Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця гострого коронарного синдрому

Реферат: Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального виходу гострого коронарного синдрому, у якому під час госпіталізації проводять клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові, як прогностичні критерії визначають дані про вік хворого (х 1), вимірюють рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) (х2) у плазмі крові. Додатково визначають ознаки ЕКГ локалізації інфаркту міокарда (ІМ) (х3) та вимірюють рівень креатиніну у сироватці крові (х 4), індивідуальну кількісну оцінку перебігу та ризику летального виходу ІМ з зубцем Q у віддалений період. UA 113574 U (12) UA 113574 U UA 113574 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель відноситься до галузі медицини, а саме до кардіології та може бути використана для прогнозування перебігу та оцінки ризику летального виходу гострого коронарного синдрому із елевацією сегмента ST (інфарктом міокарда з зубцем Q) у 6 місячний період від початку захворювання. Серцево-судинні захворювання залишаються головною причиною смертності хворих в усьому світі. Однією з провідних патологій у кардіології є гострий коронарний синдром (ГКС). За сучасними даними до 50 % усіх смертельних випадків припадає на долю інфаркту міокарда (ІМ), що складає ГКС (Yeh RW, et al. Population trends in the incidence and outcomes of AMI// N Engl J Med/- 2010.- 362:2155). Незважаючи на досягнуті успіхи у діагностиці та лікуванні ГКС, впровадження у широку клінічну практику реперфузійної терапії, ендоваскулярних коронарних втручань, антитромбоцитарних препаратів та бета-блокаторів, у 8-10 % хворих на ГКС з ІМ та підвищеним зубцем Q прогноз як у ранній період так і протягом 6 місяців від початку захворювання залишається несприятливим. Ключовими проблемами ведення пацієнтів з ГКС є своєчасна і точна діагностика, оцінка ступеня ризику та прогнозу захворювання. З цією метою у клінічній практиці на даний час використовують різні прогностичні шкали, які розроблені за результатами міжнародних регістрів (ТІМІ, GRACE, CADILLAC, РАМІ). Всі ці шкали включають клініко-демографічні фактори (вік, наявність артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцевої недостатності, вихідної дисфункції нирок), електрокардіографічні та біохімічні параметри пацієнта, які значно впливають на ранній та віддалений прогноз пацієнтів з ГКС (Fox К., et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE).// Br Med J.- 2006.333). Однак, недоліком можна вважати те, що не всі шкали мають однакову прогностичну цінність. Більшість шкал розроблено на базі даних клінічних досліджень, в які входили хворі певних категорій, тому, під час валідації деяких шкал, з'ясувалося, що їхня інформативність обмежена. Так, в шкали РАМІ, CADILLAC входили пацієнти на ГКС з елевацією ST, яким проводили первинне черезшкірне коронарне втручання (4KB), а модель ТІМІ - STEMI придатна лише для прогнозування ризику у 30-добовий термін у хворих після тромболізису [Antman E.M., et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic 25 decision making // JAMA.-2000. - Vol. 284. - P. 835-842]. В той час, за даними українського реєстру у 70 % осіб не проводили відновлення прохідності інфаркт-зумовлюючої коронарної артерії, що унеможливлює користування у них вищевказаними шкалами. В модель оцінки ризику PURSUIT входили тільки пацієнти на ГКС без елевації ST [Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment 30 elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. // Circulation. -2000. - Vol. 101. - P. 2557-2567]. Однією з найточніших, на сьогодні, вважають шкалу GRACE, яку було розроблено на базі міжнародного реєстру ГКС. Це єдина шкала, яка дозволяє оцінювати ризик розвитку не тільки раннього летального виходу, але й комбінованого несприятливого виходу, на відмінність від таких шкал як ТІМІ, CADILLAC, РАМІ. Але недоліком є те, що шкала є 263 бальною, що також дещо ускладнює її використання в клінічній практиці [Grander C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the Global Registry of Acute Coronary Events // Arch. 35 Intern. Med.