Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації україни при порушеннях серцевого ритму

1. Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації України при порушеннях серцевого ритму шляхом проведення авіамедичної експертизи, який відрізняється тим, що льотному складу з будь-якими порушеннями серцевого ритму проводить обстеження кардіолог авіамедичного відділу (визнаний авіамедичним відділом) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), добове моніторування ЕКГ, двомірна ехокардіографія Доплера, за показаннями коронарна ангіографія, при цьому придатність льотного складу до льотної роботи визначають індивідуально за чіткими клінікодіагностичними критеріями. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад з незначними порушеннями серцевого ритму: безсимптомними синусовою брадикардією, синусовою тахікардією, безсимптомними ізольованими однорідними передсердними або вентрикулярними ектопічними комплексами без будь-якої іншої патології визначають придатними до льотної роботи. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад зі значними порушеннями суправентрикулярного ритму, включаючи перервну або постійну синусно-передсердну дисфункцію, довго- або короткотривалими ускладненими тахікардіями, шлуночковою екстрасистолією з понад 2 % екстрасистолічних QRS-комплексів, особливо якщо вони багатофокальні, бі-(три)-ґеменіями, пароксизмальною шлуночкової тахікардією, шлуночковою парасистолією визначають непридатними до льотної роботи, при цьому їх визначають придатними лише за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда, відсутності міокардіальної ішемії і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого 2 (19) 1 3 17611 4 сертифіката класу 1 - визначають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота з подальшим оглядом кардіологом авіамедичного відділу кожні 6 місяців. 6. Спосіб за пп. 1, 5, який відрізняється тим, що обмеження в багатопілотних польотах і запасним пілотом знімають через два роки за умови відсутності нападів фібриляції передсердь протягом цього часу. 7. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що після повторних нападів фібриляції передсердь льотний склад визначають придатними до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою показує частоту серцевих скорочень менше 90 ударів за хвилину, ЕКГ з навантаженням - менше 220 ударів за хвилину і вони не виявляють ішемії міокарда, відсутності міокардіальної ішемії і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого шлуночка, відсутності значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів при двомірній ехокардіографії Доплера, добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак ішемії міокарда, і/або коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30 % будьякої великої епікардіальної судини і/або понад 50 % будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, якщо члени льотного складу перебувають під наглядом кардіолога авіамедичного відділу, пароксизми фібриляції у них повністю усунені за прийому дозволених медикаментів, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 - визначають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів - власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота з подальшим оглядом кардіологом авіамедичного відділу кожні 6 місяців з проведенням добового моніторування ЕКГ і ехокардіографії. 8. Спосіб за пп. 1, 7, який відрізняється тим, що членів льотного складу з пароксизми фібриляції передсердь при лікуванні пароксизмів медичними препаратами, іншими ніж гідрофільні -блокатори, верапаміл, препарати дигіталісу в адекватних дозах, визначають непридатними до льотної роботи. 9. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад із безсимптомною зупинкою (слабкістю) синусового вузла або сино-атріальною блокадою визначають придатним до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда, відсу тності міокардіальної ішемії, і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого шлуночка, відсутності значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів при двомірній ехокардіографії Доплера, добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак ішемії міокарда, і/або коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30 % будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50 % будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 - визначають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів власників медичного сертифіката класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота. 10. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад з пароксизмальними вузькокомплексними тахікардіями визначають непридатним до льотної роботи. 11. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад з передчасним збудженням шлуночків визначають придатним до льотної роботи за умов, якщо ЕКГ спокою і з навантаженням не виявляють значних порушень ритму та ішемії міокарда, відсутності міокардіальної ішемії і при фракції викиду лівого шлуночка 50 % і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія) та нормальній фракції викиду правого шлуночка, відсутності значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів при двомірній ехокардіографії Доплера, добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак ішемії міокарда, і/або коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30 % будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50 % будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифіката класу 1 - визначають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів-власників медичного сертифіката класу 2 обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота. 12. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що льотний склад з повторними атріовентрикулярними тахікардіями або пароксизмальною фібриляцією передсердь в поєднанні із синдромом передчасного збудження шлуночків визначають непридатним до льотної роботи. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше, до авіаційної медицини і такого її розділу, як придатність за станом здоров'я до льотної роботи (ЛР). Корисна модель призначена для покращення авіамедичної експертизи (АМЕ) льотного складу (ЛС) цивільної авіації (ЦА) України з метою якісного і достовірного визначення придатності ЛС до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель може бути використана Відділом авіаційної медицини (далі авіамедичний відділ, АМВ) Державної служби України з нагляду за 5 забезпеченням безпеки авіації (далі - Державіаслужба України) в якості уніфікованого методу (способу) визначення придатності ЛС за станом здоров'я до ЛР та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель визначає особливості визначення придатності до ЛР ЛС з порушеннями серцевого ритму при проведенні їх АМЕ. Актуальність цієї проблеми зумовлена тим, що 80% авіакатастроф відбувається з вини так званого людського чинника, зокрема пов'язаного зі здоров'ям ЛС [1, 2]. Відомий спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи шляхом діагностики внутрішніх захворювань, яку здійснюють за допомогою добового моніторування артеріального тиску, добового моніторування ЕКГ (ДМЕКГ), ехокардіографії (ЕхоКГ) - аналог [3]. За цим способом визначають протипоказання до льотнодиспетчерської роботи, котрими є: синусова тахікардія при середньодобовій частоті серцевих скорочень понад 90 ударів за хвилину; синусова брадикардія при середньодобовій частоті серцевих скорочень менше 50 ударів за хвилину; зникаючі комплекси та ритми; суправентрикулярна тахікардія при 10 і більше тахікардитичних QRSкомплексах поспіль; AV-дисоціації; міграції надшлуночкового водія ритму; пароксизмальна надшлуночкова екстрасистолія понад 30 за годину; поодинока шлуночкова екстрасистолія понад 15 за годину; комбіновані порушення утворення і проведення імпульсу; стійкі синдроми та ЕКГ-феномени передзбудження шлуночків (синдроми WPW, CLC); синдром подовженого інтервалу QT; синдром слабкості синусового вузла; аритмогенна дисплазія правого шлуночка; синдроми Бругада, Фредеріка; епізоди німої ішемії міокарда. Недоліками цього способу є не визначення класів медичних стандартів, за якими проводять АМЕ, не визначення структур, організації і порядку проведення АМЕ, обмеженість методів обстеження, невизначеність оперативних обмежень, що можуть накладатися на пілотів за результатами ЛМЕ. Найбільш близьким до способу, що пропонується є спосіб, що визначає придатність до льотно-диспетчерської роботи авіаційного персоналу ЦА України, регламентований Правилами медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України - прототип [4]. Правилами визначені загальні медичні вимоги для авіаційного персоналу, що визначають його придатність до професійної діяльності, єдиний порядок медичної сертифікації (авіамедичної експертизи) кандидатів на отримання медичного сертифікату певного (відповідного) класу, процедури їх видачі, внесення обмежень (лише скорочення терміну дії медичного сертифікату). АМЕ - комплекс медичних обстежень фізіологічного стану органів і систем організму ЛС з метою визначення його придатності до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Недоліками відомого способу медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України, обраного за прототип, є відсутність порядку проведен 17611 6 ня і трактування результатів АМЕ ЛС з порушеннями серцевого ритму, невизначення осіб, які відносяться до складу льотного, кабінного екіпажу, пілотів авіації загального призначення, що призвело до існування за багатої кількості медичних стандартів, відсутність адміністративнофункціональної структурованості АМЕ, невизначення повноважень різних рівнів АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС з певними формами порушення серцевого ритму, невизначеність оперативних