Спосіб ранньої клітинної діагностики мієлодиспластичного синдрому у людини

Спосіб ранньої діагностики мієлодиспластичного синдрому у людини, що включає підрахунок відсоткового вмісту клітинних елементів системи кровотворення, який відрізняється тим, що на підставі реєстрації дисплазії двох і більше відростків кровотворення, шляхом підрахунку цитограми 3 34498 ДНК, що зв'язує білки в крові знижується до 14од./мг білка і більше, диагностують острий лейкоз. У відомому способу у хворих МДС встановлюється діагноз гострого лейкозу по наявності бластних клітин в кістковому мозку, при цьому не обов'язковим є дослідження периферичної крові. Недоліками даного способу слід зазначити, те, що діагностика гематологічних порушень у хворих з МДС проводиться з обов'язковим обліком змін досить лабільних біохімічних показників. При цьому треба врахувати, що вміст ліпідно-зв'язаних сіалових кислот, нуклеїнових кислот, специфічна активність ДНК-зв'язуючих білків, є похідними патологічних форм клітин, тобто це вторинний рівень інформативності в діагностиці гематологічних порушень. Первинними ж ознаками, а значить і найдостовірнішими являється поява і наростання вмісту патологічних форм клітин. Таким чином пріоритет в діагностиці гематологічних, лімфоїдни х патологічних процесів і в цілому онкологічних ситуацій повинен належати реєстрації атипичних, патологічних, малігнізованих елементів, якими являються бластні клітини. Ще одним недоліком даного способу діагностики лейкозу, і МДС як попередній стадії лейкозу є те, що діагностика МДС здійснюється на підставі дослідження кісткового мозку. Встановлення діагнозу мієлодиспластичного синдрому за наслідками пункції і навіть трепанобіоптата кісткового мозку так само не зовсім виправдана, не тільки через інвазивність методу, але і у наслідок попадання голки лікаря, що бере пунктат, в більш - менш благополучну, непатологічну зону. За прототип обраний спосіб ранньої діагностики злоякісних пухлин людини, шляхом визначення клітинних маркерів, який полягає в тому, що в мазку лейкоконцентрату венозної крові визначають відсотковий вміст клітинних форм гранулоцитарного, лімфоїдного, моноцитарного, плазмоцитарного, еритроїдного паростків, і при наявності більше 5% бластних клітин і більш 2% нетипових малігнізованих форм діагностують наявність злоякісного процесу в організмі [Патент України №57272, G01N33/49,2003]. Відомий спосіб, орієнтований на визначення вмісту бластних і нетипових малігнізованих клітин, цінний саме для діагностики ракової хвороби, яка вже багато в чому, сформувалася у пацієнта. Проте, раковій хворобі або лейкозу передує патологія системи кровотворення, де власне і може формуватися спочатку джерело ракової патології. Відомий спосіб діагностує хоча і ранню стадію онкогеннонебезпечної ситуації, але не орієнтований на діагностику ранніх форм передракового стану, а саме на МДС. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб ранньої діагностики мієлодиспластичного синдрому у людини дослідженням лейкограми лейкоконцентрата венозної крові людини шляхом оцінки тонких морфологічних критеріїв і нових типів клітин, які відображають структуру і функцію практично всіх паростків кровотворення, що дозволить визначити ранні 4 ознаки патології і здійснити ранню діагностику миієлодиспластичного синдрому. Поставлена задача вирішується тим, що в способі ранньої діагностики мієлодиспластичного синдрому у людини, що включає підрахунок відсоткового вмісту клітинних елементів системи кровотворення, на підставі реєстрації дисплазії двох і більше паростків кровотворення, шляхом підрахунку цитограми