Спосіб диференційованої терапії безпліддя у інсулінрезистентних хворих на синдром полікістозних яєчників з надлишковою масою тіла

Реферат: Спосіб диференційованої терапії безпліддя у інсулінрезистентних хворих на синдром полікістозних яєчників з надлишковою масою тіла шляхом нормалізації метаболічних порушень та андрогенного статусу, з подальшою стимуляцією овуляції. Вимірюють базальний рівень антимюллерового гормону, та при його значенні до 10,3 нг/мл призначають метформін у дозі 850 мг 2 рази на добу протягом 6 місяців. При базальному рівні антимюллерового гормону понад 10,3 нг/мл, після терапії метформіном протягом ще 6 місяців призначають комбіновані оральні контрацептиви за загальноприйнятою схемою, після чого проводять стимуляцію овуляції кломіфен цитратом. UA 95849 U (12) UA 95849 U UA 95849 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Корисна модель належить до медицини, а саме до гінекології та ендокринології, і може бути використана при лікуванні безпліддя у хворих на синдром полікістозних яєчників (СПКЯ). Протягом багатьох десятиліть "першою лінією терапії" безпліддя при СПКЯ є застосування кломіфен цитрату. Проте у 40-60 % хворих бажаного ефекту даним методом лікування досягти не вдається. Незадовільна відповідь на стимуляцію кломіфеном може бути обумовлена надлишковою вагою, гіперандрогенією та інсулінорезистентністю [1]. Тому, як підготовку до стимуляції овуляції хворим зі СПКЯ, обтяженим ожирінням та інсулінорезистентністю, проводяться заходи, одночасно спрямовані на зниження маси тіла та запобігання або компенсацію асоційованих з інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією метаболічних порушень. Препаратом, що найбільш часто застосовується для нормалізації метаболічних порушень у хворих зі СПКЯ є метформін. Особливість метформіну полягає в тому, що як попередня терапія він потенціює ефект стимуляції овуляції кломіфеном, активно впливаючи на процеси метаболізму жирів, знижуючи рівень тригліцеридів, уповільнюючи процеси ліполізу та опосередковано зменшуючи гіперандрогенію [2, 3, 4]. Однак припускається, що незалежно від системної дії, ефективність метформіну, щодо виникнення овуляції у хворих зі СПКЯ знаходиться в прямій залежності від "чутливості" яєчників. Найбільш інформативним діагностичним критерієм "чутливості" яєчників при СПКЯ є рівень антимюллерового гормону (АМГ), який тісно пов'язаний зі станом фолікулярного апарату. Індивідуальний аналіз базального рівня АМГ дає можливість оцінити ступінь ураження фолікулярного апарату та може бути прогностичним маркером ефективності терапії безпліддя [5, 6]. Так, відомий спосіб визначення неплідних жінок, які підлягають стимуляції овуляції кломіфен цитратом [7], при якому неплідним жінкам, хворим на СПКЯ, проводять терапію комбінованими оральними контрацептивами, при цьому досліджується рівень АМГ, та якщо він становить не більше 10,3 нг/мл, а через 6 місяців від початку лікування знижується вдвічі, проводять стимуляцію овуляції кломіфен цитратом. Однак в цьому способі не враховується вплив на кломіфенрезистентність таких факторів як надлишкова вага та інсулінорезистентність. Відомий спосіб лікування безпліддя у інсулінрезистентних жінок хворих на СПКЯ, при якому до індукції овуляції кломіфеном призначають комбінацію препаратів регулон та метформін у терапевтичних дозах [8]. Але, цей спосіб є ефективним лише для жінок з нормальною масою тіла, тоді як інсулінорезистентні хворі доволі часто мають підвищений індекс маси тіла (ІМТ). Отже, не зважаючи на наявність даних, щодо діагностичної значущості АМГ, на сьогодні в клінічній практиці не існує диференційованих підходів до терапії безпліддя саме у інсулінрезистентних хворих на СПКЯ та ожиріння