Спосіб лікування хворих на хронічні гепатити різної етіології

Винахід відноситься до медицини, зокрема до розділу гепатології, а саме до способу диференційованого застосування спіруліни у хворих на хронічні гепатити різної етіології. Проблема хронічних запальних захворювань печінки на теперішній час є однією з найбільш важливих в сучасній гастроентерології, має загальномедичне і соціальне значення [3, 4, 9, 23, 26]. Спектр цих захворювань печінки дуже широкий - це різні варіанти хронічних гепатитів і, в кінцевому рахунку, нерідко цироз печінки (ЦП). В цілому по Україні за 5 років захворюваність на хронічні гепатити зросла на 76,6%, а їх поширеність за цей період збільшилась в 2,2 рази [14,21]. При гепатиті В хронічний процес формується в 10-15% випадків, а при гепатиті С - в 70-80% випадків. Щорічно внаслідок хронічного гепатиту В (ХГВ) в світі помирає біля 2млн. чоловік. В індустріальне розвинутих країнах 40% ЦП в термінальній стадії та 60% ГЦК є наслідком хронічного гепатиту С (ХГС) [10,11,12]. Фундаментальними дослідженнями встановлено, що основними етіологічними чинниками розвитку хронічних захворювань печінки є вірусні гепатити, алкоголь, медикаментозні засоби та автоімунні процеси [4,11,23,35]. Велику роль в патогенезі прогресування хронічних гепатитів та розвитку ЦП надають в останні роки стану імунної системи [13,16,17]. Відомо, що імунна система в одному випадку сприяє елімінації вірусів і токсинів з організму, а в другому — приводять до пошкодження гепатоцитів, розвитку системної запальної відповіді та фіброзу, що веде до розвитку ЦП [20,30,31]. Відомо, що характер імунної відповіді залежить від домінуючої участі клонів CD4+T-лiмфoцитiв-xeлпepiв 1-го (Th1) або 2-го (Th2) типу, які відрізняються за продукованими ними цитокінами і ролі в стимуляції розвитку імунної відповіді по клітинному або ж гуморальному типу. Активация Th1, що продукують інтерферон-гама (IFN- g ), інтерлейкін(ІL)-2, веде до стимуляції функцій Т-лімфоцитів і макрофагів та розвитку імунної відповіді по клітинному типу, який відіграє вирішальну роль в захисті від внутрішньоклітинних збудників, включаючи віруси. Th2 секретують IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-10 та IL-13, які стимулюють переважно гуморальну ланку імунітету. Нормальне функціонування імунної системи базується на балансі Thi- і Th2- клітин, основаному на рівноцінній продукції їх регуляторних цитокінів [15,18,24,28]. Відомо, що дефект імунорегуляції із зменшенням кількості CD4+T-лімфоцитів, збільшенням - СD8+Тлімфоцитів, що супроводжується зменшенням CD4+/СВ8+-імунорегуляторного індекса характеризується для імунодепресивних станів. Дефект імунорегуляції із збільшенням кількості СD4+Т-лімфоцитів, зменшенням СВ8+Тлімфоцитів, що супроводжується збільшенням CD4+/СD8+-імунорегуляторного індекса характерний для автоімунних станів [15, 28]. Відомо, що лікування хронічних гепатитів різної етіології було й залишається однією з найактуальніших проблем. В останні 10 років великі надії в лікуванні хронічних вірусних гепатитів покладались на препарати інтерферону-альфа, проте їх ефективність виявилась недостатньо високою -25-50% і їх призначення показано тільки у фазу реплікації вірусу В та при вираженій активності ХГС [9,10,12,27]. Неоднозначні погляди на застосування гепатопротекторів в лікуванні хронічних гепатитів різної етіології [3,5,6,27,36]. Кількість гепатопротекторів, що пропонуються фармацевтичним ринком для лікування хронічних гепатитів щороку зростає, що свідчить про їх недостатню ефективність. Це вимагає диференційованого підходу при призначенні гепатопротекторів хворим на хронічні гепатити із врахуванням етіології, основних клініко-біохімічних синдромів і стану імунної системи. Перспективним вважається застосування фітопрепаратів, які не мають гепатотоксичної дії [29]. Відомо, що препарат синьо-зеленої водорості Spirulina platensis є поліпептидно-полісахаридним комплексом, який містить широкий спектр вітамінів та життєво необхідних мікроелементів [19]. Гепатопротекторні властивості цього засобу виявлені в попередніх дослідженнях [7,22]. Проте, при застосуванні спіруліни в комплексному лікуванні хронічних гепатитів не враховувався ви хідних стан імунної системи. Отже, недоліками всіх попередніх способів лікування хронічних гепатитів із застосуванням гепатопротекторів і, зокрема спіруліни, є неврахування ними показників клітинного імунітету - кількості CD3+-, CD4+-, С08+лімфоцитів, відсутність оцінки цитокінового профілю крові