Спосіб відбору вагітних жінок з рубцем на матці до спроби вагінальних пологів з визначенням статусу кандидата на допологовому та інтранатальному етапах

1. Спосіб відбору вагітних жінок з рубцем на матці до спроби вагінальних пологів з визначенням статусу кандидата на допологовому та інтранатальному етапах, що включає виявлення протипоказань до ВПКР, який відрізняється тим, що у вагітної визначають допологові анамнестичні та клінічні фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР, які знижують імовірність успішних ВПКР, та фактори, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР, проводять аналіз комбіна 3 під час першого візиту до жіночої консультації, отриману за допомогою мультиваріабільного аналізу [Development of a Nomogram for Prediction of Vaginal Birth After Cesarean Delivery / William A. Grobman, Yinglei Lai, Mark B. Landon // Obstet Gynecol. - 2007. - Vol. 109. - P. 806-812]. Недоліком цієї номограми є те, що вона враховує лише анамнестичні фактори по принципу Так/Hi (показання до попереднього КР, що повторюються, наявність вагінальних пологів чи ВПКР в анамнезі, расову належність, індекс маси тіла та вік вагітної). Проте і в даному випадку відсутня можливість враховувати низку інших факторів, зокрема тих, які можуть з'явитися протягом вагітності, напередодні пологів та безпосередньо в пологах. Крім того номограма взагалі не дозволяє оцінити фактори ризику розриву матки. Відомий спосіб ведення пологів у жінок з повноцінним рубцем на матці після кесаревого розтину, який полягає у визначенні алгоритму комплексних клініко-параклінічних акушерських технологій з подальшим відбором вагітних для розродження (Пат. №45017 U Україна, МПК А61В17/42; опубл. 26.10.2009). Недоліком цього способу є його складність, відсутність визначення індивідуальної та сумарної значимості тих чи інших факторів. За найближчий аналог обраний спосіб вибору ведення пологів у вагітних після попереднього кесарева розтину шляхом визначення протипоказань до ВПКР, а саме: виявлення акушерської та екстрагенітальної патології; визначення неспроможності рубця на матці шляхом УЗД дослідження; врахування кількості КР в анамнезі (>1); типу розрізу на матці (корпоральний); бажання жінки народжувати тільки шляхом КР. Однак і даний спосіб має недоліки, оскільки визначають тільки показання до повторного КР, не враховують та не аналізують інші анамнестичні та клінічні фактори, які впливають на успішну або неуспішну імовірність ВПКР, або ж які збільшують ризик розриву матки, що може призвести до ускладнення під час ведення ВПКР [Ананьев В.А. Повторное кесарево сечение в современном акушерстве / Ананьев В.А., Побединский Н.M.// Акушерство и гинекология. - 2003. - №3. - С. 61-63]. В основу даної корисної моделі поставлено завдання розробити спосіб відбору вагітних жінок з рубцем на матці до спроби вагінальних пологів з визначенням статусу кандидата на допологовому та інтранатальному етапах шляхом визначення допологових (анамнестичних та клінічних) та інтранатальних (клінічних) факторів, які впливають на вибір шляху розродження, що дозволить покращити якість та об'єктивність відбору вагітних та роділь з рубцем на матці після КР, знизить ризик повторного КР, розриву матки та пов'язаних з ними материнською та перинатальною захворюваністю і смертністю. Спосіб дозволить практичному лікарю якомога точніше визначати сумарний вплив усієї сукупності сприятливих та несприятливих факторів та прогнозувати можливі наслідки ВПКР для кожної конкретної жінки індивідуально. Поставлене завдання досягається тим, що в способі, що включає виявлення протипоказань до ВПКР, згідно з даною корисною моделлю, у вагіт 51718 4 ної визначають допологові анамнестичні та клінічні фактори - які підвищують імовірність успішних ВПКР, які знижують імовірність успішних ВПКР та фактори, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР, проводять аналіз комбінації факторів і формують висновок щодо статусу вагітної як кандидата до спроби ВПКР - ідеальний, не ідеальний за ризиком невдалої спроби ВПКР, не ідеальний за ризиком розриву матки, не ідеальний за сукупністю ризиків, не придатний до спроби ВПКР та визначають вагітних, які можуть здійснити спробу народжувати через природні пологові шляхи; з початком пологів додатково враховують інтранатальні фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР, які знижують імовірність успішних ВПКР та фактори, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР, уточнюють статус роділлі як кандидата до спроби ВПКР, та відповідно до статусу визначають чи може дана роділля продовжувати народжувати через природні пологові шляхи, чи показаний КР. Спосіб здійснюється наступним чином У вагітної з доношеною або майже доношеною вагітністю виявляють наявність протипоказань до ведення вагінальних пологів, і за їх відсутності виявляють допологові (анамнестичні та клінічні) фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР, допологові фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та допологові фактори, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР. Для виявлення факторів користуються таблицею 1. У разі виявлення будь-якого фактору, в таблиці напроти нього роблять відмітку. Аналізують комбінацію факторів та