обмежень (крім скорочення терміну дії медичного сертифікату), що можуть встановлюватися до медичних сертифікатів за медичними показаннями, відсутність клініко-діагностичних критеріїв АМЕ при порушеннях серцевого ритму. В основу корисної моделі поставлено завдання шляхом усунення недоліків прототипу забезпечити оптимальну, достовірно обґрунтовану, наступну АМЕ ЛС ЦА України з порушеннями серцевого ритму, головною метою котрої є надійне визначення придатності цього ЛС до здійснення професійної діяльності для успішного виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів. Суть корисної моделі в способі визначення придатності до ЛР в ЦА України при порушеннях серцевого ритму шляхом проведення АМЕ досягається тим, що відповідно корисної моделі ЛС з будь-якими порушеннями серцевого ритму проводять обстеження кардіолог АМВ (визнаний АМВ) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, за показаннями коронарна ангіографія, при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. В пп. 2.3-2.6 Правил визначено існування медичних стандартів трьох класів, в яких закладена плутанина в розподілі авіаційного персоналу на членів льотного екіпажу (пілоти комерційної авіації, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, пілотиспостерігачі) і кабінного екіпажу або осіб, що відносяться до обслуговуючого персоналу екіпажу (бортоператори і бортпровідники), на пілотів авіації загального призначення (пілоти-аматори, пілоти надлегких літальних апаратів, пілоти вільного аеростату, пілоти-планеристи, парашутисти). А в медичному стандарті третього класу бортпровідники прирівняні до диспетчерів служби руху. Така плутанина не сприяє якісній АМЕ ЛС і, таким чином, забезпеченню на належному рівні безпеки польотів. За результатами мета-аналізу сучасної світової науково-практичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання, необхідно стверджувати, що для якісної АМН доцільним є існування медичних стандартів ЛС двох класів (клас 1 і клас 2). Мета-аналіз - статистичний аналіз, що узагальнює результати декількох досліджень з однієї і тієї ж проблеми (чи подібних проблем). Об'єднання досліджень забезпечує велику вибірку для аналізу і більшу статистичну потужність об'єднаних досліджень. Мета-аналіз викорис 7 товується для підвищення доказовості та впевненості у висновку про ефективність методу, що досліджується, він найнадійніший танайбільш розповсюджений статистичний метод доказової медицини. Медичний стандарт класу 1 - це вимоги до стану здоров'я власників ліцензій професійного пілота, а медичний стандарт класу 2 - вимоги до стану здоров'я власників ліцензій приватного пілота. Професійний пілот (комерційний пілот, пілот транспортної авіації) — пілот, який має ліцензію, що дозволяє йому управляти літальним апаратом (ЛА) під час польотів, за які надається оплата. Приватний пілот - пілот, який має ліцензію, що забороняє йому управляти ЛА під час польотів, за які надається оплата. ЛА - літак, вертоліт, планер, надлегке повітряне судно, вільний аеростат, повітряна куля тощо. Також до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 1, доцільно відносити штурманів, бортінженерів, бортрадистів, а до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 2, - пілотів надлегких повітряних суден, бортоператорів, парашутистів. На жаль на сьогодні в Україні не існує чітко структурованих адміністративно-функціональних рівнів АМЕ. Так в п.2.2 Правил зазначено, що медична сертифікація проводиться центральною лікарсько-льотною сертифікаційною комісією (ЦЛЛСК) та лікарсько-льотними сертифікаційними комісіями (ЛЛСК). А в п. 1.1 додатку 1 до Правил зазначено, що ЦЛЛСК - центральний орган медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України у складі Державного медичного і сертифікаційного центру, медичний висновок якого є остаточний. В п. 1.1 додатку 2 до Правил зазначено, що ЛЛСК є структурним підрозділом медико-санітарної частини авіапідприємства або льотного навчального закладу ЦА. З питань медичної сертифікації вона підконтрольна ЦЛЛСК. Мета-аналіз науково-практичних медичних літературних джерел показує, що оптимально мати три адміністративно-функціональні рівні АМЕ державний, колективний та особистісний. Державний (найвищий) рівень АМЕ повинен покладатися на спеціально уповноважений центральний органом виконавчої влади з питань державного нагляду за забезпеченням безпеки авіації, яким є Державіаслужба України. Отже, державний рівень АМЕ повинен покладатися на АМВ Державіаслужби України. Він повинен мати в своєму складі одного або більше досвідчених лікарів з досвідом роботи в галузі авіаційної медицини. АМВ повинен нести повну відповідальність за організацію АМЕ та допуск до польотів ЛС України. Другий рівень АМЕ - колективний, в розумінні не колективної власності, а колективного (колегіального, комісійного) визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМЦ, який/які