лейкоконцентрата венозної крові, при визначенні рівня лімфоїдних елементів на рівні 20% і нижче, або на рівні 40% і вище, при появі мієлобластів на рівні 0,1% і вище, при реєстрації моноцитарних елементів на рівні 8% і вище, при виявленні плазматичних елементів на рівні 0,1% і вище, при виявленні недиференційованих бластних елементів, що включають і атипічні бластні клітини на рівні 5% і вище, при зацікавленості системи еритрона - виявлення анізоцитозу (+), і анізохромії (+) і/або з визначенням ядерних еритроїдних елементів на рівні 0,2% і вище, діагностують мієлодиспластичний синдром. Висока інформативність методу значною мірою забезпечується збагаченням препарату ядерними елементами (шляхом концентрації) звичайно не представленими в мазках крові узятої з пальця. У зв'язку з тим, що організм сучасної людини зазнає значні природні і техногенні дії, поняття "норми", включаючи і поняття "гематологічної норми", також піддалося істотним змінам. Відповідно до цього контрольні показники лейкограми лейкоконцентрата венозної крові умовно здорової людини представлені в таблиці 1. Таблиця 1 Контрольні показники лейкограми лейкоконцентрату венозної крові умовно здорової людини № Найменування показника п/п 1. Лімфоїдний паросток 1-1 Лімфобласти 1-2 Середні лімфоцити 1-3 Малі лімфоцити 1-4 Мікролімфоцити 1-5 Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними 1-6 конволютами Гіпербазофільні лімфо1-7 цити 2. Мієлоїдний паросток 2-1 Мієлобласти типчині 2-2 Мієлобласти атипичні 2-3 Про мієлоцити 2-4 Мієлоцити 2-5 Мета мієлоцити Палочкоядерні нейтро2-6 філоцити Сегментоядерні нейт2-7 рофілоцити Нейтрофілоцити з озна2-8 ками деградації ядра Нейтрофілоцити з ток2-9 сичною зернистістю Показник (%) або знак 0 15,0-20,0 5,0-10,0 до 0,1 0 0-0,30 до 1,00 0 5,0-10,0 0-0,1 до 0,2 до 0,8 до 0,5 40,0-60,0 0-0,3 0 5 210 211 212 213 214 215 216 217 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 5-8 5-9 6-1 Нейтрофілоцити оксифільні Гіперсегментовані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити 34498 0 0-0,3 0 Мієломоноцити 0 Мієломонобласти 0 Еозінофіли Гігантський еозінофіл Базофіли 3. Моноцитарний паросток Монобласти Промоноцит Моноцити Гігантські моноцити Макрофагальноподібні елементи 4. Плазмоцитарний паросток Плазмобласти Плазмоцити Деградуючі нлазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласти Проерітробласти Ерітробласти Нормобласти поліхроматофільні Нормобласти оксіфільні Нормобласти базофільні Мегалоцити Анізоцитоз Анізохромія 6. Інші клітини Недиференційовані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6Атипічні клітини 10 6Малігнізованні клітини 11 1,1-2,3 0 0,5-1,1 до 0,2 5,0-8,0 0 0 0 0 0 0 0 0 до 0,2 до 0,2 до 0,2 0 (-)-(+) (-)-(+) до 0,4 0 0 0 до 0,1 0 0 0 0 0 0 6 Сутність методу полягає в концентруванні клітин, які містять ядро, венозної крові людини з наступним мікроскопуванням сухих фіксованих і пофарбованих мазків лейкоконцентрату, вивчанням морфології клітин і диференційованим підрахунком їх процентного співвідношення. Спосіб здійснюється наступним чином. В стерильну пробірку беруть кров з ліктьової вени в кількості 20см 2 у пробірку з гепарином фірми "БіохемГ (Австрія) із розрахунку 25 М.