Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації україни при некоронарогенній патології міокарда

1. Спосіб визначення придатності льотного складу до льотної роботи в цивільній авіації при некоронарогенній патології міокарда шляхом проведення авіамедичної експертизи, який відрізняється тим, що льотному складу з некоронарогенною патологією міокарда проводить обстеження кардіолог авіамедичного відділу (визнаний авіамедичним відділом) з виконанням наступних методів обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) і/або міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням, добового моніторування ЕКГ, двомірної ехокардіографії Доплера, за показаннями коронарної ангіографії, при цьому придатність льотного складу до льотної роботи визначають індивідуально за чіткими клініко-діагностичними критеріями. 2. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що льотний склад з гострим міокардитом, встановленим діагнозом будь-якої нозологічної форми кардіоміопатії, визнають не придатним до льотної роботи. 3. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що льотний склад після видужання від гострого міокардиту визнають придатним до льотної роботи через 6 місяців за умов, що ЕКГ спокою і з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для наступного обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), двомірна ехокардіографія Доплера показує фракцію викиду лівого шлуночка 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нор 2 (19) 1 3 16470 4 5. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що льотний склад з ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії визнають придатним до льотної роботи за умов, що ЕКГ спокою і з навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для наступного обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), двомірна ехокардіографія Доплера показує фракцію викиду лівого шлуночка 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну фракцію викиду правого шлуночка, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів, при цьому товщина міжшлуночкової перегородки повинна бути меншою, ніж 2 см, добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії, коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% - в будь-якій малій судині, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 - визнають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота. 6. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що льотний склад з ознаками рестриктивної кардіоміопатії, включаючи симптоми саркоїдозу, визнають придатним до льотної роботи за умов, що ЕКГ спокою і з навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокар да, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), двомірна ехокардіографія Доплера показує фракцію викиду лівого шлуночка 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну фракцію викиду правого шлуночка, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів, добове моніторування ЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії, коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будьякій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% - в будь-якій малій судині, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами, при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визнають обмежено придатними до багатопілотних польотів, а пілотів- власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними до польотів з використанням запасного пілота. 7. Спосіб за п.1, який відрізняється тим, що льотному складу після одужання від гострого міокардиту, дилатаційної кардіоміопатії, з ознаками гіпертрофічної або рестриктивної кардіоміопатії кардіологи авіамедичного відділу (визнані авіамедичним відділом) проводять щомісячно протягом 6 місяців (або до повної стабілізації загального стану і серцево-судинної системи) обстеження з проведенням щонайменше ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням, двовимірної ехокардіографії Доплера, добового моніторування ЕКГ. Корисна модель відноситься до медицини, а точніше, до авіаційної медицини і такого її розділу, як придатність за станом здоров'я до льотної роботи (ЛР). Корисна модель призначена для покращення авіамедичної експертизи (АМЕ) льотного складу (ЛС) цивільної авіації (ЦА) України з метою якісного і достовірного визначення