можуть бути створені на базі ЦЛЛСК та ЛЛСК. АМЦ повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ на період від 3-х років. Кількість АМЦ повинен визначати АМВ. АМЦ повинен проводити АМЕ в складних випадках в стані здоров'я ЛС. Для виконання своїх 17611 8 функцій АМЦ повинен обладнуватися сучасною діагностичною апаратурою і лабораторним устаткуванням та співпрацювати з лікувальнопрофілактичними установами Академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства оборони України та інших міністерств і відомств для проведення всебічних авіамедичних обстежень. АМЦ повинен мати в своєму штаті лікарів, які пройшли прогресивну підготовку та мають досвід роботи в авіаційній медицині. АМЦ повинен керувати уповноваженими авіамедичними експертами (екзаменаторами, обслідувачами) (далі - АМО). Третім адміністративно-функціональним рівнем державного регулювання АМЕ є особистісний, в розумінні самостійного визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМО, які повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ терміном на 3 роки. АМО повинні призначатися на конкурсній основі з числа, як правило, лікарів загальної практики, які мають кваліфікації і ліцензії для роботи в галузі авіаційної медицини. Організовувати АМЕ і нести повну відповідальність за допуск до польотів ЛС ЦА України повинен АМВ, безпосередньо обстеження з метою визначення придатності ЛС до ЛР повинні здійснювати АМЦ та/або АМО. На підставі АМЕ, проведеної за результатами медичного обстеження, ЛС повинен отримувати медичний сертифікат, що надає йому право за станом здоров'я здійснювати льотну діяльність. Комерційні пілоти, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, радисти повинні отримувати медичний сертифікат класу 1, а приватні пілоти, пілоти надлегких повітряних суден, бортоператори, парашутисти - медичний сертифікат класу 2. Про порушення серцевого ритму в Правилах згадується лише в пп. 1.2 і 1.4 додатку 6, де сказано, що скороминуща рідка поодинока екстрасистолія (але не деталізовано яка саме) в межах атеросклерозу аорти і коронарних артерій з достатнім коронарним кровообігом, атеросклеротичного кардіосклерозу, нейроциркуляторної дистонії за кардіальним типом є припустимою для виконання льотно-диспетчерської роботи. Також в Правилах є лише згадування про такі сучасні діагностичні методи обстеження як навантажувальна сцинтиграфія міокарда, коронарографія і ДМЕКГ відповідно в п. 1.2 і примітці п. 1.6 додатку 6. Мета-аналіз сучасної світової науковопрактичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання дозволяє зробити висновок, що АМЕ ЛС з патологією серцевого ритму повинна здійснюватися наступним чином. Будь-яке порушення ритму у ЛС вимагає обстеження кардіологом AMB. Таке обстеження повинно включати: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса); міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням може вимагатися при порушеннях провідності на ЕКГ 9 спокою; ДМЕКГ; двовимірну ехокардіографію Допплера; за показаннями коронарну ангіогра4)ію. При цьому при порушеннях ритму в переважній більшості пілоти - власники медичного сертифікату класу 1 повинні визнаватися обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілоти - власники медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. Доцільно відмітити, що при порушеннях серцевого ритму за умови, що на ЕКГ спокою реєструється лише один передсердний комплекс або ектопічний комплекс поєднання, або один вентрикулярний ектопічний комплекс за одну хвилину, то подальше обстеження (ЕхоКГ, ДМЕКГ тощо) недоцільне. Порушення ритму викликає проблеми при проходженні АМЕ, особливо коли воно пароксизмальне. Деякі особи, у яких вперше було виявлено таке порушення ритму, будь-то фібриляція, тріпотіння передсердь або суправентрикулярна тахікардія з будь-яким механізмом виникнення знаходять такі прояви принаймні тривожними. Такі порушення є потенційними причинами непомітної втрати працездатності і можуть також викликати повну втрату працездатності при значній гіпертонії та ішемічному інсульті. Деякі пацієнти з пароксизмальною фібриляцією передсердь не відчувають можливих нападів, тоді як інші з хронічною фібриляцією передсердь так само не відчувають будьяких симптомів. Ці розбіжності в симптоматології, які відчуваються різними особами, або однією і тією ж особою при різних нападах, потребують розгляду при проходженні АМЕ. Передчасне биття передсердь і шлуночків. Передчасне биття (екстрасистоли) як передсердь, так і шлуночків (Фіг.1) є звичайним феноменом у багатьох людей. Передчасне биття передсердь як правило не шкідливе, якщо воно трапляється не надто часто, у зв'язку з чим необхідно проводити ДМЕКГ з метою виявлення сино-атріальної патології. Передчасне биття шлуночків також як правило не шкідливе, якщо трапляється нечасто і виникає в одному й тому ж місці більш-менш нормального серця. Ознаки