Е. на 1мл венозної крові. Далі кров відстоюють при кімнатній температурі протягом 1 години. При цьому еритроцити осаджуються і над ними формується супернатант, який містить ядерні клітини. Супернатант відсмоктують і центрифугують при відносному прискоренні 1000 – 1500G протягом 10хв. Осадок ресуспензують і готують препарат за принципом виготовлення мазка периферійної крові. Мазки витримують у метиловому спирті не менше 15хв., або етиловому спирті не менше 5хв. Потім мазки висушують на повітрі. Приготовані фіксовані мазки розміщують в штатив-контейнер, який опускають в кювету з робочим розчином барвника та витримують в ньому суворо визначений час, підібраний для кожної партії фарби Романовського-Гімза. Звічайній час фарбування від 35 до 45хв. Потім штатив переносять в кювету з водопровідною водою, після промивки мазка ставлять вертикально в штатив для сушіння. Далі проводять мікроскопічний дослід. Підрахунок лейкоцитів ведуть під великим збільшенням /х 1000/ по лінії Меандера, тобто відступивши 2-3 поля зору і потім по зигзагу. Проводять підрахунок не менше 300 клітин, враховуючи поруйновані клітини. При аналізі ЛВК людини найбільш інформативним критерієм є появлення у венозній крові клітинних елементів - нетипових та баластних, не властивих нормальній морфології клітин венозної крові. Особливій увазі підлягає сполучення цих двох компонентів: реєстрація нехарактерних для периферійної (венозної ) крові клітинних елементів та клітин зі зміненою морфологією. При діагності МДС відповідно до класифікації Bennett J.M і ВОЗ, використовується кістковий мозок пацієнта, тому в рамках даного винаходу ми так само приведемо приклад діагности МДС з використанням даних пунктата кісткового мозку отриманного пунктатом з грудини (Приклад №1). Результати проведеного аналізу подаються в табличному вигляді де вказані дані лейкограми в нормі і дані отриманні від обстеженої особи. Після отримання певних параметрів виставляється діагноз відповідно до ФАБ-класифікації. Приклад 1 Хворий C.B.I, 46 років, проживає в м.Кривий Ріг. Звернувся зі скаргою на слабкість, млявість, головні болі, підвищену стомлюваність, на болі в суглоба х. В анамнезі участь в ліквідації аварії на ЧАЄС. П ункція грудини проведена 05.06.2000р. Дані мієлограми представлені в таблиці 2. 7 34498 8 Таблиця 2 Мієлограма хворого C.B.I № п/п 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 3-1 3-2 3-3 3-4 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 Найменування показника Показник в контролі (%) або знак 1. Лімфоїдний паросток 2 3 Лімфобласти 2,0-3,2 Середні лімфоцити 15-30 Малі лімфоцити 5,0-7 Мікролімфоцити до 0,1 Зернисті лімфоцити 0 Лімфоцити з ядерними 0 конволютами Гіпербазофільні лімфоцидо 1,0 ти 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні 0 Мієлобласти атипичні 5,0-10 Промієлоцити 0,8-2 Мієлоцити 0,9-0,4 Метамієлоцити 0,9-5,8 Палочкоядерні нейтрофі0,8-0,6 лоцити Сегментоядерні нейтро30,8-48,9 філоцити Нейтрофілоцити з озна0 ками деградації ядра Нейтрофілоцити з токси0 чною зернистістю Гіперсегментовані нейт0 рофілоцити Гігантські нейтрофілоцити 0 Мієломоноцити 0 Мієломонобласти 0 Еозінофіли 0,1-1,0 Базофіли 0,1-0,5 Гіганський еозінофіл 0 3. Моноцитарній паросток Монобласти до 0,2 Промоноцит 0 Моноцити 2,7-3,9 Гігантські моноцити 0 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласти 0-0,1 Плазмоцити 0-0,1 Деградуючі плазмоцити 0 5. Еритроїдний паросток Мегалобласти 0 Ерітробласти 4,0-4,2 Нормобласті поліхрома3,5-6 тофільні Нормобласті оксіфільні 11-15,5 Нормобласті базофільні 10,9-14 Анізоцитоз (-)-(+) Анізохромія (-)-(+) 6. Інші клітини Вміст в крові у пацієнта (%) або знак 4 0 0,37 ¯ 0,37 ¯ 0 0 0 0 0 0 0 7,40 18,58 ­ 5,94 5,94 18,58 ¯ 0 3,70 0 0 2,96 2,22 1,11 0 0 0 0 0 2,96 0 0 0,37 1,11 0 0 0,37 1,11 5,20 2,96 2,96 0 0 0 9 34498 10 Продовження таблиці 2 1 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 6-12 6-13 6-14 6-15 2 Недиференційовані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини Атипічні клітини Голі ядра Мегакаріоцит