придатності ЛС до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель може бути використана Відділом авіаційної медицини (далі - авіамедичний відділ, АМВ) Державної служби України з нагляду за забезпеченням безпеки авіації (далі - Державіаслужба України) в якості уніфікованого методу (способу) визначення придатності ЛС за станом здоров'я до ЛР та забезпечення безпеки польотів. Корисна модель визначає особливості визначення придатності до ЛР ЛС з некоронарогенною патологією міокарда при проведенні їх АМЕ. Актуальність цієї проблеми зумовлена тим, що 80% авіакатастроф відбувається з вини так званого людського чинника, зокрема пов'язаного зі здоров'ям ЛС [1, 2]. Єдиним аналогом способу, що пропонується, є спосіб, який визначає придатність до льотнодиспетчерської роботи авіаційного персоналу ЦА України, регламентований Правилами медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України [3]. Правилами визначені загальні медичні вимоги для авіаційного персоналу, що визначають його придатність до професійної діяльності, єдиний порядок медичної сертифікації (авіамедичної експертизи) кандидатів на отримання медичного сертифікату певного (відповідного) класу, процедури їх видачі, внесення обмежень (лише скорочення терміну дії медичного сертифікату). АМЕ - комплекс медичних обстежень фізіологічного стану органів і систем організму ЛС з метою визначення його придатності до здійснення професійної діяльності та забезпечення безпеки польотів. Недоліками відомого способу медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України, обраного за найближчий аналог, є суперечливість порядку проведення і трактування результатів АМЕ 5 ЛС з некоронарогенною патологією міокарда, невизначення осіб, які відносяться до складу льотного, кабінного екіпажу, пілотів авіації загального призначення, що призвело до існування за багатої кількості медичних стандартів, відсутність адміністративно-функціональної структурованості АМЕ, невизначення повноважень різних рівнів АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС з певними формами некоронарогенної патології міокарда, невизначеність оперативних обмежень (крім скорочення терміну дії медичного сертифікату), що можуть встановлюватися до медичних сертифікатів за медичними показаннями, суперечливість клініко-діагностичних критеріїв АМЕ при некоронарогенній патології міокарда. В основу корисної моделі поставлено завдання шляхом усунення недоліків найближчого аналогу забезпечити оптимальну, достовірно обґрунтовану, наступну АМЕ ЛС ЦА України з некоронарогенною патологією міокарда, головною метою котрої є надійне визначення придатності цього ЛС до здійснення професійної діяльності для успішного виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів. Суть корисної моделі в способі визначення придатності до ЛР в ЦА України при некоронарогенній патології міокарда шляхом проведення АМЕ досягається тим, що відповідно корисної моделі ЛС з некоронарогенною патологією міокарда проводять обстеження кардіолог АМВ (визнаний АМВ) з виконанням наступних методів обстеження: електрокардіографія (ЕКГ) спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) і/або міакардіальна сцинтиграфія або ехокардіографія (ЕхоКГ) з навантаженням, добове моніторування ЕКГ (ДМЕКГ), двомірна ЕхоКГ Допплера, за показаннями коронарна ангіографія, при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за чіткими клінікодіагностичними критеріями. В пп.2.3-2.6 Правил визначено існування медичних стандартів трьох класів, в яких закладена плутанина в розподілі авіаційного персоналу на членів льотного екіпажу (пілоти комерційної авіації, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, бортмеханіки, бортрадисти, пілотиспостерігачі) і кабінного екіпажу або осіб, що відносяться до обслуговуючого персоналу екіпажу (бортоператори і бортпровідники), на пілотів авіації загального призначення (пілоти-аматори, пілоти надлегких літальних апаратів, пілоти вільного аеростату, пілоти-планеристи, парашутисти). А в медичному стандарті третього класу бортпровідники прирівняні до диспетчерів служби руху. Така плутанина не сприяє якісній АМЕ ЛС і, таким чином, забезпеченню на належному рівні безпеки польотів. За результатами мета-аналізу сучасної світової науково-практичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання, необхідно