поліморфізму, дублювання та шлуночкової тахікардії, якщо вони нетривалі (менше 5с при швидкості понад 120 ударів за хвилину) можуть бути пов'язані з добрим прогнозом при нормальному серці. Це не загально прийнята думка і з цієї причини передчасне биття шлуночків з понад 2-х % від загальної кількості QRSкомплексів вимагають подальшого обстеження, особливо якщо воно багатофокальне (Фіг.2) або якщо присутні бі-(три)-геменії або пароксизми шлуночкової тахікардії. Так само повинна розглядатися шлуночкові парасистолії (Фіг.3). ЛС з передсердньою або шлуночковою екстрасистолією повинні визначатися придатними до ЛР за умов, якщо: - ЕКГ спокою і навантаженням (20-ватна велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса з 12-лектродною системою за Вільсоном) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду (не 17611 10 здатність досягти частоти серцевих скорочень 120хв., депресія сегменту ST понад 2мм, депресія сегменту ST протягом 6 хвилин після припинення навантаження, депресія сегменту ST в декількох відведеннях, систолічний AT при навантаженні практично не змінюється або знижується, підйом сегменту ST у відведеннях, де немає патологічного зубця Q, виникнення шлуночкової тахікардії). При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) 50% і більше без значних вад руху його стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ правого шлуночка (ПШ), відсутність значного селективного збільшення серцевих камер (насамперед внутрішній діаметр лівого передсердя до 4,5см), структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії. Тобто можуть виявлятися незначні порушення провідності, зокрема короткої періодичності атріовентрикулярна блокада типу Мобітц І. Не повинно бути фібриляції передсердь (поодиноких випадків або малих пароксизмальних форм) та значних пауз (понад 2,5с) протягом світлої частини доби, при наявності усталеної форми фібриляції передсердь найкоротші інтервали R-R не повинні перевищувати 300мс, а найдовші - 3,5с, аритмія роботи шлуночків не повинна перевищувати темпу скорочень, які проходять з відхиленням від норми понад 2% загальної кількості QRS-комплексів, при цьому ускладнені форми повинні бути відсутні. Міокардіальна ішемія при ДМЕКГ діагностується по змінах сегменту ST за принципом " 1 1 1 ", що означає: амплітуда зміщення сегменту ST становить не менше 1мм, тривалість цього зміщення принаймні 1 хвилина і тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії становить не менше 1 хвилини; - коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; - використовуються лише дозволені для ЛС препарати (гідрофільні -блокатори (атенолол, бетаксолол, надолол), верапаміл, дигоксин та його похідні); При цьому ЛС з передсердньою або шлуночковою екстрасистолією АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів власників медичних сертифікатів класу 1 - обмеженою придатністю багатопілотними польотами, тобто придатністю лише як або з кваліфікованим другим пілотом, для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту, тоб 11 то обмеженням їх польотами із запасним пілотом, який може управляти літаками певного типу з подвійним керуванням. Фібриляція передсердь. Фібриляція передсердь може проявлятися як поодиноке ізольоване явище (наприклад, як ускладнення певного захворювання), у пароксизмальній формі, коли приступи можуть іноді розділятися дуже великими проміжками часу, або в усталеній формі. При проходженні АМЕ пароксизмальна фібриляція передсердь визначається як більше ніж один напад без часового обмеження. Будь-який поодинокий прояв цього порушення може бути пов'язаний з такою патологією, як гіпертонічна хвороба або вади клапанів серця, ішемія міокарда або первинні аномалії міокарда. Також можуть бути запідозрені зловживання алкоголем, тиреотоксикоз. ЛС з будь-яким таким супутнім діагнозом можуть бути непридатними для проходження сертифікації за будь-якими класами. Поодинока фібриляція передсердь може бути при відсутності інших явних причин або порушення серцевої діяльності. В жодному випадку медичний сертифікат не повинен видаватися ЛС з пароксизмальною або стабільною фібриляцією передсердь, якщо він досяг віку 60 років, з-за надмірного ризику ішемічного інсульту без лікування зоокумарином. Взагалі не повинно застосовуватися медичних препаратів при проходженні сертифікації. Одним виключенням, крім гіпертензії, може бути фібриляція передсердь зі спробами усунення нападів (тобто пароксизмального порушення ритму) або з метою контролю її швидкості при стабільному порушенні ритму. Нині дозволено застосування таких препаратів, як гідрофільні -блокатори, верапаміл та дигіталісні препарати в адекватних дозах. Не дозволяється застосування протиаритмічних препаратів класу 1 (квінідину, пропафенону) і класу 3 (аміодарону, дизопіраміду) з огляду на їхні побічні дії, що можуть викликати втрату працездатності. Потрібний кардіологічний