-2003. - Vol. 163. - P. 2345-2353]. Одним з найбільш значних обмежень є мала вивченість в популяції українських хворих (Україна не приймала участь у вищезазначених дослідженнях). Вищенаведене диктує необхідність розробки "зручної" та високо специфічної прогностичної шкали для оцінки ризику летального виходу ГКС як у ранній, так і у віддалений періоди. Відомий "Спосіб прогнозування перебігу та оцінки ризику летального кінця у хворих на гострий коронарний синдром" (Патент України № 6385їй, опубл. 25.10.2011, бюл. № 20), обраний за прототип. Спосіб включає проведення під час госпіталізації загальноприйнятих клініко-інструментальних обстежень, клінічних та біохімічних досліджень крові. Як прогностичні критерії (К1, К2. К3, К4 відповідно) визначають частоту серцевих скорочень (ЧСС), вимірюють у сироватці крові рівень гемоглобіну (НЬ), рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ - про МНП) та враховують вік пацієнта. Перебіг та ризик летального кінця ГКС оцінюють за розробленою прогностичною таблицею. При цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (К1, К2. К3, К4), відповідно до якого за таблицею знаходять порогові значення для ЧСС, НЬ, НТ - про МНП, віку та прогностичні коефіцієнти (К1пр, К2пр, К3пр, К4пр), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію. Далі розраховують суму прогностичних коефіцієнтів ΣКпрогноз = К1пр+ К2пр+ К3пр+ К4пр. І, якщо ΣКпрогноз менш, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг ГКС та свідчать про виживаність пацієнта протягом 6 місяців. 1 UA 113574 U 5 10 15 20 А якщо ΣКпрогноз більш, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг ГКС та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 6 місяців. Спосіб є інформативним, специфічним, швидким, але недоліком є те, що здійснення кількісної оцінки для прогнозу таких показників як рівень гемоглобіну та частоти серцевих скорочень є опосередкованим та не дає повного уявлення про вихідну тяжкість захворювання, що знижує вірогідність прогнозу та перешкоджає вибір адекватного хірургічного або консервативного лікування хворих на ГКС. В основу корисної моделі поставлена задача - підвищити точність стратифікації ризику перебігу захворювання та оцінки ймовірності летального виходу ГКС протягом 6 місяців від початку захворювання, що дозволить оптимізувати лікувальну тактику ведення цієї категорії хворих у кожному конкретному випадку, підвищити тривалість та якість їх життя. Задача вирішується у запропонованому способі, у якому під час госпіталізації проводять клініко-інструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові, як прогностичні критерії визначають дані про вік хворого (х1), вимірюють рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) (х 2) у плазмі крові. Ознаки, що відрізняють корисну модель від прототипу, є такі: - додатково визначають ознаки ЕКГ локалізації інфаркту міокарда (ІМ) (х 3) та-вимірюють рівень креатиніну у сироватці крові (х4); - індивідуальну кількісну оцінку перебігу та ризику летального виходу ІМ з зубцем Q у віддалений період здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці: Таблиця Прогнозування перебігу та оцінка ризику летального виходу ІМ з зубцем Q у 6 місячний період від початку захворювання № п/п 1 1 2. 3. 4. 25 30 35 Прогностичні критерії (х1-4) 2 Вік, роки (X1) Рівень Н -термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду у плазмі крові (НТ - про МНП), пг/мл (Х2) Ознаки ЕКГ локалізації інфаркту міокарда (ІМ), (Х3) Рівень креатиніну у сироватці крові, мк моль /л (Х4) Градації прогностичних критеріїв 3 1. більш, ніж 75 2. менш або дорівнює 75 1. більш, ніж 900 Прогностичні коефіцієнти ПК (а1-4) - бали 4 95 ПК а1 -22 61 ПКа2 2. менш або дорівнює 900 1. передня локалізація ЇМ 2. інша локалізація 1. більш або дорівнює 108 2. менш, ніж 108 -34 30 ПКа3 -60 24 ПКа4 -40 - при цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (Х1, Х2. Х3, Х4) (графа 2), відповідно до якого за таблицею знаходять градації критеріїв (графа 3) та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію; - далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а1-а4) - балів; - і, якщо у хворого на ІМ з зубцем Q розрахована сума балів (ΣПК(а1-а4)) менш, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 6 місяців; - а якщо сума балів (ΣПК(а1-а4)) більш, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 6 місяців. Вибір прогностичних критеріїв зумовлений наступним: Дані про вік хворого характеризують індивідуальні особливості організму. Вимірювання у якості прогностичного критерію рівня НТ - про МНП у плазмі крові, дозволяє виявити у хворих на 2 UA 113574 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 ГКС дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ) серця раніше, ніж з'являться клініко-інструментальні її ознаки. Відомо також, що НТ - про МНП -єдиний нейрогормон, який продукується кардіоміоцитами шлуночків серця у відповідь на навантаження об'ємом і тиском і може служити діагностичним маркером серцевої недостатності, а також маркером поширеності ішемії, яка призводить до зниження скоротливої функції міокарда та підвищення напруги стінки міокарда.