стверджувати, що для якісної АМЕ доцільним є існування медичних стандартів ЛС двох класів (клас 1 і клас 2). Мета-аналіз - статистичний аналіз, що узагальнює результати декількох дослі 16470 6 джень з однієї і тієї ж проблеми (чи подібних проблем). Об'єднання досліджень забезпечує велику вибірку для аналізу і більшу статистичну потужність об'єднаних досліджень. Мета-аналіз використовується для підвищення доказовості та впевненості у висновку про ефективність методу, що досліджується, він найнадійніший та найбільш розповсюджений і застосовний статистичний метод доказової медицини. Медичний стандарт класу 1 - це вимоги до стану здоров'я власників ліцензій професійного пілота, а медичний стандарт класу 2 - вимоги до стану здоров'я власників ліцензій приватного пілота. Професійний пілот (комерційний пілот, пілот транспортної авіації) - пілот, який має ліцензію, що дозволяє йому управляти літальним апаратом (ЛА) під час польотів, за які надається оплата. Приватний пілот - пілот, який має ліцензію, що забороняє йому управляти ЛА під час польотів, за які надається оплата. ЛА - літак, вертоліт, планер, надлегке повітряне судно, вільний аеростат, повітряна куля тощо. Також до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 1, доцільно відносити штурманів, бортінженерів, бортрадистів, а до осіб ЛС, які проходять АМЕ за медичним стандартом класу 2, - пілотів надлегких повітряних суден, бортоператорів, парашутистів. Нажаль на сьогодні в Україні не існує чітко структурованих адміністративно-функціональних рівнів АМЕ. Так в п. 2.2 Правил зазначено, що медична сертифікація проводиться центральною лікарсько-льотною сертифікаційною комісією (ЦЛЛСК) та лікарсько-льотними сертифікаційними комісіями (ЛЛСК). А в п.1.1 додатку 1 до Правил зазначено, що ЦЛЛСК - центральний орган медичної сертифікації авіаційного персоналу ЦА України у складі Державного медичного і сертифікаційного центру, медичний висновок якої є остаточний. В п.1.1 додатку 2 до Правил зазначено, що ЛЛСК є структурним підрозділом медико-санітарної частини авіапідприємства або льотного навчального закладу ЦА. З питань медичної сертифікації вона підконтрольна ЦЛЛСК. Мета-аналіз науковопрактичних медичних літературних джерел показує, що оптимально мати три адміністративнофункціональні рівні АМЕ - державний, колективний та особистісний. Державний (найвищий) рівень АМЕ повинен покладатися на спеціально уповноважений орган виконавчої влади з питань державного нагляду за забезпеченням безпеки авіації, яким є Державіаслужба України. Отже, державний рівень АМЕ повинен покладатися на АМВ Державіаслужби України. Він повинен мати в своєму складі одного або більше досвідчених лікарів з досвідом роботи в галузі авіаційної медицини. АМВ повинен нести повну відповідальність за організацію АМЕ та допуск до польотів ЛС України. Другий рівень АМЕ - колективний, в розумінні не колективної власності, а колективного (колегіального, комісійного) визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМЦ, який/які можуть бути створені на базі ЦЛЛСК та ЛЛСК. АМЦ повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ на пе 7 ріод від 3-х років. Кількість АМЦ повинен визначати АМВ. АМЦ повинен проводити АМЕ в складних випадках в стані здоров'я ЛС. Для виконання своїх функцій АМЦ повинен обладнуватися сучасною діагностичною апаратурою і лабораторним устаткуванням та співпрацювати з лікувальнопрофілактичними установами Академії медичних наук України, Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства оборони України та інших міністерств і відомств для проведення всебічних авіамедичних обстежень. АМЦ повинен мати в своєму штаті лікарів, які пройшли прогресивну підготовку та мають досвід роботи в авіаційній медицині. АМЦ повинен керувати уповноваженими авіамедичними експертами (екзаменаторами, обслідувачами) (далі - АМО). Третім адміністративно-функціональним рівнем державного регулювання АМЕ є особистісний, в розумінні самостійного визначення придатності ЛС до ЛР. Цей рівень АМЕ повинен покладатися на АМО, які повинні призначатися і вповноважуватися або повторно вповноважуватися АМВ терміном на 3 роки. АМО повинні призначатися на конкурсній основі з числа, як правило, лікарів загальної практики, які мають кваліфікації і ліцензії для роботи в галузі