нагляд АМВ, а також відсутність побічних дій при використанні дозволених препаратів. Останнє як правило найкраще виявляється під час занять з імітаторами польоту. При відсутності інших станів, що дискваліфікують, ЛС з фібриляцією передсердь може проходити АМЕ, при цьому пілоти проходять АМЕ з обмеженням багатопілотними польотами або запасним пілотом (в залежності від класу медичного сертифікату) за умови, що: - ЕКГ спокою в межах норми. При наявності фібриляції передсердь її швидкість повинна контролюватися (тобто швидкість у стані спокою повинна бути меншою 90 ударів за хвилину, під час фізичного навантаження - не більшою 220 ударів за хвилину), а будь-які аномалії QRST повинні пов'язуватися лише з прийомом медичних препаратів або швидкістю ударів серця; - ЕКГ з навантаженням не показує значних порушень ритму (тобто порушення швидкості серцевих скорочень) або ознак ішемії міокарду. Не повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). Для 17611 12 подальшого уточнення діагнозу може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії і/або ЕхоКГ з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПІД відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ, яка повинна виконуватися в 3 різні дні з проміжком у 4 тижні, повинна показувати відсутність фібриляції передсердь (яка проявляється як поодинокий напад або мала пароксизмальна форма) та значних пауз (понад 2,5с) протягом світлої частини доби. При наявності усталеної фібриляції передсердь найкоротші інтервали R-R не повинні перевищувати 300мс, а найдовші - 3,5с. Найдовша пауза при відновленні синусового ритму не повинна перевищувати 2,5с. Аритмія роботи шлуночків не повинна перевищувати темпу биття, яке проходить з відхиленням від норми, тобто понад 2% загальної кількості QRS-комплексів при відсутності складних форм. Якщо фібриляція передсердь виникає внаслідок фізичного навантаження, то вона не повинна лікуватися як пароксизмальна форма фібриляції. ДМЕКГ не повинно виявляти міокардіальної ішемії; - коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; Після поодинокого нападу фібриляції передсердь з визначеної причини пілоти, які успішно пройшли вище вказані обстеження, можуть визнаватися придатними з накладанням обмежень багатопілотними польотами або запасним пілотом, з подальшим обстеженням кожні 6 місяців кардіологом АМВ. Відновлення повного сертифікату класу 1 і 2 повинно відбуватися принаймні через два роки за умови відсутності симптомів, які вказували б на фібриляцію передсердь та документального свідчення фібриляції передсердь. Після другого або наступного приступів пароксизмальної фібриляції передсердь та при задоволенні вище вказаних вимог ЛС може допускатися до проходження сертифікації за умови, що він перебуває під наглядом кардіолога АМВ і приймає дозволені ліки, якщо вони показані. Може допускатися проходження сертифікації за класами 1 і 2 з відповідними обмеженнями, якщо приступи повністю ліквідовані. Перш за все повинна проводитися ДМЕКГ з подальшим повторенням, бажано два рази на рік. Якщо усунення нападів неповне або якщо/коли фібриляція передсердь стає стабільною, то потрібне винесення рішення АМВ на основі індивідуальної оцінки симптомів, які спостерігаються під час приступів, швидкості фібриляції та інших даних. Якщо вище вказані вимоги задовольняються повністю, стабільна фібриляція передсердь відповідає проходженню сертифікації за класами 1 і 2 з обмеженнями для пілотів, з подальшим оглядом через кожні 6 місяців кардіологом АМВ з прове 13 денням ДМЕКГ і ехокардіографії. Інші пароксизмальні порушення (тріпотіння передсердь та пароксизмальна атріальна тахікардія), які без усунення проявляються серйозними симптомами не сумісні з проходження АМЕ. Зупинка (слабкість) синусового вузла або сино-атріальна блокада. Сино-атріальні розлади не часто зустрічаються у ЛС, але подібні розлади все ж трапляються у людей атлетичного складу з високим судинним тонусом. Паузи понад 2,5с несприятливі, бо можуть викликатися дисфункцію синусового вузла. Дисфункція синусового вузла, як правило, розвивається повільно і є сприятливою протягом багатьох років. Рання дисфункція сино-атріального вузла може спричинятися зниженою швидкістю серцебиття внаслідок вживання атропіну та фізичних навантажень. Також можуть мати місце пароксизми з прискоренням ритму роботи передсердь. Слід мати на увазі, що особи із синоатріальною патологією, як правило, мають симптоми цієї патології. Паузи, що супроводжуються симптоматикою, вимагають вживляння ендокардіального водія ритму. Особи з безсимптомними паузами (Фіг.4), виявленими під час рутинного проходження ЕКГ в спокою, можуть допускатися для проходження АМЕ за умови, що: - ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє ні значних порушень провідності, ні комплексного, ні тривалого порушення ритму, ні ознак ішемії міокарду; - коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; При