Спосіб прогнозування виникнення ускладнень та летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів, які потребують проведення штучної вентиляції легень

Реферат: Спосіб прогнозування виникнення ускладнень та летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів, які потребують проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), що включає оцінку гестаційного віку та тривалості ШВЛ, причому на 1-шу добу госпіталізації новонародженого визначають гестаційний вік, додатково оцінюють фракцію вдихуваного кисню, потік вентиляції, тривалість вдиху, постнатальне призначення сурфактанту і антенатальне призначення стероїдів та за прогностичною моделлю, створеною з використанням методу логістичної регресії, визначають індивідуальний ризик виникнення ускладнень і летальності у новонародженого із синдромом дихальних розладів на ШВЛ. UA 88134 U (12) UA 88134 U UA 88134 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме неонатології, і може бути використана для прогнозування виникнення ускладнень і летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів, які потребують проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Гостра дихальна недостатність та потреба у респіраторній терапії - основна причина госпіталізації новонароджених у відділення реанімації. Близько 1 % всіх новонароджених та 40 % дітей відділення реанімації та інтенсивної терапії потребують респіраторної підтримки [Современные технологии искусственной вентиляции легких в педиатрии / Киреев С.С., Сергиенко В.Г., Чалов А.А. [и др.] // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 5 (32). - С. 89-91]. Одним із основних методів респіраторної терапії у новонароджених є штучна вентиляція легень. Незважаючи на успіхи у виходжуванні новонароджених, яких вдалося досягти завдяки ШВЛ, за певних обставин метод може бути безпосередньою причиною або сприяючим фактором у виникненні ускладнень [Белебез'єв Г.І. Сучасні можливості штучної вентиляції легень в інтенсивній терапії недоношених новонароджених / Г.І. Белебез'єв, О.Є. Окунева // Біль, знеболення і інтенсивна терапія. - 2009. - № 1. - С. 65-70]. На сьогодні в Україні збільшилась частота невиношування вагітності, в тому числі і народження дітей з екстремально малою масою тіла. У такій ситуації виживатимуть діти, які потребуватимуть проведення тривалої ШВЛ у неонатальному періоді. Відомий спосіб визначення ускладнень при проведенні ШВЛ у новонароджених [Попова И.Н. Осложнения при проведении искусственной вентиляции легких у новорожденных детей / И.Н. Попова, Ю.В. Крюков, В.Г. Середняк, Е.В. Рудометов, О.А. Лобанова, А.В. Следнев // Материалы 1-го Российского конгресса "Педиатрическая анестезіологія, реанимация и интенсивная терапия" (24-26 сент. 2005, г. Москва). - С. 179-180], за яким найбільш частими ускладненнями є незапланована екстубація, пневмоторакс, інтубація правого бронху, при цьому показник виживання у новонароджених на ШВЛ склав 69,3 %. Проте у цьому способі визначені частота і структура ускладнень, пов'язані лише із недоліками роботи респіратора, положенням інтубаційної трубки, баротравмою, в той час як у народжених на ШВЛ існує ризик виникнення вентилятор-асоційованої пневмонії, бронхолегеневої дисплазії, ателектазів, підшкірної емфіземи та легеневої інтерстиціальної емфіземи, вентилятор-індукованого ураження легень. Крім того, відомий спосіб не передбачає прогнозування виникнення ускладнень, що позбавляє можливості своєчасного застосування ефективних превентивних заходів. Відомий спосіб визначення факторів ризику летального прогнозу у новонароджених на ШВЛ [Mathur N.B. Predictors of fatality in neonates requiring mechanical ventilation / N.B. Mathur, G. Pankaj, Mishura Т.