авіаційної медицини. Отже, організовувати АМЕ і нести повну відповідальність за допуск до польотів ЛС ЦА України повинен АМВ, безпосередньо обстеження з метою визначення придатності ЛС до ЛР повинні здійснювати АМЦ та/або АМО. На підставі АМЕ, проведеної за результатами медичного обстеження, ЛС повинен отримувати медичний сертифікат, що надає йому право за станом здоров'я здійснювати льотну діяльність. Комерційні пілоти, пілоти транспортної авіації, штурмани, бортінженери, радисти повинні отримувати медичний сертифікат класу 1, а приватні пілоти, пілоти надлегких повітряних суден, бортоператори, парашутисти - медичний сертифікат класу 2. Про некоронарогенну патологію міокарда в Правилах згадується в п.1.3 додатку 6, де визначено, що захворювання серця обмінного, інфекційного, алергічного, токсичного і вродженого характеру у разі відсутності певних порушень припустимі до льотно-диспетчерської роботи, при цьому не чітко вказано за допомогою яких діагностичних методів обстеження вони діагностуються і зовсім не вказано трактування цих методів обстеження. Одночасно, п.п.1.10 і 1.11 визначено, що гострий міокардит і кардіоміопатія є протипоказаннями до льотно-диспетчерської роботи. Мета-аналіз сучасної світової науковопрактичної медичної літератури з питань медичної сертифікації ЛС та національних правил різних країн з цього питання дозволяє зробити висновок, що АМЕ ЛС з некоронарогенною патологією міокарда повинна здійснюватися наступним чином. Класифікація некоронарогенних хвороб серця визначена керівним документом Міністерства охорони здоров'я України [4]. Найчастішою некоронарогенною патологією міокарда, що зустрічається в популяції взагалі і в ЛС зокрема є міокардит і кардіоміопатії. 16470 8 Міокардит - запальне захворювання міокарда [4]. Існують різноманітні інфекційні причини виникнення міокардиту, найчастіше це віруси коксаки груп А і Б, бактерії та їхні токсини, простіші та грибки. Також міокардит можуть викликати деякі медичні препарати (антрацикліни), органічні (галогенізовані вуглеводи) та неорганічні сполуки (чадний газ), а також деякі алергічні реакції. Найбільш вірогідною причиною міокардиту у ЛС є віруси, які живуть обмежений час, частіше кілька тижнів. Діагноз часто не встановлюється, хоча порушення ритму або провідності з порушенням скоротливої здатності лівого і/або правого шлуночка (ЛШ, ПШ) повинно служити підставою для встановлення діагнозу міокардиту. У випадку попереднього прийому антрацикліну (лікування злоякісного захворювання), вплив його на міокард може бути значно відстроченим і ризик шлуночкової аритмії/раптової коронарної смерті залишається невизначеним. Проходження АМЕ повинно бути можливим не раніше, ніж через 6 місяців після повного видужання від гострого міокардиту за умови, що: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда (нездатність досягти частоти серцевих скорочень 120хвил-1, депресія сегменту ST понад 2мм, депресія сегменту ST протягом 6 хвилин після припинення навантаження, депресія сегменту ST в декількох відведеннях, систолічний AT при навантаженні практично не змінюється або знижується, підйом сегменту ST у відведеннях, де немає патологічного зубця Q, виникнення шлуночкової тахікардії). При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду (ФВ) ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер (насамперед внутрішній діаметр лівого передсердя до 4,5см), структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії. Тобто можуть виявлятися незначні порушення провідності, зокрема короткої періодичності атріовентрикулярна блокада типу Мобітц І вночі. Не повинно бути фібриляції передсердь (поодиноких випадків або малих пароксизмальних форм) та значних пауз (понад 2,5с) протягом світлої частини доби, при наявності усталеної форми фібриляції передсердь найкоротші інтервали R-R не повинні перевищувати 300мс, а найдовші - 3,5с, аритмія роботи шлуночків не повинна перевищувати темпу скорочень, які проходять з відхиленням від норми понад 2% загальної кількості QRS-комплексів, при цьому 9 ускладнені форми повинні бути відсутні. Міокардіальна ішемія при ДМЕКГ діагностується по змінах сегменту ST за принципом "1·1·1", що означає: амплітуда зміщення сегменту ST становить не менше 1 мм, тривалість цього зміщення принаймні 1 хвилина і тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії становить не менше 1 хвилини; - відсутній анамнез системної емболії. Після перенесеного гострого міокардиту кардіологом АМВ (визнаним АМВ) повинно проводитися щомісячно протягом 6 місяців (або до повної стабілізації загального стану і серцево-судинної системи) обстеження з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера. При цьому за умов позитивних результатів вище зазначених методів обстеження пілотів власників медичного сертифікату класу 1 необхідно визнавати придатними до ЛР з обмеженням багатопілотними польотами, тобто дійсними лише в якості або з кваліфікованим другим пілотом, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 обмежено придатними польотами із запасним пілотом, тобто дійсними лише із запасним пілотом і для літака з подвійним керуванням. У невизначеної кількості пацієнтів, що перенесли вірусний міокардит, розвивається протягом місяців або кількох років, дилатаційна кардіоміопатія. Кардіоміопатія - це порушення роботи серцевого м'яза, що не є вторинним до артеріальної гіпертензії, коронарної патології, вад серцевих клапанів або інших невизначених причин. Кардіоміопатія відноситься до морфологічних некоронарогенних хвороб серця і має три основні нозологічні форми [4]: дилатаційна (розширювальна), гіпертрофічна (з обструкцією шляхів відтоку крові, без обструкції), рестриктивна (обмежувальна). Всі її форми характеризуються порушенням систолічної і/або діастолічної функції ЛШ. Дилатаційна кардіоміопатія пов'язана з розширенням ЛШ і/або ПШ. Вона характеризується зменшенням об'єму серцевого викиду зі значними симптомами стомленості і задишки. В тяжких випадках раптова коронарна смерть трапляється максимум в 50% пацієнтів. Ця форма кардіоміопатії може спричинятися вірусною інфекцією, зловживанням алкоголем або бути ідіопатичною або природженою, а також бути спричинена певними медичними препаратами, органічними і неорганічними сполуками, деякими алергічними реакціями. Найчастішими ускладненнями є порушення серцевого ритму, церебральна емболія та раптова коронарна смерть. При обмеженні ураження ПШ вона може проявити себе як аритмогенна дисплазія ПШ з пов'язаним з нею ризиком раптової коронарної смерті, особливо в молодих осіб. Усталена гіпертонія (так звана компенсована фаза) пов'язана з концентричною гіпертрофією серця. Дуже схожі прояви можуть спостерігатися на початкових етапах стенозу аортального клапана, але подальші етапи гіпертрофії міокарда також, як правило, пов'язані зі збільшенням об'єму серця (дилатацією). До застосування інгібітору ангіотензинперет 16470 10 ворювального ферменту (АПФ) при ідіопатичній формі захворювання до 2/3 пацієнтів помирають протягом двох років з моменту встановлення діагнозу, хоча у незначної кількості пацієнтів не виявляється ознак подальшого погіршення стану протягом тривалого періоду часу. Призначення інгібітору АПФ чинить значний вплив на результат лікування і ЛС, яким ця група препаратів клінічне показана, може бути придатним до ЛР. Стабільна дилатаційна кардіоміопатія з ураженням лівого і/або правого шлуночку, не може бути сумісною з ЛР. Невеликий відсоток пацієнтів, які повністю видужують, можуть визначатися придатними до ЛР з обмеженням багатопілотними польотами (для професійних пілотів) і запасним пілотом (для приватних пілотів) не раніше, ніж через 6 місяців після повного видужання за умови, що: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; - коронарна ангіографія, навіть при наявності сумнівів щодо результатів неінвазивних методів обстеження, не виявляє стенозу в будь-якій великій судині понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. Крім того, повинно проводитися щомісячно протягом 6 місяців (або до повної стабілізації загального стану і серцево-судинної системи) обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з проведенням, щонайменше ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ. Гіпертрофічна кардіоміопатія - гіпертрофія міжшлуночкової перегородки і порушення діастолічної функції ЛШ. Визначено ряд генів, пов'язаних з аномаліями скорочувальної функції білків. Загалом у дорослих, але не в молодих пацієнтів (до 35 років), за умови відсутності сімейного анамнезу раптової коронарної смерті, вазомоторної нестабільності при фізичному навантаженні, прихованої або явної