Спосіб комплексного лікування резистентних тривожно-фобічних розладів

Реферат: Спосіб комплексного лікування резистентних тривожно-фобічних розладів включає цілеспрямовану направлену дію на клініко-психопатологічні та особистісні фактори, що сприяють формуванню резистентності ("мішені" терапії). Поетапно та поєднано використовують когнітивно-поведінкову та особистісно-орієнтовану психотерапію на тлі медикаментозної корекції. UA 90419 U (54) СПОСІБ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ РЕЗИСТЕНТНИХ ТРИВОЖНО-ФОБІЧНИХ РОЗЛАДІВ UA 90419 U UA 90419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, точніше - психіатрії та психотерапії, і може бути застосована під час лікування хворих з резистентним типом перебігу тривожно-фобічних розладів. Сучасні літературні джерела та реалії клінічної практики вказують на значне збільшення тривожно-фобічних розладів з тенденцією до їх хронізації та формування резистентних форм, що призводять до соціальної дезадаптації хворих. Саме резистентність часто сприяє розвитку затяжних форм хвороби з формуванням патохарактерологічних розладів особистості, що порушують успішне соціальне функціонування індивіда. Враховуючи особливості ґенезу тривожно-фобічного розладу як невротичного захворювання, яке включає поєднання нейробіологічних факторів (біологічних, фізіологічних, ендокринологічних, біохімічних, фармакокінетичних, генетичних особливостей, наявності та тяжкості соматичної патології), екзогенних факторів (соціальні умови, наявність та інтенсивність стресових впливів, психотравмуючих обставин і т.д.) та психологічних факторів (преморбідні особливості, адаптаційні можливості, когнітивні стилі та ін.), як його терапія застосовується поєднане використання фармако- та психотерапії. В цьому зв'язку резистентність невротичного тривожно-фобічного розладу є багаторівневим явищем, що являє собою стійкість організму до медикаментозного лікування, а також відсутність конкретних особистісних змін під дією психотерапії. Саме тому корекція резистентних форм тривожно-фобічного розладу повинна ґрунтуватися на поєднаному використанні фармако- та психотерапії з урахуванням комплекса клінікопсихопатологічних та патопсихологічних факторів, що обумовлюють формування резистентності при даній психопатології. Найближчим аналогом корисної моделі є спосіб корекції психотерапевтичної резистентності та особистісної ригідності (Пат. 2223796 RU, МПК А61М 21/00. Способ коррекции психотерапевтической резистентности и личности ригидности / Захаров Н.П.; заявитель и патентообладатель РМАПО. - З. № 2002118624; заявл. 12.07.2002; опубл. 20.02.2004), що включає поєднане проведення раціональної та сугестивної психотерапії під час якої піддають корекції дезадаптивні когнітивно-поведінкові стереотипи, рекомендують і навіюють оптимальні стратегії мислення та поведінки. Попередньо на основі аналізу анамнезу пацієнта виявляють патологічні дезадаптивні когнітивно-поведінкові стереотипи. В процесі раціональної та сугестивної психотерапії роз'яснюють концепцію про провідну роль психологічної інертності та ригідності у збереженні патологічних відхилень. Запропонований спосіб корекції реалізується в два етапи. На першому етапі пацієнту проводять загальний тренінг пластичності психічних процесів в областях, що не зачіпають власне патологію, шляхом зміни максимально широкого діапазону звичних когнітивно- поведінкових схем з використанням прийомів рольового тренінгу, гротеску та абсурдизації. На другому етапі проводять спеціальний тренінг пластичності психічних процесів в областях, пов'язаних з патологією, шляхом дестабілізації сформованих уявлень про психотравмуючі фактори з використанням варіантів контрастної позитивної інтерпретації та суб'єктивної модифікації їх когнітивно-логічних, вербально-семантичних, символічних, сенсорних і об'ємно-пластичних характеристик. Курс лікування включає в себе 3-5 сеансів, лікувальні маніпуляції виконують щодня від 10 до 20 разів на добу. Однак цей спосіб включає корекцію лише психотерапевтичної резистентності, не враховуючи клініко-психопатологічні особливості