Спосіб лікування диференційованого раку щитоподібної залози, що був виявлений у пацієнток під час перших двох триместрів вагітності

Реферат: Спосіб лікування диференційованого раку щитоподібної залози, що був виявлений у вагітних, яких оперують упродовж другого триместру вагітності в обсязі тотальної тиреоїдектомії з центральною дисекцією шиї, призначають замісну дозу L-тироксину, проводять моніторинг рівня тиреоглобуліну та антитіл до тиреоглобуліну в крові. Після пологів у випадку папілярного або фолікулярного раку T1-2N0M0 (без метастазів та екстраорганної інвазії) за умов поступового зменшення рівня тиреоглобуліну нижче 1 нг/мл та до нижньої межі визначення (0,1-0,3 нг/мл) і нормального рівня антитіл до тиреоглобуліну робится висновок про недоцільність проведення лікування радіоактивним йодом через відсутність даних щодо персистенції тиреоїдних ракових клітин та досягнення існуючих умовних критеріїв одужання. UA 70300 U (12) UA 70300 U UA 70300 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до акушерства-гінекології та ендокринології (в тому числі ендокринної хірургії та ендокринної онкології), і може бути застосована для диференціювання випадків раку щитоподібної залози, які були діагностовані та проліковані хірургічним шляхом в період вагітності пацієнток, та ті, що потребують подальшої ад'ювантної терапії радіоактивним йодом, та ті, що не потребують додаткового радіологічного лікування та можуть знаходитися під спостереженням, враховуючи вкрай малий ризик рецидиву захворювання за умов досягнення гранично низького рівня сироваткового тиреоглобуліну та відповідних клініко-патологічних даних. На сьогодні дослідження питань діагностики і лікування хворих на рак щитоподібної залози є однією із пріоритетних задач медицини через постійне зростання захворюваності на цю онкопатологію, темпи якої є найвищими серед усіх злоякісних захворювань людини (як у світі, так і в Україні) та сягають 5,6-6,5 % в год. серед чоловіків і жінок відповідно [5] (див. Горбенко В. Н., Гулак Л. О., Федоренко З. П., Винник Ю. А. Рак щитовидной железы в Украине (1989-2004 гг.) // Международный эндокринологический журнал, 2007. - № 2 (8). - С. 34-38). Така висока частота захворюваності на рак щитоподібної залози (в Україні - 5,5-6/100000 населення, у Києві - 12-14/100000 населення) та переважна поширеність його серед жінок репродуктивного віку робить вельми імовірним виявлення тиреоїдного раку під час вагітності. Лікування тиреоїдного раку на тлі вагітності потребує змін у звичній терапевтичній схемі, які пов'язані з відносно безпечним виконанням хірургічного етапу лікування тільки протягом другого триместру вагітності (за виявлення диференційованого раку щитоподібної залози під час третього триместру операція відкладається на післяпологовий період), неможливістю проведення радіологічного етапу лікування до завершення вагітності, застосуванням лише фізіологічних доз гормону тироксину. Призначення радіоактивного йоду після пологів робить неможливим материнське грудне годування немовлят та робить небезпечними контакти матері та дитя протягом 10-15 діб після опромінення. Сучасні протоколи лікування високодиференційованого раку щитоподібної залози, підтримані фаховими асоціаціями світу, насамперед США та Європейського Союзу [2-4], передбачають стратифікацію хворих на три групи ризику рецидивів та смерті (дуже низький, низький та високий ризики) та проведення у більшості випадків комбінованого лікування, а саме: хірургічного етапу лікування (тотальна тиреоїдектомія з центральною або латеральною дисекцією шиї), через 4-6 тижнів (термін, необхідний для досягнення штучного важкого гіпотиреозу) - радіологічного етапу із застосуванням аблятивної дози радіоактивного йоду-131 (за винятком випадків інтратиреоїдних мікрокарцином без метастазів) та подальшим тривалим лікуванням надлишковими дозами L-тироксину. Метою лікування є позбавлення пацієнта жодних клітин щитоподібної залози та пухлини (метастазів). Об'єктивним критерієм цього є відсутність або вкрай низький рівень (< 1 нг/мл) специфічного для тиреоцитів протеїну - тиреоглобуліну - в крові пацієнтів через 6-12 місяців після лікування (за умов нормального рівня антитіл до тиреоглобуліну) та осередків пухлинної тканини на шиї за даними ультразвукового дослідження та сканування. Динаміка спонтанного руйнування та виведення тиреоглобуліну з крові людини потребує від 3 до 6 місяців для об'єктивної оцінки дійсної сироваткової концентрації цього протешу. Схема лікування диференційованого раку щитоподібної залози під час вагітності зазвичай передбачає виконання хірургічної операції протягом 2-го триместру вагітності з відтермінуванням радіологічного етапу лікування на післяпологовий період [1, 2]. З урахуванням необхідності у відновленні загального стану жінки після пологів можливість проведення курсу радіойод-терапії з'являється не раніше ніж через 4-7 місяців після операції тиреоїдектомії. За цей час створюються умови для діагностики наявності