(Troponin Т and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Predict Mortality Benefit From Coronary Revascularization in Acute Coronary Syndromes: A GUSTO-IV Substudy Stefan K. James, MD, PHD; Johan Lindback, MSC; Posted: 09/08/2006; J Am Coll Cardiol. 2006;48(6):1146-1154. 2006 Elsevier Science, Inc.)… Додаткове визначення ознак ЕКГ локалізації ЇМ та вимірювання рівня креатиніну у сироватці крові дозволяє більш об'єктивно оцінити вихідну тяжкість стану хворого. Це обумовлено тим, що визначення передньої або іншої локалізації ЇМ дозволяє оцінити ступінь поширеності ЇМ. Так виявлений ЇМ з зубцем Q відображає повну оклюзію коронарної артерії і має більш несприятливий прогноз, ніж інші види ЇМ. Вимірювання та оцінка рівня креатиніну у сироватці крові дозволяє оцінити фільтраційну функцію нирок. У сучасних дослідженнях доказано, що знижена ниркова функція погіршує прогноз захворювання (Lekston A1, Kurek A, Tynior В. Cardiol, Impaired renal function in acute myocardial infarction. J. 2009;16(5):400-6). Новим є те, що визначення, згідно корисній моделі, яку заявляють, таких додаткових прогностичних критеріїв як ознаки ЕКГ локалізації інфаркту міокарда (ЇМ) та вимірювання рівня креатиніну у сироватці крові поряд із комплексною їх кількісною оцінкою із рівнем НТ про МНП у плазмі крові з урахуванням віку за допомогою створеної прогностичної таблиці дозволяє виділяти хворих з ІМ та зубцем Q - найбільш складну категорію хворих, у якій поєднується висока тяжкість захворювання, несприятливий прогноз та трудність вибору адекватного хірургічного та консервативного лікування. Саме вибір такої категорії хворих сприяє застосуванню у таких пацієнтів більш агресивної тактики лікування, яка полягає у ранньому проведенні інтервенційних втручань, призначенні антиагрегантів та антикоагулянтів і буде сприяти підвищенню тривалості та якості життя хворого, зменшенню загального рівня лікарняної летальності. І навпаки виділення групи хворих з низьким ступенем ризику дає змогу зменшити кількість обов'язкових обстежень, тривалість спостереження в блоці інтенсивної терапії та госпітального періоду загалом, застосувати раціональні й економічно обґрунтовані діагностичні та лікувальні технології. Дослідження за корисною моделлю, що пропонують, були проведені у відділі гострого інфаркту міокарда ДУ "Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України". Обстежено 126 хворих на ГКС, що надійшли в першу добу захворювання, середній вік включених хворих 60,74±0,98 років. За даними клінічної картини, змін на ЕКГ та рівня тропоніну І був уточнений діагноз: ІМ з зубцем Q. При використанні створеної прогностичної таблиці у 17 % хворих вже у першу добу госпітального періоду прогнозований тяжкий перебіг та високий ризик летального виходу ГКС, а у 83 % - прогнозований сприятливий перебіг ГКС і виживаність пацієнта протягом 6 місяців. Ступінь відтворюваності корисної моделі при використанні у медичній практиці - 95 – 98 %. Запропоновану корисну модель здійснюють таким чином: При першому контакті лікаря з хворим, якщо є підозра на ГКС, проводять клінікоінструментальні обстеження та біохімічні дослідження крові. По клінічним та ЕКГ ознакам, за рівнем тропініну хворий може бути віднесений до одного з основних форм: ГКС з елевацією сегмента ST і ГКС без елевації сегмента ST. ГКС з елевацією сегмента ST відображає повну оклюзію коронарної артерії (початок розвитку ІМ) і включає ІМ з зубцем Q, який має більш несприятливий прогноз, ніж інші види ІМ. При встановленому кінцевому діагнозу: ІМ з зубцем Q у хворого, як маркер дисфункції лівого шлуночка (ЛШ) серця та серцевої недостатності (СН), вимірюють плазмовий рівень Н-термінального фрагменту мозкового натрійуретичного пептиду (НТ про МНП) відомим імуноферментним методом (James A. De Lemos, David A. Morrow, Jane H. Bentley et al.