К. // Indian Pediatrics, 2005. - V. 42, № 17. - P. 645-651], за яким початкова фракція вдихуваного кисню понад 60 %, гестаційний вік нижче 34 тижнів, рівень сироваткових каротиноїдів нижче 100 мкг/дл є незалежними факторами летального прогнозу у новонароджених на штучній вентиляції легень. Проте даний спосіб не враховує такі параметри ШВЛ, як потік вентиляції, тривалість вдиху, які за умови неправильного підбору ведуть до виникнення синдромів витоку повітря. Крім того, при проведенні аналізу враховувалися діти як із легеневою патологією (респіраторним дистрес-синдромом (РДС), апное, синдромом аспірації меконію), так і з вродженими вадами серця. Відомо, що частота вроджених вад серця постійна і складає 6-8 на 1000 народжених живими. Природна летальність при всіх вроджених вадах серця сягає 42 %. Враховуючи різні патогенетичні механізми дихальної недостатності у новонароджених із первинною легеневою та серцево-судинною патологією недоцільним було об'єднання двох груп пацієнтів при визначенні факторів летального прогнозу у новонароджених на ШВЛ. Найбільш близьким за суттю до способу, що заявляється, є спосіб прогнозування летального кінця при лікуванні штучною вентиляцією легень новонароджених та дітей першого року життя з респіраторним дистрес-синдромом [Патент України на корисну модель № 50205, МПК А61В 10/00; опубл. 25.05.2010, Бюл. № 10], прийнятий за прототип. Спосіб включає оцінку факторів ризику обтяження хвороби із присвоєнням кожному із них визначеної кількості балів, при цьому летальний кінець прогнозують у недоношених дітей при 45 балах; у доношених дітей - при 35 балах. Для недоношених дітей враховують наступні фактори: гестаційний вік, патологія анте-, інтра-, постнатального періоду, затримка внутрішньоутробного розвитку, асфіксія, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, дихальну недостатність, синдром симптоматичної відкритої артеріальної протоки, рік виробництва апарата штучної вентиляції легень, об'єм оксигенотерапії, тривалість проведення штучної вентиляції легень. Для доношених дітей враховують патологію анте-, інтра-, постнатального періоду, затримку внутрішньоутробного розвитку, асфіксію, гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, дихальну недостатність, рік виробництва апарата штучної вентиляції легень, об'єм оксигенотерапії, тривалість проведення штучної вентиляції легень. Основним недоліком 1 UA 88134 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 прототипу є те, що як фактори ризику не враховані параметри ШВЛ: фракція вдихуваного кисню (FiO2), тривалість вдиху (tin), потік вентиляції (flow) та вік дитини на момент початку ШВЛ. В основу заявленої нами корисної моделі поставлена задача підвищити ефективність прогнозування ускладнень та летальності при проведенні ШВЛ у новонароджених з дихальними розладами. Поставлена задача вирішується тим, що у способі прогнозування виникнення ускладнень та летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів, які потребують проведення штучної вентиляції легень, що включає оцінку гестаційного віку та тривалості ШВЛ, згідно з корисною моделлю, на 1-шу добу госпіталізації новонародженого визначають гестаційний вік, додатково оцінюють фракцію вдихуваного кисню, потік вентиляції, тривалість вдиху, постнатальне призначення сурфактанту і антенатальне призначення стероїдів та за прогностичною моделлю, створеною з використанням методу логістичної регресії, визначають індивідуальний ризик виникнення ускладнень і летальності у новонародженого із синдромом дихальних розладів на ШВЛ. Дані літератури і результати власних досліджень свідчать, що показники виживання у новонароджених на ШВЛ зменшуються із зменшенням гестаційного віку [Слівінська-Курчак Х.Б. Вентилятор-асоційовані ускладнення у новонароджених / Х.Б. Слівінська-Курчак // Современная педиатрия. - 2013. - № 2. - С. 58-61]. Потреба у тривалій ШВЛ з високою фракцією вдихуваного кисню є одним із факторів ризику виникнення бронхолегеневої дисплазії (БЛД). Показник tin регулює період часу, протягом якого дихальні шляхи новонародженого піддаються дії максимально високого тиску на вдиху. Здовження часу вдиху веде до збільшення середнього тиску в дихальних шляхах, а також до десинхронізації самостійного дихання дитини з апаратним, підвищуючи ризик розвитку баротравми. Помірні швидкості газового потоку більш фізіологічні, бо забезпечують рівномірний розподіл газу і зменшують ризик баротравми [Интенсивная терапия в педиатрии / под ред. В.А. Михельсона. - М.: Издательский дом "ГЕОТАР-МЕД", 2003. - 543 с.]