цьому ЛС із зупинкою (слабкістю) синусового вузла або сино-атріальною блокадою АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 - обмеженою придатністю багатопілотними польотами, а для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту. За умови появи симптомів зупинки (слабкості) синусового вузла або сино-атріальної блокади ЛС повинен визнаватися непридатним до ЛР. Пароксизмальні вузькокомплексні тахікардії (атріовентрикулярна вузлова тахікардія, що повторюється, та атріовентрикулярна тахікардія, щo 17611 14 повторюється (передзбудження)). Найчастішими причинами пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії є повторне захворювання атріовентрикулярного вузла - 50% усіх випадків, та повторне захворювання передсердь і шлуночків або "передзбудження" - 30%. Рідше зустрічаються інші форми вузькокомплексної тахікардії, які включають повторне захворювання сино-атріального вузла, атріальну тахікардію та інші постійні порушення суправентрикулярного ритму. Всі, хто страждає на ці порушень при зростанні швидкості серцебиття (тахікардії), в кращому випадку повинні тимчасово відсторонюватися від ЛР, а в гіршому - зазнають потенційного ризику втрати працездатності. Передчасне збудження шлуночків. Описано низку різноманітних варіантів шлуночкового передзбудження при наявності внутрішньо- або зовнішньо вузлових шляхів. Ними є варіант WolffParkinson-White'a (WPW), зумовленого зв'язкою Кента, Ganong-Levine, зумовленого зв'язкою Джеймса (Фіг.5) та параспецифічні форми Maheim'a. Ці аномалії, виявлені при ЕКГ, спостерігаються приблизно у 0,25% осіб, в яких не виявляється симптомів, з ризиком значної тахіаритмії приблизно у 2%. Атріовентрикулярна тахікардія, що повторюється, може спричинити як гіпотонію, так і втрату свідомості, особливо коли розвивається фібриляція передсердь і встановлюється провідність через додаткові шляхи з великою швидкістю. Особи, у яких періодично з'являються дельта-зубці з-за періодичної рефрактерності додаткових шляхів, можуть вважатися такими, що мають безпечний стан, а період ефективної рефрактерності додаткових шляхів у них довший. Виявлення у ЛС варіантів передчасного збудження шлуночків на ЕКГ спокою може допускати до АМЕ за умови, що: - ЕКГ з навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - відсутній анамнез тривалих пароксизмальних порушень ритму; - ДМЕКГ не виявляє ні значних порушень провідності, ні порушення ритму, ні ознак ішемії міокарду; - коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; При цьому ЛС з передчасним збудженням 15 шлуночків АМВ повинен встановлювати певні оперативні обмеження: для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 - обмеженою придатністю багатопілотними польотами, а для пілотів - власників медичних сертифікатів класу 2 - обмеженою придатністю польотами з використанням запасного пілоту. Наявність атріовентрикулярної тахикардії, що повторюється, або пароксизмальної фібриляції передсердь при наявності додаткових шляхів повинна дискваліфікувати від проходження АМЕ за всіма класами. Крім того, ЛС, що мають значні порушення суправентрикулярного ритму, включаючи перервну або постійну синусно-передсердну дисфункцію, повинні вважатися непридатними. Придатними вони повинні визначатися АМВ за умов позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії. Члени ЛС, які мають безсимптомну синусну брадикардію або синусну тахікардію, можуть вважатися придатними при відсутності інших вад. ЛС, що мають безсимптомні ізольовані однорідні передсердні або вентрикулярні ектопічні комплекси, можуть вважатися придатними. Часті або складні форми вимагають повного кардіологічного обстеження. Члени ЛС, які мають довго-або короткотривалі ускладнені тахікардії, повинні вважатися непридатними. Придатними вони повинні визначатися лише АМВ за умов позитивних результатів ЕКГ спокою і з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ, коронарографії. Порівняння технічного рішення, яке заявляється, з прототипом дозволяє зробити висновок, що спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях серцевого ритму відрізняється тим, що чітко визначені принципи проведення АМЕ ЛС, які страждають на порушення серцевого ритму, зокрема те, що придатність до ЛР цього контингенту ЛС визначають з врахуванням обов'язкового обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з виконанням таких методів обстеження як ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія та за показаннями міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. Спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях серцевого ритму, що заявляється, реалізується наступним чином: 1. ЛС з порушеннями серцевого ритму оглядає кардіолог АМВ (визнаний АМВ). 