формують висновок щодо статусу вагітної, як кандидата до спроби ВПКР (Таблиця 2). Кандидати класифіковані як «Ідеальний», «Не ідеальний по ризику невдалої спроби ВПКР», «Не ідеальний по ризику розриву матки» та «Не ідеальний по сукупності ризиків» визнаються придатним до спроби ВПКР на етапі допологового відбору. Загальною характеристикою кандидату, який є придатний до спроби ВПКР на допологовому етапі є наявність не більше двох факторів (від 0 до 2), які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та не більше одного фактору (від 0 до 1), який збільшує ризик розриву матки при спробі ВПКР. Кандидатам, класифікованим на допологовому етапі як «Непридатні» повідомляють про високий ризик ускладнень під час ВПКР та пропонують плановий повторний кесарів розтин (ППКР). Загальною характеристикою кандидату, який є непридатний до спроби ВПКР на допологовому етапі є наявність більш ніж двох факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та двох і більше факторів, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР. З початком пологової діяльності (спонтанної або індукованої) перевіряють наявність інтранатальних факторів - які підвищують імовірність успішних ВПКР, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР (Таблиця 1). Після чого уточнюють статус роділлі, як кандидата до спроби ВПКР (Таблиця 2) 5 та визначають, чи може дана роділля продовжувати народжувати через природні пологові шляхи чи показаний КР. Так кандидати, які мали до пологів статус «Ідеальний до пологів» або «Не ідеальний до пологів по ризику невдалої спроби ВПКР» у разі появи інтранатальних факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР (наприклад використання окситоцину з метою індукції/стимуляції пологів), отримують статус «Не ідеальний сукупності ризиків». Відсутність у даних кандидатів допологових факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР, або наявність не більше двох факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР робить використання окситоцину допустимим, за умови інформування жінки/родини щодо існуючих ризиків та отримання від них письмової згоди. Загальною характеристикою кандидату, який може продовжувати спробу ВПКР є наявність на інтранатальному етапі не більше ніж одного фактору (до пологового або інтранатального), який збільшує ризик розриву матки при спробі ВПКР. Кандидати, які мали до пологів статус «Не ідеальний по ризику розриву матки» або «Не ідеальний по сукупності ризиків», у разі появи інтранатальних факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР та факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР (наприклад використання окситоцину з метою індукції/стимуляції пологів) отримують статус «Непридатний до спроби ВПКР», оскільки використання окситоцину за наявності допологових факторів ризику розриву матки значно збільшуватиме як ризик невдачі ВПКР, так й ризик розриву матки. У подібному випадку використання окситоцину слід уникати та здійснювати КР. Загальною характеристикою кандидату, який не може продовжувати спробу ВПКР є наявність на інтранатальному етапі більше ніж одного фактору, який збільшує ризик розриву матки при спробі ВПКР, тобто коли до допологового фактору додасться інтранатальний. Спосіб є простим у виконанні, дозволяє врахувати більшість допологових (анамнестичних та клінічних) та інтранатальних (клінічних) сприятливих та несприятливих факторів; має систему визначення статусу кандидатів для спроби ВПКР (Ідеальний, Не ідеальний, Непридатний), яка ґрунтується на комплексній оцінці будь якої комбінації факторів, дозволяє оцінити можливі ризики, пов'язані з ВПКР, у кожної конкретної жінки індивідуально та дозволяє визначити придатність до спроби ВПКР на допологовому етапі; надає можливість здійснювати динамічну оцінку ризику протягом пологів (спонтанних чи індукованих), та у разі зростання ризику несприятливих наслідків (зокрема розриву матки та невдачі ВПКР), ґрунтовно змінювати статус кандидата та відповідно до зміненого статусу оцінювати можливість продовження вагінальних пологів чи потребу у КР. Приклад 1 Вагітна Б, 25 років. Вагітність 2, 36-37 тижнів. 51718 6 Очікувані другі пологи. Перша вагітність закінчилася пологами шляхом КР в терміні 39-40 тижнів три роки тому. Показання для КР - дистрес плода у першому періоді пологів. Розріз на матці поперечний у нижньому сегменті. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Перебіг даної вагітності без ускладнень. За даними УЗД в терміні 36 тижнів плід у поздовжньому положенні, головному передлежанні, передбачувана маса плода 3300г, Плацента по задній стінці матки у дна. Стан нижнього сегменту: міометрій однорідної ехоструктури, рубець не візуалізується, дефектів тканини не має, товщина міометрію у нижньому сегменті - 3,8мм. Вагітна має бажання народити через природні пологові шляхи. Визначено статус вагітної, як кандидату до спроби ВПКР, за розробленим способом. Виявлено, що вагітна не має протипоказань до спроби ВПКР. Наявні допологові фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР, а саме: показання до попереднього КР, що не повторюються дистрес плода, вік жінки менше 35 років, бажання народити через природні пологові шляхи. Встановлено, також, що вагітна не має допологових