тахіаритмії може даватися дозвіл на проходження АМЕ. Збільшення маси міокарда ЛШ може призвести до виникнення задишки, але саме по собі не є наслідком гіпертрофічної кардіоміопа 11 тії. ЕКГ спокою може бути нормальною і часто демонструвати зміщення електричної осі серця в бік міжшлуночкової перегородки, що характеризується значними зубцями Q неправильним кутом QRST. Труднощі можуть виникнути при виявленні незначної ізольованої асиметричної гіпертрофії міжшлуночкової перегородки при відсутності будьяких клінічних або діагностичних ознак на ЕКГ спокою. Якщо це не пов'язано з іншими ознаками гіпертрофічної міопатії, які виявляються при проведенні ЕхоКГ (зменшення розміру порожнини ЛШ, наявність переднього систолічного руху мітрального клапана та ознаки діастолічної дисфункції ЛШ), сімейним анамнезом раптової коронарної смерті або ознаками дисфункції автономної (вегетативної) нервової системи, то ситуація імовірно не злоякісна, але повинно вимагатися нагляд кардіолога АМВ та накладання обмеження багатопілотними польотами (для професійних пілотів) або запасним пілотом (для приватних пілотів). Якщо був встановлений діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії, з-за надмірного потенційного ризику виникнення порушення ритму, втрати свідомості, церебральної емболії та раптової коронарної смерті такі особи не повинні допускатися до проходження АМЕ. Члени ЛС, в яких виявлені ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії, можуть бути визнані придатними до ЛР з обмеженням багатопілотними польотами (для пілотів - власників медичного сертифікату класу 1) або запасним пілотом (для пілотів - власників медичного сертифікату класу 1) за умов, що: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів, при цьому товщина міжшлуночкової перегородки повинна бути меншою двох см; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; - коронарна ангіографія, навіть при наявності сумнівів щодо результатів неінвазивних методів обстеження, не виявляє стенозу в будь-якій великій судині понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. Крім того, повинно проводитися обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням і/або міокар 16470 12 діальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ. Наявність тривалої або нетривалої шлуночкової тахікардії, невизначеного запаморочення або втрати свідомості, або значного збільшення розміру міжшлуночкової перегородки (понад 2,5см) є причиною для дискваліфікації за всіма класами медичних сертифікатів. Сімейний анамнез ранньої раптової коронарної смерті повинен вимагати уважного перегляду придатності до ЛР. Кардіоміопатія з обструкцією шляхів відтоку крові може бути пов'язана з так званою еозинофільною хворобою серця і має негативний прогноз щодо надмірного ризику системної емболії та емболії легеневої артерії. При усталеному захворюванні членів ЛС, в яких виявлено 1·109л-1 дегранульованих нейтрофільних лейкоцитів, необхідно визнавати непридатними до ЛР. Рестриктивна (інфільтративна) кардіоміопатія, зумовлена амілоїдозом, саркоїдозом та ідіопатичним фіброзом, частіше всього проявляється аритмією, має високий ризик раптової коронарної смерті і швидко призводить до серцевої недостатності. Саркоїдоз в різноманітних формах зустрічається в Європі та в деяких інших країнах. Як правило це захворювання виявляється під час проходження рутинного рентгенологічного обстеження грудної клітини при підозрі супутньої вузлової еритеми або лихоманки та увеїту. Зазвичай двостороння гліарна лімфаденопатія, притаманна саркоїдозу, зникає за два роки, але систематично можуть рецидивувати її прояви і це може діагностуватися при проведенні біопсії нерівномірно збільшених лімфатичних вузлів. Може бути показана біопсія міокарда. Оцінка рівнів АПФ плазми допомагає виявити активні форми саркоїдозу. Може братися до уваги оцінка пізніх потенціалів на ЕКГ спокою. Приблизно в 5% осіб з систематичними проявами саркоїдозу також є серцева патологія. Таким пацієнтам показано проведення магнітнорезонансної томографії серця. Патологія міокарда при саркоїдозі пов'язана з повною атріовентрикулярною блокадою та пароксизмами Моргані-Адамса-Стокса. Часто зустрічається шлуночкова аритмія, що призводить до раптової коронарної смерті. В інших розвивається застійна серцева недостатність і, таким