в залежності від рівня цього гормону. Задача корисної моделі - розробити спосіб диференційованої терапії, яка потенціює ефективність індукції овуляції у інсулінрезистентних хворих на синдром полікістозних яєчників з надлишковою масою тіла в залежності від рівня АМГ. Поставлена задача вирішується тим, що жінкам зі СПКЯ, ІМТ > 26 та інсулінорезистентністю, при значенні АМГ до 10,3 нг/мл попередньо до стимуляції овуляції кломіфен цитратом протягом 6 місяців призначають терапію метформіном у дозі 850 мг 2 рази на добу, а при рівні АМГ понад 10,3 нг/мл після терапії метформіном до індукції овуляції призначають комбіновані оральні контрацептиви (КОК) за загальноприйнятою схемою тривалістю 6 місяців. Технічний результат - підвищення ефективності лікування безпліддя в інсулінрезистентних хворих на СПКЯ з надлишковою масою тіла. Розроблений спосіб дозволяє диференційовано підійти до лікування безпліддя у інсулінрезистентних хворих зі СПКЯ та ожирінням. Так при значенні АМГ менш ніж 10,3 нг/мл, для нормалізації метаболічних порушень, зменшення гіперандрогенії та підвищення ефективності дії кломіфен цитрату достатньо призначення метформіну протягом 6 місяців з подальшою стимуляцією овуляції. Жінки з рівнем АМГ понад 10,3 нг/мл після терапії метформіном та нормалізації метаболічних процесів, для зменшення рівня АМГ і підвищення чутливості до кломіфен цитрату, потребують призначення КОК протягом 6 місяців. Спосіб апробовано на 55 інсулінорезистентних хворих на СПКЯ з надлишковою масою тіла 2 (29,4±03 кг/м ) у віці від 18 до 29 років (середній вік - 26,1±0,2 років), які знаходились на обстеженні та лікуванні з приводу СПКЯ у клініці ДУ "Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України". Дані отримані нами раніше та дані інших дослідників, свідчать про те, що підвищення АМГ в сироватці крові понад 10,3 нг/мл є найбільш точним діагностичним тестом "типової" форми СПКЯ [9, 10]. Тому за рівнем базальної секреції АМГ всі хворі були розділені на дві групи: до першої групи увійшли 30 жінок, у яких АМГ коливався від 1 UA 95849 U 5 11,9 до 20,6 нг/мл (14,1±0,5 нг/мл), другу групу склали 25 жінок, з рівнем АМГ від 7,9 до 10,1 нг/мл (9,1±0,2 нг/мл). Обидві групи були порівнянні за віком, ІМТ і мали характерні для СПКЯ гормональні та метаболічні порушення (табл. 1). Нами не встановлено розбіжностей (р>0,05) між групами за рівнями імунореактивного інсуліну (ІРІ), глобуліну, що зв'язує статеві гормони (ГЗСГ), глюкози, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), естрадіолу (Е2) та індексу НОМА Також, досліджувані групи до початку лікування вірогідно не відрізнялись (р>0,05) за середніми показниками об'єму яєчників та кількості антральних фолікулів. Таблиця 1 Показники, які вивчалися у інсулінрезистентних хворих зі СПКЯ та ожирінням до та після метформіном ( X  S ) X Показник 1 ЛГ, МО/л ФСГ, МО/л ЛГ/ФСГ Т, нмоль/л Е2, нмоль/л Т/Е2 ІВА, % ГЗСГ, нмоль/л АМГ, нг/мл 3 Об'єм яєчника, см Кількість антральних фолікулів ІРІ, мкОД/мл Глюкоза, ммоль/л НОМА Перша група, n=30 до лікування після лікування 2 3 1,2 11,2±0,4 9,9±0,3 2,8±0,2 3,1±0,1 1 4,0±0,3 3,2±0,2 1,2 4,4±0,2 3,3±0,2 0,21±0,01 0,23±0,01 1,2 21,5±0,9 14,5±0,5 1,2 14,4±0,6 8,8±0,6 2 32,1±1,1 39,6±1,6 1 14,1±0,5 13,4±0,5 15,3±0,4 15,6±0,5 17,2±0,5 17,1±0,4 2 21,8±1,5 16,5±0,8 4,5±0,2 4,6±0,3 2 4,4±0,3 3,4±0,3 Друга група, n=25 до лікування після лікування 4 5 2 8,5±0,4 7,4±0,3 2,9±0,2 3,1±0,1 2 3,1±0,2 2,5±0,1 2 3,4±0,1 2,8±0,1 0,21±0,01 0,22±0,01 2 16,2±0,6 13,1±0,5 2 10,2±0,5 6,4±0,3 2 33,4±1,1 45,9±1,5 2 9,2±0,2 8,0±0,3 2 14,6±0,6 11,3±0,4 2 16,7±0,5 13,4±0,3 2 22,4±1,6 14,9±0,7 4,6±0,3 4,4±0,1 2 4,6±0,3 2,9±0,2 Примітка: 1 - вірогідність змін між групами до лікування (р