за вмістом прозапального цитокіну IFN- g , продукованого Th1-клітинами, і протизапального цитокіну IL-10, продукованого Тh2-клітинами, а також імуномодулюючих властивостей медикаментозного засобу. Суть винаходу: пропонується всім хворим на хронічні гепатити різної етіології перед призначенням спіруліни оцінювати стан клітинного імунітету та ци токіновий профіль крові з визначенням імуноферментним методом (ELISA) вмісту у крові IFN- g та IL-10 з метою диференційованого патогенетично-обґрунтованого призначення спіруліни із врахуванням її імуномодулюючих властивостей для підвищення ефективності лікування. У хворих на ХГВ у фазу інтеграції, ХГС з мінімальною активністю, алкогольну хворобу печінки (АХП) і хронічний токсичний гепатит (ХТГ) з діагностованою Т-лімфопенією, зменшенням кількості СD4+лімфоцитів, зниженням імунорегуляторного індексу та дисбалансом цитокінового профілю крові із зменшенням співвідношення IFN- g /IL10 порівняно з контролем та оптимальною імунною відповіддю для їх нормалізації рекомендується в комплексне лікування включати препарат спіруліну в дозі 1,5г/добу внутрішньо впродовж 30 днів. Спіруліна не показана при дефекті імунорегуляції із збільшенням кількості CD4+ та зменшенням СD8+лімфоцитів і збільшенням вмісту IFNg у крові для попередження її побічної дії у вигляді стимуляції автоагресії. В основу винаходу поставлено задачу підвищення ефективності лікування хворих на хронічні гепатити різної етіології шляхом вибору раціональної терапії із диференційованим застосуванням спіруліни в комплексному лікуванні на основі оцінки вихідного стану клітинного імунітету і цитокінового профілю крові. Об'єкт і методи дослідження. Основну гр упу спостереження склали 111 хворих, в комплексне лікування яких був включений вітчизняний лікарський середник рослинного походження препарат спіруліна в гранулах ("Світязь", Миколаїв). Серед обстежених було 38 (34,2%) хворих на ХГВ у фазу інтеграції, 20 (18,0%) - на ХГС з мінімальною активністю, 23 (20,7%) - на АХП, 30 (27,0%) - на ХТГ. Серед обстежених було 69(62,2%) чоловіків і 42 (37,8%) жінки віком (43,8±7,4) років. Тривалість захворювання складала в середньому (3,9±2,5) років. Методика застосування спіруліни: досередини в дозі 1,5г/добу впродовж 30 днів на тлі базової терапії. Першою групою порівняння були 40 хворих - по 10 з кожної групи, які приймали карсил на тлі базової терапії. Другу гр уп у порівняння склали 22 пацієнти на хронічні вірусні гепатити з оптимальною (адекватною) імунною відповіддю. Серед них було 12 (54,5%) хворих з HBV-інфекцією, в яких самовільно відбулася елімінація HBsAg з крові та поява антиHBsAg, нормалізація клініко-біохімічних проявів захворювання - такий стан трактували як виздоровлення. В групу з оптимальною імунною відповіддю було включено 10 (45,5%) хворих на ХГС, в яких діагностували стійку спонтанну ремісію, коли впродовж 6 місяців не визначалися в крові HCV-РНК та антиНСV на фоні зменшення клініко-біохімічних показників захворювання. Групи порівняння були рандомізовані за віком, статтю за тривалістю захворювання. Всі хворі незалежно від етіології захворювання отримували дієтотерапію по типу №5, збалансовану по білку (100-110г за добу), вуглеводах (350-400г за добу), з дещо зменшеним вмістом жиру (80-90г за добу), з них 70-75% жири рослинного походження із включенням в раціон риб'ячого жиру, лляного масла, риби. Всім хворим щоденно призначали 4-5 ложок домашнього сиру, 1 яєчний жовток з медом, що містить багато лецетину, холіну, метіоніну. За показаннями призначали дезінтоксикаційну терапію (довенно 5% розчин глюкози, амінокислотні суміші, парентеральне введення вітамінних комплексів), пробіотики, ферменти, ентеросорбенти. Хворих на АХП мотивували на повну відмову від вживання алкогольних напоїв. Дослідження проводили за розробленою програмою з ретельною оцінкою загальноклінічних, лабораторних показників, результатів інструментальних методів обстеження. В діагностиці хронічних захворювань печінки використовували класифікацію Міжнародної робочої групи і Всесвітнього конгресу гастроентерологів (ЛосАнжелес,1994) та МКБ-10. Діагноз встановлювали на основі клінічних, ультразвукових, біо хімічних, імунологічних та гістологічних досліджень [1,2,4,6,11,23,36]. Критеріями включення хворих в гр упи спостереження були тривалість захворювання печінки більше 18 місяців, наявність клініко-лабораторних та ультразвукових доказів ураження печінки, виявлення серологічних маркерів гепатиту В і С, алкогольного чи токсичного