чином, саркоїдоз повинен бути протипоказанням до ЛР за будь-якими класами медичного сертифікату. Члени ЛС, в яких виявлено симптоми рестриктивної кардіоміопатії, включаючи симптоми саркоїдозу з його ознаками, які виявляються при проведенні рентгенографії, включаючи гліарні вузли, можуть допускатися до ЛР з обмеженням багатопілотними польотами (для професійних пілотів) або запасним пілотом (для приватних пілотів) за умов, що: - ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда. При цьому за 48 годин до проходження обстеження повинен припинятися прийом кардіоактивних препаратів ( -блокаторів/вазодилятаторів). А також для подальшого обстеження може бути корисним 13 проведення міокард і альної сцинтиграфії або ехокардіографії з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); - двомірна ЕхоКГ Допплера показує фракцію викиду ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; - ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; - коронарна ангіографія, навіть при наявності сумнівів щодо результатів неінвазивних методів обстеження, не виявляє стенозу в будь-якій великій судині понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами. Крім того, повинно проводитися щомісячно протягом, щонайменше, шести місяців обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ. Таким чином, члени ЛС з некоронарогенною патологією міокарда повинні визначатися непридатними до ЛР на період визначення результату захворювання (щонайменше протягом 6 місяців). При встановленні результату захворювання ЛС може визначатися придатними до ЛР за умов позитивних результатів обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ), ЕКГ спокою і з навантаженням, і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двомірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ і за показаннями коронарної ангіографії, при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 (професійних пілотів) необхідно визнавати обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 (приватних пілотів) необхідно визнавати обмежено придатними польотами із запасним пілотом. При цьому ЛС після одужання від гострого міокардиту, дилатаційної кардіоміопатії, з ознаками гіпертрофічної або рестриктивної кардіоміопатії кардіолог АМВ (визнаний АМВ) проводить щомісячно протягом 6 місяців (або до повної стабілізації загального стану і серцево-судинної системи) обстеження з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ. Порівняння технічного рішення, яке заявляється, з аналогом-прототипом дозволяє зробити висновок, що спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при некоронарогенній патології міокарда відрізняється тим, що чітко визначені принципи проведення АМЕ ЛС, що страждають на міокардити і кардіоміопатії, зокрема те, що придатність до ЛР цього контингенту ЛС визначають з врахуванням того, що їм обов'язково проводиться обстеження кардіологом АМВ (визнаним АМВ) з виконанням таких методів обстеження як ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) 16470 14 і/або міокардіальна сцинтиграфія або ЕхоКГ з навантаженням, ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, за показаннями коронарна ангіографія, при цьому придатність ЛС до ЛР визначають індивідуально за результатом захворювання на підставі чіткими клініко-діагностичними критеріями. Спосіб визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при некоронарогенній патології міокарда, що заявляється, реалізується наступним чином: 1. ЛС з некоронарогенною патологією міокарда оглядає кардіолог АМВ (визнаний АМВ). 2. ЛС з некоронарогенною патологією міокарда проводять наступні обстеження: ЕКГ спокою та з навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) і/або міакардіальна сцинтиграфія або ЕхоКГ з навантаженням (як правило при порушеннях провідності на ЕКГ спокою), ДМЕКГ, двомірна ЕхоКГ Допплера, за показаннями коронарна ангіографія. 