Саркоматозні клітини Мегакаріобласти Мікробласт оксіфільний із зерністістю Висновок: Кістковий мозок в значному відсотку представлений атипічними клітинними елементами. Спостерігається феномен дисоціації дозрівання ядра і цитоплазми. Промієлоцити мають 1-2 ядерця. Еозінофільні елементи переважно находяться у стадії деградації. Регіструється депресія лімфоїдної ланки з деградацією іммуноглобулинсинтезуючих клітин (плазмоцитів). Спостерігається деформація ядерного апарата клітин, морфологія баластних клітин носить саркоматозний характер. Присутні клітини з бінарною орієнтацією (мієлом оноцити і мієломонобласти). Гематологічний діагноз: на підставі дослідження пунктата кісткового мозку, згідно ФАБкласифікації можна поставити діагноз варіанту МДС: РАНБ-Т - рефракторная анемія з надлишком бластів у стадії трансформації. Проте у даного пацієнта ознаки рефракторної анемії досить помірні і характеризуються появою мегалобластних елементів 0,37%, тобто наявність вираженого анемічного синдрому досить проблематична для постановки рефракторної анемії. Кількість бластів також не перевищує норми 1,48%, проте кількість клітин в мітозі говорить про те, що дійсно ці клітини знаходяться у стадії трансформації, так само указує появу двуядерних клітин на рівні 1,11%, і появу саркоматозних клітин на рівні 0,74%. Таким чином, гематологічні стигми у даного хворого пацієнта важко укласти в існуючу ФАБкласифікацію, яка піддається істотній критиці 3 4 2-4 1,48 0 0 0-0,1 до 0,1 0 0 0-0,1 0 0 0 0,1-0,5 0 0,1-0,5 0 00 1,11 ­ 0 0 0 1,11 ­ 00 0 0 1,86 ­ 0,74 0 0 0,37 ­ [Климкович Н.Н., Козарезова Т.И. Морфологические критерии диагностики первичных миелодиспластических синдромов // Гематология и трансфузиология. - 2003]. Тим часом наявність онкогенного процесу за даними пункції кісткового мозку очевидні. На це вказує істотна лімфопенія на фоні різко жвавого мієлоцитарного паростка (промієлоцити 7,40%). В крові заявилася популяція плазматичних клітин, що є характерною ознакою хронічної променевої хвороби. Таким чином, дані пунктата кісткового мозку у багатьох випадках є основоположними для діагностики МДС, але враховуючи відносну інвазивність методу, можна вважати, що діагностіка МДС, з використанням клітинної біотехнології венозної крові більш виправдана. Для підтвердження цієї тези в прикладі 2 досліджували лейкограму венозної крові у пацієнтки Т.В.Ф. 42р. Приклад 2 Хвора Т.В.Ф, 42 роки, поступила в 8 міську лікарню м.Кривого Рогу 19.01.1996р. зі скаргами на слабкість, млявість, запаморочення, на біль в правому підребер'ї і жовте забарвлення шкірних покровів. В анамнезі працювала у контакті з бензолом і фенолами на протязі 12 років. Клінічний діагноз: цироз печінки, гіпопластична анемія. Для уточнення діагнозу взята кров з вени на ЛВК. Результати представлені в таблиці 3. Таблиця 3 Лейкограмма ЛВК хв орої Т.В.Ф № п/п 1 1-1 1-2 Найменув ання показника 1. Лімфоїдний паросток 2 Лімфобласти Середні лімфоцити Показник в контролі (%) або знак 3 0 15,0-20,0 Вміст в крові у пацієнта (%) або знак 4 0,34 7,67 11 34498 12 Продов ження таблиці 3 1 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 3-1 3-2 3-3 3-4 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 5-8 5-9 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 6-12 6-13 6-13 6-14 6-15 2 Малі лімфоцити Мікролім фоцити Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними конволютами Гіпербазофільні лім фоцити 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні Мієлобласти атипичні Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Палочкоядерні нейтрофілоцити Сегментоядерні нейтрофілоцити