. Введення препаратів екзогенного сурфактанту стабілізує альвеолярну стінку, запобігає колапсу легень, при цьому тиск у дихальних шляхах знижується. Новонародженим, які перебувають на ШВЛ понад 7 діб, рекомендують ендотрахеальне введення сурфактанту з метою профілактики БЛД. Тому пізнє введення сурфактанту також дає змогу покращити механіку дихання, зменшити баротравму, токсичний вплив кисню і запальні зміни [Современная сурфактантная терапия у новорожденных / Рындин А.Ю., Ионов О.В., Антонов А.Г. // Педиатрия. - 2011. - № 3. - С. 11-15]. Адекватний індивідуальний підбір оптимальних параметрів ШВЛ, своєчасне введення препаратів сурфактанту новонародженим дають змогу зменшити потребу у тривалій ШВЛ та відповідно знизити ризик виникнення ускладнень і летальності у новонароджених з дихальними розладами. Спосіб прогнозування виникнення ускладнень та летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів, які потребують проведення штучної вентиляції легень, здійснюють таким чином. На 1-шу добу госпіталізації новонародженого визначають гестаційний вік, оцінюють вік дитини на момент початку ШВЛ, початкові рівні фракції вдихуваного кисню, потоку вентиляції, тривалості вдиху, тривалість ШВЛ, дані щодо антенатального призначення стероїдів і постнатального введення сурфактанту та за допомогою прогностичної моделі, створеної з використанням визначених методом логістичної регресії факторів ризику, визначають у відсотках індивідуальний ризик виникнення ускладнень і летальності у новонароджених з дихальними розладами на ШВЛ. Імовірність виникнення ускладнень/летальності (р), залежно від вибраних нами факторів, обчислювалась за формулою 1: p 50 1 1 ez  100% , де e  2,72... - основа натуральних логарифмів, Z - величина, обчислена за формулою 2: Z  K  1x1  2 x 2  ...n x , де K - константа, i - коефіцієнти при кожному факторі, 55 xi - - значення факторів. Теоретично p може приймати значення від 0 % (неможлива подія) до 100 % (подія відбувається завжди). 2 UA 88134 U 5 10 15 Для створення запропонованого способу на базі архівів Львівської міської дитячої лікарні і Львівської обласної клінічної лікарні проведений ретроспективний аналіз 380 історій хвороб новонароджених із дихальними розладами на ШВЛ та методом логістичної регресії визначено фактори ризику виникнення ускладнень і летальності у новонароджених із синдромом дихальних розладів на ШВЛ. Цей метод дозволяє виявити залежність ознаки, що досліджується (ускладнення) одночасно від декількох інших ознак та зробити прогноз зміни ознаки, яку ми вивчаємо, від зміни включених у регресійну модель ознак. Нами було розраховано регресійні моделі виникнення ускладнень та смертності у дітей. На першому етапі відібрано 15 факторів, які (за даними літератури та наведених вище власних спостережень) могли б впливати на розвиток ускладнень у дітей, а саме: гестаційний вік, стать, маса тіла при народженні, вік у годинах на момент початку ШВЛ, FiO2, піковий тиск на вдиху, середній тиск в дихальних шляхах, позитивний тиск в кінці видиху, частота вентиляції, тривалість вдиху, потік вентиляції, тривалість ШВЛ, антенатальне призначення дексаметазону, постнатальне введення препаратів сурфактанту. Передовсім було розраховано коефіцієнти парної кореляції поміж зазначеними факторами та вірогідністю виникнення ускладнень, про що відображено в Табл. 1. Таблиця 1 Взаємозв'язок між вірогідністю розвитку ускладнень у новонароджених із синдромом дихальних розладів на пролонгованій ШВЛ та факторами ризику № з/п Фактори 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 20 Гестаційний вік, тижні Маса тіла при народженні, г Оцінка за шкалою Апгар на 1 хвилині Оцінка за шкалою Апгар на 5 хвилині Вік дитини на момент початку ШВЛ, год. FiO2 (параметр ШВЛ), % flow (параметр ШВЛ), л/хв PIP (параметр ШВЛ), см вод. ст. PEEP (параметр ШВЛ), см вод. ст. МАР (параметр ШВЛ), см вод. ст. Частота вентиляції (параметр ШВЛ) /хв tin (параметр ШВЛ), с Тривалість ШВЛ, доби Призначення сурфактанту Призначення стероїдів антенатально Коефіцієнт парної кореляції -0,50 -0,48 -0,17 -0,20 -0,28 -0,10 0,23 -0,20 0,07 -0,08 -0,08 0,18 0,37 0,28 0,27 Достовірність коефіцієнта (р)