генезу захворювання. Проводили визначення вмісту в крові загального та прямого білірубіну, активності аспартатамінотрансферази (АсАТ), аланінамінотрансферази (АлАТ), загального холестерину, бета-ліпопротеїдів, сечовини, креатиніну, загального білка та його фракцій, тимолової проби, показників коагулограми за стандартними методиками досліджень [6]. За методом біхроматичної спектрофотометрії на апараті STAT-FAX 1904 Plus (Нім.) проводили визначення активності ферментів лактатдегідрогенези (ЛДГ), лужної фосфатази (ЛФ), гамаглютамілтранспептидази (ГГТП), холінестерази, вмісту в крові загального холестерину, тригліцеридів, фосфоліпідів з використанням стандартних наборів. Серологічні маркери вірусів гепатиту визначали в сироватці крові за допомогою комерційних наборів Diagnosticum Pasteur (Франція) на апараті фірми Sanofi імуноферментним методом (ELISA) та полімеразної ланцюгової реакції згідно алгоритмів діагностики ХГВ і ХГС [1]. В дослідження були включені хворі на ХГВ у фазу іетеграції при наявності у крові HBsAg та антиНВсоr IgG і відсутності HBeAg, антиНВсог IgM та HBV-ДНК. Хворі на ХГС були включені в дослідження при наявністі у крові антиНСУ до вірусних антигенів: core, неструктурних компонентів NS3, NS4 і NS5 та відсутності HCV-PHK при мінімальній активності захворювання. В обстежених хворих виключали наявність HDV-інфекції. Вміст IgA, IgG, Ig M визначали за методом радіальної імунодифузії в агарозному гелі за Мапсіпі (1965). Вміст ЦІК в сироватці крові визначали шляхом осадження їх розчином поліетиленгліколю (ПЕГ) з наступним визначенням оптичної густини досліджуваного розчину. Для визначення ЦІК різної молекулярної маси використовували розчини ПЕГ в концентрації 3%, 4% та 5,5%. Визначення кількості лімфоцитів та їх субпопуляцій в сироватці крові проводили імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл "Sigma" (США) за методиками фірми-виробника. Визначали вміст субпопуляцій СD3+-загальних лімфоцитів, СD4+-Т-лімфоцитів-хелперів (Th), СD8+-Т-лімфоцитів-супресорів (Ts), СD19+-В-лімфоцитів та імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+(Th/Ts). Попередньо виділяли лімфоцити з свіжої гепаринізованої периферичної крові в градієнті густини (1,076-1,080) фікол (Uppsala, Швеція)-верографіну (Sроfа, Чехія), відмивали їх і стандартизували до кінцевої концентрації 3.106клітин в 1 мл. Відсоток лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні певний антиген, визначали після підрахунку 100 клітин в препараті за допомогою флуоресцентного мікроскопа. Вміст цитокінів IFN- g та IL-10 визначали в сироватці крові імуноферментним методом (ELISA) за допомогою комерційних наборів Cytimmune (США) за методиками фірм-виробників. Поріг чутливості для IFN- g складав 0,72пг/мл, для IL-10-0,195нг/мл. Статистичну обробку отриманих результатів проводили на IBM PC Pentium-200 з використанням стандартного пакету програми "Statistica 5.1 for Windows" ("Stat Soft",CIU A) [25]. Результати дослідження. Аналіз проведених досліджень виявив, що включення спіруліни в комплексне лікування хворих на хронічні гепатити сприяло зменшенню клініко-біохімічних проявів захворювання Стійка ремісія була досягнута у 46 (41,4%) хворих, нестійка - у 39 (35,1%), стан не змінився - в 16 (14,4%), погіршився - в 10 (9,0%) хворих. Позитивна динаміка відзначалася у 38 (34,2%) хворих на ХГВ у фазу інтеграції, 14(12,6%) - на ХГС з мінімальною активністю, 19 (17,1%) - на ХТГ та 14 (12,6%) - на АХП. У 5 (13,5%) хворих на ХГВ не виявлялися HBsAg в крові, а появилися антиHBsAg. Стан не змінився чи погіршився в 11(9,9%) хворих на ХТГ, 9 (8,1%) - на АХП та 6 (5,4%) - на ХГС. Через 5-7 днів лікування спіруліною покращення самопочуття виявлено в 37 (33,3%) хворих, через 10-14 днів - в 79 (71,2%), після курсу лікування - в 85 (76,6%) хворих. Після курсу лікування із застосуванням спіруліни зменшились загальна слабкість, астено-вегетативний, больовий, диспептичний синдроми, гепатомегалія (табл.1). Розміри печінки у 72 (64,9%) з 111 хворих зменшились і у 10 (9,0%) хворих з тривалістю захворювання до 3-х років - нормалізувались. В більшості (89,0%) випадків зменшення розмірів печінки супроводжувалось зменшенням щільності ехоструктури печінки та периваскулярного набряку за даними ультразвукового дослідження. У 41 (36,9%) хворого з анемією спіруліна, сприяла покращенню показників еритроцитів та гемоглобіну в крові на відміну від гр упи порівняння. Зокрема, вміст гемоглобіну підвищився з (117,43±1,68)г/л до (124,64±1,40)г/л (р