резистентного тривожно-фобічного розладу та всього спектра патопсихологічних факторів, що обумовлюють резистентність, спираючись лише на особистісну ригідність. В основу запропонованої корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності лікування тривожно-фобічних розладів з резистентним типом перебігу шляхом використання нового лікувального комплексу, що включає комплексне поєднане застосування засобів фармакотерапії та психотерапії з урахуванням клініко-психопатологічних та патопсихологічних особливостей цих хворих, що дозволить скорегувати як клінічні, так і особистісні причинні фактори формування резистентності при тривожно-фобічних розладах, що забезпечить трансформування дезадаптивних форм поведінки особистості, підвищення ефективності лікування, прискорення загального процесу одужання та попередження хроніфікації хвороби. Суть запропонованого методу полягає в тому, що на підставі отриманих клінікопсихопатологічних та патопсихологічних особливостей резистентних тривожно-фобічних розладів застосовують комплексну систему психотерапії, що базується на методах особистісноорієнтованої та когнітивно-поведінкової психотерапії, у поєднанні з медикаментозною корекцією. Як фактори, що сприяють формуванню резистентності у хворих на тривожно-фобічні розлади, були виділені наступні: коморбідність психічна (з депресивною та іпохондричною 1 UA 90419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 симптоматикою); коморбідність з сомато-неврологічними розладами; домінування психогеній, пов'язаних з проблемами здоров'я; негативне ставлення до лікування у психіатра; формування стійкої, ригідної поведінки уникнення; низький енергетичний та спонукальний потенціал особистості, знижений життєвий тонус, відсутність віри в свої сили та рішучості; низький рівень виразності особистісних передумов до саморозвитку (дискретність сприйняття свого життя, орієнтація на один з відрізків життя, нездатність жити справжнім; залежність від зовнішніх впливів, відсутність відповідальності за події власного життя, ригідність особистісна, відсутність гнучкості в поведінці, нездатність швидко й адекватно реагувати на мінливу ситуацію; нездатність усвідомлювати і спонтанно проявляти свої почуття); виражена тривожноіпоходрічна фіксація на хворобі, відсутність реалістичного відношення до своєї хвороби; відсутність прагнення до її подолання. Основними завданнями запропонованого комплексу терапії є: купірування основних клінікопсихопатологічних симптомів; формування адекватного ставлення до своїх симптомів на підставі роз'яснення механізмів походження фобій та тривожного стану, аналізу психофізіологічних закономірностей формування тривожно-фобічного розладу; перегляд свого ставлення до захворювання, можливостей і перспектив лікування; формуванням мотивації до самозміни; розширення спектра поведінкових реакцій (варіативності поведінки); розвиток сензитивності, емоційної чутливості (вміння розуміти свої почуття і адекватно їх проявити, а також "відчувати" іншого); актуалізація колишнього емоційного досвіду та стереотипів міжособистісних відносин; формування толерантності по відношенню до свого стану і оточення. Технічним результатом корисної моделі є створення високоефективного способу корекції резистентних форм тривожно-фобічних розладів, що має більш широкі функціональні можливості та дозволяє редукувати як клінічні прояви резистентних тривожно-фобічних розладів так і особистісні фактори, що сприяють їх формуванню, що дозволить отримати більш стабільний лікувальний ефект в коротші строки. Спосіб виконують таким чином. Процес лікування здійснюється поетапно за умови поєднаного застосування психофармакотерапії та психотерапевтичного втручання. Етапи терапії включають: І етап діагностичний (1-3 дня); II етап - загальностабілізуючий (7-10 днів); III етап - патогенетичний (3 тижні); IV етап - психопрофілактичний (від 8 до 12 тижнів). Перший, діагностичний етап, включає проведення комплексного клініко-психопатологічного та патопсихологічного дослідження хворих з метою визначення наявності факторів формування резистентності та призначення