2. ЛС з порушеннями серцевого ритму проводять наступні обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, коронарна ангіографія, за показаннями міокардіальна сцинтиграфія і/або ехокардіографія з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); 3. При наявності лише одного передсердного комплексу або ектопічного комплексу поєднання, 17611 16 або одного вентрикулярного ектопічного комплексу за одну хвилину на ЕКГ спокою подальше обстеження ЛС не проводять. 4. Придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за результатами проведеного обстеження. 5. ЛС зі значними порушеннями суправентрикулярного ритму, включаючи перервну або постійну синусно-передсердну дисфункцію, довго- або короткотривалими ускладненими тахікардіями, шлуночковою екстрасистолією з понад 2% екстрасистолічних QRS-комплексів, особливо якщо вони багатофокальні, бі-(три)-ґеменіями, пароксизмальною шлуночкової тахікардією, шлуночковою парасистолією, пароксизмальним тріпотінням передсердь та пароксизмальною атріальною тахікардією, пароксизмальними вузькокомплексними тахікардіями, повторними атріовентрикулярними тахікардіями або пароксизмальною фібриляцією передсердь в поєднанні із синдромом передчасного збудження шлуночків визначають непридатними до ЛР. 6. ЛС зі значними порушеннями суправентрикулярного ритму, включаючи перервну або постійну синусно-передсердну дисфункцію, довго- або короткотривалими ускладненими тахікардіями, шлуночковою екстрасистолією з понад 2% екстрасистолічних QRS-комплексів, особливо якщо вони багатофокальні, бі-(три)-ґеменіями, пароксизмальною шлуночкової тахікардією, шлуночковою парасистолією, після першого і повторних приступів фібриляції передсердь, безсимптомною зупинкою (слабкістю) синусового вузла або сино-атріальною блокадою, передчасним збудженням шлуночків визначають придатними до ЛР за умов, якщо: ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарду, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє ні значних порушень провідності, ні комплексного, ні тривалого порушення ритму, ні ознак ішемії міокарду; коронарна ангіографія не виявляє стенозу понад 30% будь-якої великої епікардіальної судини і/або понад 50% будь-якої малої судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; 7. Пілотів - власників медичних сертифікатів класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, тобто придатними лише як або з кваліфікованим другим пілотом, а пілотів власників медичних сертифікатів класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту, тобто обмеженням їх польотами із запасним пілотом, який може управляти літаками певного типу з подвійним керуванням. 8. ЛС з незначними порушеннями серцевого ритму: безсимптомними синусовою брадикардією, синусовою тахікардією, безсимптомними ізольо 17 ваними однорідними передсердними або вентрикулярними ектопічними комплексами без будь-якої іншої патології визначають придатними до ЛР без обмежень. 9. Обмеження багатопілотними польотами або запасним для пілотів після першого приступу фібриляції передсердь знімають через два роки за умови відсутності нападів фібриляції передсердь протягом цього часу. 10. ЛС порушення серцевого ритму усувають за допомогою лише дозволених препаратів: гідрофільних -блокаторів, верапамілу, препаратів дигіталісу в адекватних дозах. Таким чином, даний спосіб ефективний щодо АМЕ ЛС з патологією серцевого ритму. Він забезпечує обґрунтовану, ефективну і наступну АМЕ цієї категорії ЛС з метою забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Підвищення ефективності застосування способу визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при порушеннях серцевого ритму, який заявляється, у порівнянні з прототипом, полягає в забезпеченні оптимальної, достовірної обґрунтованої і наступної АМЕ щодо визначення придатності до ЛР цієї категорії ЛС з головною метою - успішне виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Джерела інформації: 17611 18 1. Після інфаркту - за штурвал? Запросто! Газета "Дзеркало тижня". - 14-20 грудня 2002. №48 (423). 2. Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 12 лютого 1997 року №50 "Про затвердження Правил медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 липня 1997 року за №253/2057. 3. Пат. 72381 А Україна, МКВ А61В5/00. Спосіб визначення придатності до льотно-диспетчерської роботи: А.А. Воронко (Україна); Заявл. 18.11.03; Опубл. 15.02.05, Бюл. "Промислова власність України. - 2005. - №2. - аналог. 4. Правила медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 20 листопада 2000 року №641 "Про затвердження Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 26 грудня 2000 року за №948/5169 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства транспорту України від 26 грудня 2001 року №892 та від 24 липня 2002 року №505. - прототип. 19 Комп’ютерна верстка А. Крулевський 17611 Підписне 20 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП ―Український інститут промислової власності‖, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601