3. ЛС з гострим міокардитом, встановленим діагнозом будь-якої нозологічної форми кардіоміопатії визначають непридатними до ЛР. 4. ЛС через 6 місяців після повного видужання від гострого міокардиту визначають придатними до ЛР за умов, що ЕКГ спокою і навантаженням (велоергометрична проба або тредміл за стандартним протоколом Брюса) не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; відсутності анамнезу системної емболії; при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 5. ЛС після видужання від дилатаційної кардіоміопатії визначають придатними до ЛР через 6 місяців за умов, що ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, відда 15 16470 леній від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 6. ЛС з ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії визначають придатними до ЛР за умов, що ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням (при відсутності будь-яких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів, при цьому товщина міжшлуночкової перегородки повинна бути меншою 2см; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак мюкардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, спричинених цими судинами; при цьому пілотів власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 7. ЛС з ознаками рестриктивної кардіоміопатії, включаючи симптоми саркоїдозу, визначають придатними до ЛР за умов, що ЕКГ спокою і навантаженням не показують значних порушень ритму і/або провідності, і/або ознак ішемії міокарда, при цьому для подальшого обстеження може бути корисним проведення міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням (при відсутності будьяких аномалій або при порушеннях провідності на ЕКГ спокою); двомірна ЕхоКГ Допплера показує ФВ ЛШ 50% і більше без значних вад руху стінки (дискінезія, гіпокінезія, акінезія), нормальну ФВ ПШ, відсутність значного селективного збільшення серцевих камер, структурних, функціональних вад клапанів; ДМЕКГ не виявляє значних порушень провідності, ускладнених чи тривалих порушень ритму, ознак міокардіальної ішемії; коронарна ангіографія не виявляє стенозу в будь-якій великій судині, віддаленій від інфаркту міокарда, понад 30% і понад 50% в будь-якій малій судини, а також функціональних порушень роботи міокарда, сприКомп’ютерна верстка О. Клюкін 16 чинених цими судинами; при цьому пілотів - власників медичного сертифікату класу 1 визначають обмежено придатними багатопілотними польотами, а пілотів - власників медичного сертифікату класу 2 - обмежено придатними польотами з використанням запасного пілоту. 8. ЛС після одужання від гострого міокардиту, дилатаційної кардіоміопатії, з ознаками гіпертрофічної або рестриктивної кардіоміопатії кардіолог АМВ (визнаний АМВ) проводить щомісячно протягом 6 місяців (або до повної стабілізації загального стану і серцево-судинної системи) обстеження з проведенням, щонайменше, ЕКГ з навантаженням і/або міокардіальної сцинтиграфії або ЕхоКГ з навантаженням, двовимірної ЕхоКГ Допплера, ДМЕКГ. Таким чином, даний спосіб ефективний щодо АМЕ ЛС з некоронарогенною патологією міокарда. Він забезпечує обґрунтовану, ефективну і наступну АМЕ цієї категорії ЛС з метою забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Підвищення ефективності застосування способу визначення придатності ЛС до ЛР в ЦА України при некоронарогенній патології міокарда, який заявляється, у порівнянні з аналогом-прототипом, полягає в забезпеченні оптимальної, достовірної, обґрунтованої і наступної АМЕ щодо визначення придатності до ЛР ЛС, що страждають на міокардит або кардіоміопатії, з головною метою - успішне виконання завдань ЦА і забезпечення безпеки польотів на відповідному належному рівні. Джерела інформації: 1. Після інфаркту - за штурвал? Запросто! Газета "Дзеркало тижня". - 14-20 грудня 2002. №48 (423). 2. Правила медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 12 лютого 1997 року №50 "Про затвердження Правил медичного забезпечення і контролю польотів цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 липня 1997 року за №253/2057. 3. Правила медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України, затверджені наказом Міністерства транспорту України від 20 листопада 2000 року №641 "Про затвердження Правил медичної сертифікації авіаційного персоналу цивільної авіації України", зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 26 грудня 2000 року за №948/5169 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства транспорту України від 26 грудня 2001 року №892 та від 24 липня 2002 року №505. - прототип. 4. Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2002 року №54 "Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу". Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601