фармако-терапевтичного лікування. Характер і обсяг фармакотерапії визначається клінічною картиною захворювання, специфікою провідних психопатологічних синдромів, наявністю супутньої патології, тривалістю хвороби та особливостями її перебігу. Враховуючи, що для резистентних форм змішаного тривожнофобічного розладу характерна наявність коморбідності тривожно-фобічної симптоматики з депресивними та іпохондричними симптомами, основу їх фармакотерапії складають антидепресанти з протитривожною дією та анксіолітики. Особливістю фармакотерапії резистентних форм тривожно-фобічних розладів є: диференційований (індивідуальний) підхід; раннє комбіноване використання антидепресантів з препаратами інших фармакологічних груп (транквілізатори, анксіолітики, нормотимікі, нейролептики) в залежності від клінічних проявів основних психопатологічних синдромів; початок терапії з середніх терапевтичних доз з швидким досягненням максимальної терапевтичної дози для кожного конкретного пацієнта; підключення препаратів з антипароксізмальною активністю (коректори настрою); для швидкості купірування тривожнофобічної симптоматики в перші дні лікування - транквілізатори з анксіолітичною та вегетостабілізуючою дією (протягом 5-7 днів). Рекомендовано застосування комбінації препаратів: антидепресантів з групи СІОЗ або СІОЗн (пароксетин (20-40 мг на добу), венлафаксин (75-150 мг на добу), циталопрам (20-40 мг на добу), сертралін (50-100 мг на добу)) в поєднанні з нейролептиками (амісульприд (100-200 мг на добу), сульпірид (200-400 мг на добу), флюанксол (1-2 мг на добу), кветіапін (50-150 мг на добу)) та транквілізаторами (атаракс (50 мг на добу), сибазон (до 30 мг на добу), феназепам (до 3 мг на добу)). Також можливе використовування антидепресантів інших груп: норадренергічний і селективний серотонінергічний антидепресант (НаССа) - міртазапін (15-30 мг на добу), похідний тіазолопіридину - тразодон (тріттіко) (150 мг на добу). У ситуаціях з вираженим афективними реакціями (коливання настрою, напади дратівливості, гніву), а також частими панічними атаками необхідно використання комбінації антидепресанту в зазначених дозах з препаратами стабілізаторами настрою (вальпроком (300600 мг на добу), карбамазепін (200-400 мг в добу)). 2 UA 90419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Другий, загальностабілізуючий, етап терапії полягає в проведенні симптоматичної фармакотерапії, спрямованої на зняття емоційної напруженості, купірування (зниження інтенсивності) психопатологічних симптомів. На даному продовжується фармакотерапевтичне лікування та долучається проведення індивідуальної психотерапевтичної роботи. Психотерапевтична робота будується на принципах інтегративної психотерапії, яка полягає в комбінуванні методів роботи особистісно-орієнтованої, когнітивно-раціональної та поведінкової психотерапії. Задачею індивідуальної психотерапевтичної роботи на даному етапі є встановлення терапевтичного контакту з пацієнтом, формування адекватного відношення пацієнта до своїх симптомів за рахунок роз'яснення та усвідомлення пацієнтом ґенезу захворювання, психофізіологічних закономірностей його формування; зміну особистісних настанов щодо хворобливих переживань і формування нових поведінкових реакцій у стані загострення симптоматики; навчання аналізу свого емоційного стану і його відображення в поведінкових реакціях. Основними мішенями терапевтичної корекції на даному етапі виступають наступні фактори: наявність стійкої, ригідної поведінки уникнення; переважання соціально дезадаптивних типів відношення до хвороби; відсутність гнучкості поведінки. В рамках індивідуальної психотерапевтичної роботи сумісно з пацієнтом розробляється програма функціонального поведінкового тренінгу, спрямованого на подолання дезадаптивної "уникаючої" поведінки з поступовим збільшенням навантаження та розпочинається її реалізація. Пацієнту пропонується вести щоденник самоспостереження, за результатами якого проводиться аналіз та подальша корекція поведінкових реакцій пацієнта. Фармакотерапія, розпочата на першому етапі лікування, на даному етапі полягає в