Нейтрофілоцити з ознаками деградації ядра Нейтрофілоцити з токсичною зернистістю Гіперсегментов ані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити Мієломоноцити Мієломонобласти еозінофіли Базофіли Гіганський еозінофіл 3. Моноцитарний паросток Монобласти Промоноцит Моноцити Гігантські моноцити 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласти Плазмоцити Деградуючі плазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласті Ерітробласті Нормобласті поліхроматофІльні Нормобласті оксіфільні Нормобласті базофільні Анізоцитоз Анізохромія Деградуючі еритроїдні клітини Мегалоцити 6. Інші клітини Недиференційов ані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні кліт ини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Дв оядерні кліт ини Вакуолізуючі клітини Атипічні кліт ини Голі ядра Каріорексіс Малігнізов ані кліт ини Макрофагоподібні клітини Широкоплазмені мононуклеари Веретено образні клітини Висновок: В препараті ЛВК знайдені явища лімфопенії, рівень лімфоцитів не досягає 12,00%, разом з тим спостерігається пожвавлення мієлоїдного паростка аж до промієлоцитів 17,60%. Разом 3 5,0-10,0 до 0,1 0 0-0,3 до 1,0 4 4,18 0 0 0 0 до 0,1 до 0,1 0 до 0,1 до 0,2 до 0,5 40,0-60,0 0 0 0 0 0 0 0,1-1,0 0,1-0,5 0 0 0 7,67 1,74 3,14 3,49 19,19 ¯ 1,74 0 0 0 1,74 0 0,69 0,34 0 до 0,2 о 5,0-8,0 0 0 0 2,44 1,22 0 0 0 0 0 0 0 0 до 0,2 до 0,2 до 0,2 (-)-(+) (-)-(+) 0 0 4,53 8,90 10,47 0 0 +++ +++ 1,22 9,42 ­ до 0,1 0 0 0 до 0,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,34 0 0 0 0 0 2,79 0 1,04 2,44 0,69 1,04 1,39 з тим зсув влі во супроводжується посиленою деградацією зрілих нейтрофилоцитів, про що говорить наявність деградуючих клітин 1,70% і кариорексіс 1,00%. Реєструється явне порушення в 13 34498 системі еритрона. Рівень мегалобластів -4,53%, еритробластів 8,90%, нормобластів 10,47%, реєструється анізохромія (+++) і мегалоцитоз 9,42%. Таким чином, у даної пацієнтки зацікавлений лімфоїдний, еритроїдний, і мієлоїдний паросток системи крові, тобто має місце явний МДС. По ФАБ - класифікації дисплазію у пацієнтки можна віднести до варіанту: рефракторна анемія з надлишком бластів (РАНБ). Разом з тим, даний діагноз не робить акценту на поразці еритроїдного паростка, де регіструється типова картина гіпопластичної анемії. Виходячи з даної класифікації, не можна почерпнути наявність у пацієнта імунодифіцитного стану. Виходячи з цього, було б правильним поставити даній хворій діагноз: "хронічна бензолова інтоксикація", який можна з високим ступенем достовірності пов'язати з клінічною картиною і гематологічними стигмами. Таким чином, рання діагностика МДС з використанням підходів 14 клітинної біотехнології і з урахуванням екологічних чинників вимагає ще й обов'язковий облік і знання етіологічного чинника, в даному випадку шкідливий екологічний чинник - це органічна сполука бензол. Важливість обліку етіологічного моменту для розуміння патогенезу МДС і, відповідно для встановлення причини і її ліквідації, що є дуже важливим для оздоровлення хворого, приводиться в прикладі 3. Приклад 3 Хвора Л.Е.Н 27 років, звернулася до лікаря зі скаргами на слабкість, дратівливість, частий головний біль. В анамнезі працювала радіодиспетчером на протязі 10 років. Скарги: на слабкість, в'ялість, підвищену втому. Клінічний діагноз: анемія, полікістоз яєчників. Для уточнення діагнозу взята кров з вени на ЛВК. Дані представлені в таблиці 4. Таблиця 4 Лейкограмма ЛВК хворої Л.Е.