факторів, які можуть знижувати ймовірність успіху ВПКР та не має допологових факторів, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР. Аналіз сукупності допологових клінічних та анамнестичних факторів дозволяє визначити статус вагітної, як кандидату до спроби ВПКР «ідеальний». В даному випадку жінка може здійснити спробу ВПКР, оскільки кількість факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР - 0, при максимально допустимій до пологів - 2, а кількість факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки - 0, при максимально допустимій до пологів - 1. На інтранатальному етапі дана жінка вважається «ідеальним» кандидатом за умови спонтанного початку, прогресування та завершення пологів. У разі виникнення потреби в індукції пологів або появи в пологах слабкості пологової діяльності та пологопідсилення кандидат переходить в статус «не ідеальний по сукупності ризиків». В даному випадку роділля може продовжувати спробу ВПКР на фоні пологопідсилення окситоцином, оскільки кількість факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки становитиме - 1, при максимально допустимій в пологах - 1. Приклад 2 Вагітна А, 36 років. Вагітність - третя, 37-38 тижнів. Перша вагітність закінчилася спонтанними вагінальними пологами в терміні 39-40 тижнів. Народився живий доношений хлопчик, маса 3400г. Друга вагітність закінчилася пологами шляхом КР в терміні 40 тижнів 3 роки тому. Показання для КР - прееклампсія тяжкого ступеню. Вилучена жива доношена дівчинка m - 2850г, з оцінкою по Апгар 7-8 балів. Розріз на матці поперечний у нижньому сегменті. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Перебіг даної вагітності без ускладнень. Вагітна має бажання народити через природні пологові шляхи. За даними УЗД в терміні 37 тижнів плід у 7 поздовжньому положенні, головному передлежанні, передбачувана маса плода 3100±200г, Плацента по передній стінці матки з переходом на дно. Нижній сегмент: міометрій однорідної ехоструктури, рубець не візуалізується, дефектів тканини не має, товщина міометрію у нижньому сегменті 3,7мм. Визначено статус вагітної, як кандидату до спроби ВПКР, за розробленим способом. Виявлено, що вагітна не має протипоказань до спроби ВПКР. Наявні допологові фактори, які підвищують імовірність успішних ВПКР, а саме: показання до попереднього КР які не повторюються прееклампсія тяжкого ступеню, бажання родити через природні пологові шляхи, вагінальні пологи в анамнезі; не має допологових факторів, які збільшують ризик розриву матки при спробі ВПКР. Проте, вагітна має допологовий фактор, який може знижувати ймовірність успіху ВПКР: вік жінки більше 35 років; Аналіз сукупності допологових клінічних та анамнестичних факторів дозволяє визначити статус вагітної, як кандидату до спроби ВПКР - «не ідеальний по ризику невдалої спроби ВПКР». В даному випадку жінка може здійснити спробу ВПКР, оскільки кількість факторів, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР - 1, при максимально допустимій до пологів - 2, а кількість факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки - 0, при максимально допустимійдо пологів - 1. На інтранатальному етапі дана жінка вважатиметься «не ідеальним по ризику невдалої спроби ВПКР» кандидатом за умови спонтанного початку, прогресування та завершення пологів. У разі виникнення потреби в індукції пологів або появи в пологах слабкості пологової діяльності та пологопідсилення кандидат переходить в статус «не ідеальний по сукупності ризиків». В даному випадку роділля може продовжити спробу ВПКР на фоні пологопідсилення окситоцином, оскільки кількість факторів, які асоційовані зі збільшенням ризику розриву матки становитиме - 1, при максимально допустимій в пологах - 1. Приклад 3 Вагітна О., 28 років. Вагітність друга, 37-38 тижнів. Перша вагітність закінчилася пологами шляхом КР в терміні 32-33 тижні 2 роки тому. Показання для КР - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасний розрив плодових оболонок, безводний проміжок 20 годин. Вилучена жива доношена дівчинка m - 1750г, з оцінкою по Апгар 5-7 балів. Розріз на матці поперечний у нижньому сегменті. Перебіг післяопераційного періоду без особливостей. Перебіг даної вагітності без ускладнень. За даними УЗД в терміні 37 тижнів плід у поздовжньому положенні, головному передлежанні, передбачувана маса плода 3300±200г, Плацента по задній стінці матки з переходом на дно. Нижній сегмент: міометрій однорідної ехоструктури, рубець не візуалізується, дефектів тканини не має, товщина міометрію у нижньому сегменті - 3,5мм. Вагітна має бажання народити через природні пологові шляхи. 51718 8 Визначено статус вагітної, як кандидату до спроби ВПКР, за розробленим способом. Вагітна не має протипоказань до спроби ВПКР. Допологові фактори, які в даному випадку підвищують імовірність успішних ВПКР: показання до попереднього кесарського розтину, які не повторюються - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вік жінки менше 35 років та бажання народити через природні пологові шляхи. Відсутні допологові фактори, які можуть знижувати ймовірність успіху ВПКР. Проте, жінка має допологовий фактор, який асоційований зі збільшенням ризику розриву матки при спробі ВПКР: попередній кесарський розтин в терміні