досягненні адекватних доз і комбінацій препаратів психотропної дії в залежності від провідного психопатологічного синдрому. На третьому, патогенетичному етапі терапії основним напрямком роботи є проведення психотерапії. Продовжується індивідуальна психотерапевтична робота (2 рази на тиждень) та приєднується групова психотерапія (щоденно). Завданнями цього етапу терапії є: опрацьовування та розв'язання внутрішнього конфлікту (усвідомлення мотивів поведінки, особливостей стосунків, когнітивних настанов, емоційних і поведінкових реакцій); встановлення зв'язків між психогенними чинниками і виникненням, розвитком і збереженням тривожно-фобічного розладу; усвідомлення ролі особистісних факторів в формуванні хвороби та стійкості власної симптоматики; розширення репертуару способів поведінки, розвиток сенситивності, емоційної чутливості (вміння розуміти свої почуття і адекватно їх проявити, а також "відчувати" іншого); актуалізація колишнього емоційного досвіду та стереотипів міжособистісних відносин. Головною метою даного етапу є формування активної позиції хворого по відношенню до власного життя, усвідомлення власної ролі в своєму одужанні. Основними мішенями психотерапевтичної корекції виступають наступні особистісні особливості, що обумовлювали формування резистентності: відсутність особистісної готовності до змін; неприйняття інших; тривожно-сензитивне ставлення до хвороби і лікування; дискретність сприйняття свого життя; залежність від зовнішніх впливів; ригідність; нездатність усвідомлювати свої почуття та переживання, а також невміння зрозуміти почуття іншого. Як метод психотерапевтичної роботи на даному етапі перевага надається груповій терапії, тому що саме в групі представляється можливість проявити, усвідомити та опрацювати вищеперелічені особистісні особливості хворих. Група дозволяє актуалізувати колишній емоційний досвід та минулі стереотипи міжособистісних відносин у взаємодії з окремими членами групи, усвідомити і проаналізувати їх, відчути і відпрацювати різномодальні емоції й переживання, в безпечній обстановці мати можливість "спробувати" нові способи поведінки і взаємодії, отримати підтримку і розуміння з боку учасників групи. Групова психотерапія проводиться щодня, тривалістю 90 хвилин, є не однорідною за віком, статтю, не структурованою і відкритою. Кількість учасників - 8-15 осіб. Групова психотерапія базується на поєднанні методів роботи особистісно-орієнтованої, когнітивно-раціональної та поведінкової терапії. У відповідності з особистісними особливостями хворих з резистентними формами тривожно-фобічного розладу використовуються конкретні психокорекційні техніки. Так, використання провокативних технік (гіперболізація симптому та його наслідків, парадоксальна інтенція, техніка "повені" тощо) сприяє усвідомленню неадекватності звичних поведінкових реакцій, дозволяє активувати ресурсний потенціал хворого і його мотивацію до самозміни, тобто опосередковано сприяє підвищенню рівня особистісної готовності хворих до змін у житті та відносинах. 3 UA 90419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Використання сенситивного тренінгу, технік роботи з почуттями (вербалізація і усвідомлення почуттів, програвання почуттів, використання проективних методів та їх аналіз) в ході групової роботи дозволяє пацієнтам навчитися "відчувати" себе та інших, набути навичок самовираження на емоційному рівні, за допомогою зворотного зв'язку провести аналіз своїх емоційних реакцій і поведінки, їх адекватності. Використання психодраматичних технік спрямовано на подолання ригідності та формування толерантності, так як вони дозволяють хворому подивитися на ситуацію з різних точок зору, спробувати невластиві йому форми поведінки. З метою формування активної життєвої позиції, визнання відповідальності за свій стан і події свого життя, розвиток навичок антиципації, цілісного бачення свого життєвого шляху рекомендовано застосовувати використання методів когнітивної терапії (техніки переоцінки, децентрації, моделюючої поведінки, роботи з автоматичними думками). При аналізі групової роботи акцентується увага