Н Найменування показника № п/п 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 3-1 3-2 3-3 3-4 4-1 1. Лімфоїдний паросток 2 Лімфобласти Середні лімфоцити Малі лімфоцити Мікролімфоцити Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними конволютами Гіпербазофільні лімфоцити 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні Мієлобласти атипичні Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Палочкоядерні нейтрофілоцити Сегментоядерні нейтрофілоцити Нейтрофілоцити з ознаками деградації ядра Нейтрофілоцити з токсичною зернистістю Гшерсегментовані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити Мієломоноцити Мієломонобласти Еозінофіли Базофіли Гігантський еозінофіл 3. Моноцитарній паросток Монобласті Промоноцит Моноциті Гігантські моноцити 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласті 3 0 15,0-20,0 5,0-10,0 до 0,1 0 0-0,3 до 1,0 Вміст в крові у пацієнта(%) або знак 4 0 15,0 20,0 20,0 ­ 0 0 0 до 0,1 до 0,1 0 до 0,1 до 0,2 до 0,5 40,0-60,0 0 0 0 0 0 0 0,1-1,0 0,1-0,5 0 0 0 0 0 0,90 ­ 0,9 39,0 ¯ 0 0 5,00 0 1,80 ­ 0 1,50 0,30 0 до 0,2 0 5,0-8,0 0 0 0 8,00 1,20 0 0 Показник в контролі (%)або знак 15 34498 16 Продовження таблиці 4 1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 2 Плазмоциті Деградуючі плазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласті Ерітробласті Нормобласті поліхроматофільні Нормобласті оксіфільні Нормобласті базофільні Анізоцитоз Анізохромія 6. Інші клітини Недиференційовані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини Атипічні клітини Голі ядра Висновок: Характерними ознаками дисплазії є лімфоцитоз - рівень лімфоцитів досягає 55,00%, разом з тим спостерігається нейтропенія, кількість нейтрофілів досягає 39,00%, присутні метамієлоцити в кількості 0,90%. Реєструється збільшення вмісту недиференційованих бластів до 3,30%; також зареєстровані двоядерні клітини 0,60%, а так само вакуолізовані клітини в кількості 0,90%. В результаті проведеного дослідження у відповідності з ФАБ-класифікацією можна поставити наступний діагноз: МДС, рефракторна анемія (РА). Проте, у хворого спостерігається різке роздратування клітин лімфоїдного ряду з появою мікроформ клітин, які віднесені до мікролімфоцитів, рівень малих лімфоцитів також перевищений і досягає 20,00%. У хворого реєструється помірний бластоз до 4,00%. Таким чином, напрошується гематологічний діагноз: мієлодиспластичний синдром з рефракторною анемією. Наявність двуядерних клітин в кількості 0,60%, може вказувати на те, 3 0 0 4 0 0 0 0 до 0,2 до 0,2 до 0,2 (-)-(+) (-)-(+) 0 0,90 ­ 0 0 0 + + до 0,1 0 0 0 до 0,1 0 0 0 0 0 0 3.30 ­ 0 0 0 0 0 0 0,60 ­ 0,90 ­ 0 0 що, можливо, етіологічним моментом для появи МДС може бути неіонізуюча радіація від радіо апаратури з якою хвора контактував на протязі 10 років. Даний приклад указує на початковий процес поразки системи кровотворення і імунної системи. Процес достатньо помірно виражений і його ймовірно можливо скоректувати за допомогою традиційної терапії. Більш виражений процес дисплазії паростків кровотворення і імунної системи відображений в наступному прикладі 4. Приклад 4 Хворий К.В.В 27 років звернувся в лікарню зі скаргами на біль в правому боку і гнійничковий висип. В анамнезі: працював 6 років в арматурному цеху кранівником. Клінічний діагноз: алергічний дерматит. Для уточнення діагнозу взята кров з вени на ЛВК. Дані представлені в таблиці 5. Таблиця 5 Лейкограмма ЛВК хворого К.В.