прихованих метастазів тиреоїдного раку або рецидиву пухлини шляхом визначення рівня сироваткового тиреоглобуліну та сонографії шиї. За стандартним протоколом лікування раку щитоподібної залози [2-4], навіть за відсутності метастазів при діаметрі пухлини більше 1 см рекомендовано доповнювати хірургічну операцію радіойод-лікуванням не пізніше 6 тижнів після тиреоїдектомії, а через 6 місяців очікувати зменшення рівня сироваткового тиреоглобуліну до нижньої межі визначення (зазвичай між 1 нг/мл та 0,1-0,3 нг/мл). Однак у випадку проведення хірургічного лікування раку під час вагітності лікарі отримують можливість визначити динаміку змін концентрації сироваткового тиреоглобуліну протягом перших 3-6 місяців після операції (в тому числі - невдовзі після пологів). Тому для пацієнток з неінвазивним раком щитоподібної залози, у яких не були виявлені метастази в регіональних лімфатичних вузлах шиї під час операції, а рівень тиреоглобуліну через 1-3-6 місяців після операції поступово зменшувався та досяг граничнонизьких значень, цілком доцільним виглядає рішення про відмову від подальшої радіойодтерапії, оскільки вже й так були досягнуті біохімічні критерії одужання (близький до нульового рівень тиреоглобуліну в крові, нормальний рівень антитіл до тиреоглобуліну) за умов відсутності 1 UA 70300 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ознак рецидиву чи метастазів за даними сонографії. Таких пацієнток, для яких можливим буде пом'якшення режиму лікування, із загальної маси хворих на тиреоїдних рак може бути не менше 60-70 %, враховуючи типову статистику виявлення занедбаних випадків раку щитоподібної залози, для яких у будь-якому разі необхідним буде агресивний режим терапії. Таким чином, при застосуванні запропонованого алгоритму вибору способу лікування можливим буде уникнути небажаних наслідків підготовки до радіойод-терапії (важкий тривалий гіпотиреоз, який є умовою активного накопичення йоду тиреоцитами) та непотрібного опромінення як всього організму, так і окремих найбільш вразливих органів (слинні залози, сечовий міхур, молочні залози, яєчники) для значної частки пацієнток. В загальній популяції хворих на високодиференційований рак щитоподібної залози подібний щадний протокол лікування застосовується лише для 15-20 % пацієнтів, у яких пухлина на момент операції не перевищувала 10 мм в діаметрі, розташовувалась інтратиреоїдно та не мала регіонарних чи віддалених метастазів. Таким чином, як аналог способу, що пропонується, використовують стандартний сучасний протокол лікування диференційованого раку щитоподібної залози, який підтримує і Україна (European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium (Pacini F., Schlumberger M., Dralle H., Elisei R., Wiersinga W. and the European Thyroid Cancer Taskforce) // European J Endocrinology.-2006. - Vol. 154, Issue 6. - P. 787-803), а саме: тотальна тиреоїдектомія з дисекцією лімфатичних колекторів шиї, радіойодтерапія через 4-6 тижнів після операції, супресивна терапія надлишковою дозою L-тироксину з контрольним визначенням рівня сироваткового тиреоглобуліну, антитіл до тиреоглобуліну та сонографії шиї через 6-12 місяців для оцінки стану повного вилікування (гранично-низький або нульовий рівень тиреоглобуліну в крові, нормальний рівень антитіл до тиреоглобуліну, відсутність ознак рецидиву чи метастазування за клінічними та сонографічними даними). Враховуючи суттєвий ризик небажаних побічних наслідків застосування радіоактивного йоду (опромінення інших органів і тканин, важкий тривалий ятрогенний гіпотиреоз внаслідок відміни тироксину для досягнення високого рівня тиреотропіну в крові тощо) для групи хворих з дуже низьким ризиком рецидивів диференційованого тиреоїдного раку (інтратиреоїдна мікрокарцинома менше 10 мм без ознак метастазування, вік понад 16 років, типова гістологічна будова пухлини) як найближчого прототипу до корисної моделі, що пропонується, був вибраний спосіб, що передбачає проведення тільки хірургічного етапу лікування в обсязі тотальної тиреоїдектомії з центральною дисекцію шиї (Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: D.S.Cooper (Chair), G.M. Doherty, B. R. Haugen, R. T.Kloos, S. L. Lee, S. J. Mandel, E. L. Mazzaferri, B.McIver, F. Pacini, M.Schlumberger, S.I.Sherman, D. L. Steward, R. M.Tuttle // Thyroid. 2009. - V.19, N.ll. - P.1167-1214). Пацієнтам призначається замісна доза L-тироксину, а через 612 місяців після операції проводиться контрольне обстеження з вимірюванням концентрації тиреоглобуліну, антитіл до тиреоглобуліну, тиреотропіну крові, пальпація та ультразвукове дослідження шиї. За відсутності ознак рецидивування пацієнти вважаються відносно здоровими (вільними від злоякісної пухлини), їм рекомендується щорічне обстеження та вживання фізіологічних доз тироксину. До недоліків цього способу лікування слід віднести те, що він застосовується лише для обмеженого кола пацієнтів, а саме: для хворих із однофокусною папілярною або фолікулярною мікрокарциномою (