на особистісних особливостях хворих, які сприяють закріпленню психопатологічної симптоматики, обговорюються патологічні форми поведінки і типи ставлення до хвороби, що обумовлюють резистентність. В рамках групової психотерапії також використовуються елементи поведінкового тренінгу, в рамках якого відпрацьовуються нові поведінкові навички, розширюється репертуар поведінкового реагування. Четвертий, реабілітаційний, етап здійснюється в амбулаторному режимі та припускає консультативну допомогу, при необхідності - підтримуючу фармако- і психотерапію, тривалість яких встановлюється індивідуально, залежно від індивідуальних соціальних і особистісних чинників. Завданням даного етапу є закріплення та подальше опрацювання придбаних поведінкових навиків "поведінки подолання" тривожно-фобічної симптоматики. На даному етапі рекомендовано проведення індивідуальної психотерапевтичної роботи з частотою 1 раз в 2 тижні, продовження виконання функціональних тренінгів з подальшою оцінкою і аналізом їх результатів лікарем-психотерапевтом. Запропонований метод лікування резистентного перебігу при тривожно-фобічному розладі є більш патогенетичним, впливає на адаптаційні можливості хворої людини, дозволяє змінити патологічні та сформувати більш адаптивні форми реагування, що дозволяє попередити формування резистентності, прискорити одужання та скоротити перебіг хвороби. Приклад: Хворий Сергій Ф., 38 років, діагноз: змішаний тривожно-фобічний розлад. Освіта середня. Одружений. Працює підприємцем, займається квітництвом. Звернувся зі скаргами на тривожність, відчуття внутрішньої напруги, нестійкий настрій, роздратованість, нервозність, періодичні пароксизмальні стани з тривогою, серцебиттям, відчуттям внутрішньої дрожі, нестачі повітря, через які обмежує перебування в багатолюдних місцях та не використовує громадський транспорт; страх перед приступами, нав'язливі думки про хворобу, порушення сну (проблеми засинання, пробудження без відчуття відпочинку), слабкість, в'ялість, періодичні давлючі болі в області серця, головні болі різного характеру. Вважає себе хворим близько 2,5 років, коли на сонці виник перший напад з відчуттям нехватки повітря, підйомом артеріального тиску, під час якого вперше відчув страх. Пройшов стаціонарне лікування за місцем у терапевтичному стаціонарі без значного покращення. Страх відносно власної хвороби та перед можливим нападом залишився, виникла думка, що перебування на сонці може знову спровокувати напад. Став обмежувати перебування в задушливих приміщеннях, багатолюдних містах та громадському транспорті. Після повторного лікування стан суттєво не змінився, пароксизмальні стани зберігались. Значне погіршення стану виникло після вістки про смерть співробітника, який помер внаслідок інфаркту міокарда в 39 років, - зафіксувався на цьому, виникли перманентні болі в області серця, періодичні відчуття серцебиття, думки про наявність кардіальної патології та можливої смерті. Знову пройшов стаціонарне та амбулаторне лікування без суттєвих змін, в зв'язку з чим госпіталізовано до відділення неврозів та граничних станів з діагнозом: "Змішаний тривожно-фобічний розлад". Об-но: орієнтований вірно. Пацієнт напружений, фон настрою знижений. Контакт переважно формальний, круг інтересів звужений власними хворобливими переживаннями та соматичними симптомами. Іпохондрично фіксований на власних симптомах, детально зупиняться на їх описі. Переконаний в наявності серйозного захворювання, що може призвести до інфаркту, смерті, висловлює недовіру відносно попередніх висновків лікарів про відсутність у нього соматичного захворювання та бажає провести детальне всебічне обстеження. Відносно власних страхів говорить нечітко, однак уникає поїздок в транспорті, перебування в многолюдних місцях. Розладів пам'яті, мислення, сприйняття не виявляє. Супутній діагноз: гіпертонічна хвороба І ст. 4 UA 90419 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 За шкалою SCL-90 домінували наступні симптоми: SOM (соматизація) - 2,25 балів; DEP (депресія) - 1,92 балів, ANX (тривога) - 3,1 балів, HOS (ворожість) - 1,5 балів; що