// The Prognostic Value of B-Type Natriuretic Peptide in Patients with Acute Coronary Syndromes.// The New England Journal of Medicine-2001 -№4-P. 1014-1021) на імунохімічному аналізаторі Eleccys 1010 з використанням тест системи Eleccys pro BNP (Roche Diagnostica). Визначають дані про вік хворого. Згідно корисної моделі, додатково визначають ознаки ЕКГ локалізації ІМ. Визначення передньої або іншої локалізації ІМ дозволяє оцінити ступінь поширеності ІМ. Так виявлений ГКС з ІМ та зубцем Q відображає повну оклюзію коронарної артерії і має більш несприятливий прогноз, ніж інші види ІМ. У сироватці крові додатково вимірюють рівень креатиніну відомим кінетичним методом за допомогою набору "CORMAY" (Польща) згідно інструкції. 3 UA 113574 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Прогнозування перебігу та оцінку ризику летального виходу ІМ з зубцем Q здійснюють за допомогою створеної прогностичної таблиці, яка наведена на сторінці 4. При цьому, використовуючи прогностичну таблицю, спочатку у хворого вимірюють значення кожного прогностичного критерію (вік-Х1, плазмовий рівень НТ про МНП - Х2, ознаки ЕКГ локалізації ІМХ3, рівень креатиніну у сироватці крові -Х4) (графа 2), відповідно до якого за таблицею знаходять градації критеріїв (графа 3) та прогностичні коефіцієнти - бали (ПКа1, ПКа2. ПКа3, ПКа4), які характеризують відносні ризики по кожному прогностичному критерію; - далі для кожного конкретного пацієнта розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а1-а4) - балів, а саме ІРвиходу ГКС – Пка1 + ПКа2 + ПКа3 + ПКа4. - і, якщо у хворого на ГКС з ІМ та підвищеним зубцем Q розрахована сума балів (ΣПК(а1-а4)) менш, ніж 0, прогнозують сприятливий перебіг захворювання та свідчать про виживаність хворого протягом 6 місяців; - а якщо сума балів (ΣПК(а1-а4)) більш, ніж 0, прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу впродовж 6 місяців. У наведених клінічних прикладах підтверджується можливість використання розробленої прогностичної таблиці. Прогноз перебігу та оцінка ризику здійснювали при ретроспективному аналізі історій хвороб у групі померлих та у групі пацієнтів, що вижили: Приклад 1. Хвора Г. (із групи померлих), 85 років, № історії хвороби 1489, 18.03.2014 госпіталізована у тяжкому стані з діагнозом: гострий (18.03.2014) інфаркт міокарда з зубцем Q. При госпіталізації скарги на слабкість, пекучі болі за грудиною. Анамнез хвороби: хвора протягом багатьох років страждає на гіпертонічну хворобу. Об'єктивно: загальний стан тяжкий. Аускультативно: тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС - 144 уд/хв, артеріальний тиск (AT) - 213/140 мм рт ст., над легенями послаблене везикулярне дихання, частота дихання (ЧД) - 20 за хвилину. По клінічним та ЕКГ ознакам, за рівнем тропініну І у хворої встановлений кінцевий діагноз: ІМ з зубцем Q, передня локалізація. За результатами клінічного аналізу крові: гемоглобін - 110 г/л. Для прогнозування перебігу захворювання та оцінки ризику летального виходу використовують розроблену прогностичну таблицю (див. стор. 4 опису корисної моделі). Для цього за результатами біохімічного дослідження крові вимірюють прогностичні критерії: плазмовий рівень НТ- про МНП становить 2733,1 пг/мл; рівень креатиніну у сироватці крові 73,9 мкмоль/л. Згідно прогностичній таблиці визначають щодо значень прогностичних критеріїв (вік-Х1, плазмовий рівень НТ- про МНП -Х2, передня локалізація ІМ -Х3, рівень креатиніну у сироватці крові -Х4) відповідні прогностичні коефіцієнти-бали (ПКа1, ПКа2, ПКа3 ПКа4). Розраховують індекс ризику летального виходу ГКС (ІРвиходу ГКС) шляхом послідовного алгебраїчного підсумовування значень прогностичних коефіцієнтів ПК (а 1-а4) - балів, а саме IPвиходу ГКС = 61+95+30+(-40) = 146, (що більш, ніж 0). Прогнозують тяжкий перебіг захворювання та свідчать про високий ризик летального виходу ІМ з зубцем Q впродовж 6 місяців. Прогноз підтвердився: у цієї хворої, що померла, перебіг захворювання ускладнився зовнішнім розривом міокарду, гемотампонадою серця. Пацієнтка померла у першу добу після надходження до стаціонару, не зважаючи на своєчасну допомогу та терапію, яка проводилась у повному обсязі. При цьому виявлено, що значення НТ - про МНП в першу добу захворювання у хворої було у 10 разів вище, ніж у тих пацієнтів, що вижили (р