свідчило про переважання в суб'єктивному сприйнятті соматичних та тривожно-фобічних симптомів, наявності недовірливості та агресивного сприйняття оточуючих. За даними психодіагностичного дослідження зафіксовано: - низький рівень виразності самоактуалізаційних тенденцій (42 бали) (за результатами "Самоактуалізаційного тесту" (CAT)), особливо за шкалами підтримки (33 бали), гнучкості (36 балів) та контактності (38 балів), що свідчить про наявність зовнішнього локус-контролю, високий ступінь залежності від зовнішніх впливів, ригідність, низьку варіативність поведінки, нездатність швидко та адекватно реагувати на мінливу ситуацію, легко встановлювати емоційно-насичені контакти з людьми; - низький рівень виразності особистісної готовності до змін (за даними методики PCRS) особливо за шкалами "енергійності" (20 балів) та "сміливості" (18 балів), тобто відзначався знижений рівень особистісної готовності до змін за рахунок зниженого енергетичного та спонукального потенціалу особистості; - превалювання тривожного (30 балів) та іпохондричного (32 бали) типів відношення до хвороби (за даними методики "Тип відношення до хвороби"). З урахуванням вищеперелічених клініко-психопатологічних та психологічних особливостей хворого було складено індивідуальний план терапії, який включав проведення фармакологічного та психотерапевтичного лікування. Основу фармакотерапії пацієнта склав антидепресант Пароксетин (20 мг на добу), який використовувався у поєднанні з нейролептиком Сульпірид (300 мг на добу). Тривалість поєднаного психофармакологічного лікування склала 30 днів з наступним продовженням прийому Пароксетину в стабільній дозі і зниженням дози Сульпіриду до 200 мг на добу на 10-14 днів і його скасуванням. Терапія доповнювалась вітамінотерапією та використанням βблокаторів у вегетостабілізуючих дозах (25-50 мг на добу). Тривалість пройму Пароксетину склала до 6 місяців. Індивідуальна психотерапевтична робота (2 рази на тиждень) будувалася на принципах інтегративної (еклектичної) психотерапії, яка полягала в комбінуванні методів роботи особистісно-орієнтованої, когнітивно-раціональної та поведінкової психотерапії. Пацієнту роз'яснювались психофізіологічні закономірності формування його стану, аналізувались особистісні настанови щодо хворобливих переживань, розроблялась та реалізовувалась програма функціонального поведінкового тренінгу, проводився аналіз щоденника самоспостереження. На 7-й день лікування хворому запропоновано курс групової психотерапії (щоденно, тривалістю 1,5 години). Під час курсу терапії аналізувались особистісні фактори в формуванні хворобливої симптоматики та її стійкості, опрацьовувались нові поведінкові реакції. Під час проведеного лікування основна симптоматика була редукована, пацієнт більш критично став відноситись до власних симптомів, усвідомив зв'язок власного соматичного стану зі своїм емоційним реагуванням на нього, почав опрацьовувати способи опанування власних емоцій тривоги та страху, зафіксував власні досягнення в цьому. Налагодився контакт з учасниками групи, пацієнт став більш лояльним та толерантним по відношенню до оточуючих, рівень довіри по відношенню до групи значно зріс, сформувались певні прив'язаності до учасників групи; пацієнт усвідомив, що відношення оточення в значній мірі залежить від власної поведінки, характеру реагування та сприйняття. Виписується зі значним покращенням стану, відмічає наявність особистісних змін, покращення стану міжособових стосунків. Надалі рекомендовано крім фармакотерапії продовження відвідування групової психотерапії в амбулаторному режимі протягом місяця. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб комплексного лікування резистентних тривожно-фобічних розладів, що включає цілеспрямовану направлену дію на клініко-психопатологічні та особистісні фактори, що сприяють формуванню резистентності ("мішені" терапії), який відрізняється тим, що поетапно та поєднано використовують когнітивно-поведінкову та особистісно-орієнтовану психотерапію на тлі медикаментозної корекції. 5 UA 90419 U Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6