В № п/п 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 Найменування показника 1. Лімфоїдний паросток 2 Лімфобласти Середні лімфоцити Малі лімфоцити Мікролімфоцити Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними конволютами Показник в контролі(%) Вміст в крові у пацієнабо знак та(%) або знак 3 4 0 0,23 ­ 15,0-20,0 10,56 5,0-10,0 19,01 ­ до 0,1 19,01 ­ 0 1,17 ­ 0-0,3 0 17 34498 18 Продовження таблиці 5 1 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 2 Гіпербазофільні лімфоцити 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні Мієлобласти атипичні Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Палочкоядерні нейтрофілоцити Сегментоядерні нейтрофілоцити Нейтрофілоцити з ознаками деградації ядра Нейтрофілоцити з токсичною зернистістю Гіперсегментовані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити Мієломоноцити Мієломонобласти еозінофіли Базофіли 3. Моноцитарний паросток Монобласті Промоноцит Моноциті Гігантські моноцити 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласті Плазмоциті Деградуючі плазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласті Ерітробласті Нормобласті поліхроматофільні Нормобласті оксіфільні Нормобласті базофільні Анізоцитоз Анізохромія 6. Інші клітини Недиференційовані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини Атипічні клітини Голі ядра Висновок: В препараті ЛВК видно явний лімфоцитоз, кількість лімфоцитів 48,77%. Зернистих лімфоцитів 1,17%, гіпербазофільних 1,17%. Відмічається зсув вліво аж до промієлоцитів - 0,23%. Є видимим підвищення рівня еозинофілів (еозинофілія) 2,58%, моноцитоз - 8,45%. Так само зареєстрована плазматизація венозної крові, плазмобластів - 0,46%, плазмоцидів - 1,6%. Наявність недиференційованих бластів в кількості 4,69% 3 до 1,0 4 1,17 до 0,1 до 0,1 0 до 0,1 до 0,2 до 0,5 40,0 - 60,0 0 0 0 0 0 0 0,1-1,0 0,1-0,5 0 0 0,23 ­ 1,40 1,17 1,17 42,25 0 0 0 0 0 0 2,58 ­ 0,46 ­ до 0,2 0 5,0-8,0 0 0 0 8,45 ­ 0 0 0 0 0,46 ­ 1,6 ­ 0 0 0 0,2 0,2 0,2 (-)-(+) (-)-(+) 0 0 0 0 0 + + 0,1 0 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0 4,69 ­ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 вказує на наявність онкогенонебезпечної ситуації. В ході дослідження поставлен гематологічний діагноз: МДС з наявністю рефракторної анемії та помірним бластозом. Таким чином, у даного хворого спостерігається роздратування мієлоїдного паростка, бластоз не досягає 5,0%, але разом з лімфобластами і плазмобластами він знаходиться на рівні достатньому, 19 34498 щоб поставити діагноз мієлодиспластичного синдрому з помірним бластозом. Даний приклад характеризує вже досить виражений процес дисплазії із залученням як мінімум чотирьох паростків кровотворення. Оцінюючи прогноз, слід зазначити, що у даного хворого можливий розвиток аутоіммунного захворювання і навіть розвиток онкогеннонебезпечної ситуації. З урахуванням клініки даному хворому необхідна 20 консультація онколога з акцентом уваги на гепатобіліярну систему. Приклад 5 Хвора М.А.П, 45 років, звернулася до лікаря зі скаргами на слабкість, задишку, болі в області серця. В анамнезі: працювала лікареманестезіологом протягом 18 років. Для уточнення діагнозу взята кров з вени на ЛВК. Дані представлені в таблиці 6. Таблиця 6 Лейкограмма ЛВК хворої М.А.П № п/п 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 3-1 3-2 3-3 3-4 3-5 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 Найменування показника 1. Лімфоїдний паросток 2 Лімфобласти Середні лімфоцити Малі лімфоцити Мікролімфоцити Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними конволютами Гіпербазофільні лімфоцити 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні Мієлобласти атипичні Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Палочкоядерні нейтрофілоцити Сегментоядерні нейтрофілоцити Нейтрофілоцити з ознаками деградації ядра Нейтрофілоцити з токсичною зернистістю Гіперсегментовані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити Мієломоноцити Мієломонобласти Еозінофіли Базофіли Гиганській еозинофіл 3. Моноцитарній паросток Монобласті Промоноциті Моноциті Гігантські моноцити 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласті Плазмоциті Деградуючі плазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласті Ерітробласті Нормобласті поліхроматофільні Нормобласті оксіфільні Нормобласті базофільні Анізоцитоз Показник в контро- Вміст в крові у пацієнлі(%) або знак та(%) або знак 3 4 0 0 15,0-20,0 1,40 ¯ 5,0-10,0 2,40 ¯ до 0,1 2,40 ­ 0 0 0-0,3 3,00 ­ до 1,0 0 до 0,1 до 0,1 0 до 0,1 до 0,2 до 0,5 40,0-60,0 0 0 0 0 0 0 0,1-1,0 0,1-0,5 0 0 0 0,50 ­ 5,20 ­ 1,40 1,00 52,0 0,50 2,00 ­ 0 0 10,0 ­ 2,00 7,0 ­ 0 0 до 0,2 0 5,0-8,0 0 0 0 1,00 0 0 0 0 0,50 ­ 0 0 0 0 0,2 0,2 0,2 (-)-(+) 0 0 9,00 ­ 0 0 ++ ­ 21 34498 22 Продовження таблиці 6 1 5-7 Анізохромія 2 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 6. Інші клітини Недиференційовані бласти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини Атипічні клітини Голі ядра Висновок: У даної хворої в препараті ЛВК реєструється явна лімфопенія з наявністю мікролімфоцитів і лімфоцитів з ядерними конволютами. Реєструється промієлоцитоз, нейтрофіли мають токсичну зернистість. Мієломоноцитів налічується 10,00%, реєструються мієломонобласти - 2,00% і монобласти - 10,0%. Плазмобласти - 0,5%. Наявність недиференційованних бластів 2,40%. Гематологічний діагноз: МДС з рефракторною анемією, лімфопенієй і бластозом. В даному випадку очевидна поразка зацікавленості системи еритрона по наявності поліхроматофільних нормобластів до 9,00%, проте реєструється виражена лімфопенія, яка відображає імунодифицитний стан. Даний приклад свідчить про те, що поразка лімфоїдного паростка ймовірно має фазовий характер, і після роздратування лімфоїдної ланки, ймовірно, наступить фаза пригнічення 3 (-)-(+) 0 0,1 0 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0 4 ++ ­ 2,40 ­ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 імунокомпетентної системи. Не виключено, що причиною імунодифицитного стану є шкідливий професійний чинник, вживаний для загальної анастезії хвори х, з якими хвора М.А.П контактувала на протязі 18 років своєї професійної діяльності. Приклади, що наводяться, свідчать про те, що для постанови діагнозу МДС доцільно враховува ти етіологічний чинник, і відзначати його при постановці діагнозу, про це ж свідчить і приклад 6. Приклад 6 Хвора Г.Т.Н., 54 роки. Звернулася в лікарню зі скаргами на болі в грудному спинному і шийному відділах хребта, а також на скарги на депігментацію на ногах і руках по типу панчох і шкарпеток. В анамнезі в 1985-1986 pp. у хворої був контакт з хімічними добривами (пестицидами). Клінічний діагноз: пієлонефрит, гайморит, вітиліго. Для уточнення діагнозу взята кров з вени на ЛВК. Дані представлені в таблиці 7. Таблиця 7 Лейкограмма ЛВК хворої Г.Т.Н № п/п 1 1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 2-1 2-2 2-3 2-4 2-5 2-6 2-7 Найменування показника 1. Лімфоїдний паросток 2 Лімфобласти Середні лімфоцити Малі лімфоцити Мікролімфоцити Зернисті лімфоцити Лімфоцити з ядерними конволютами Гіпербазофільні лімфоцити 2. Мієлоїдний паросток Мієлобласти типичні Мієлобласти атипичні Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Палочкоядерні нейтрофілоцити Сегментоядерні нейтрофілоцити Показник в контро- Вміст в крові у даного лі (%) або знак пацієнта (%) або знак 3 4 0 0 15,0-20.0 4,63 ¯ 5,0-10,0 8,49 ¯ до 0,1 0 0 0 0-0,3 2,31 ­ до 1,0 0 до 0,1 до 0,1 0 до 0,1 до 0,2 до 0,5 40,0-60,0 0 0 0 8,10 3,08 3,86 42,47 23 34498 24 Продовження таблиці 7 1 2-8 2-9 2-10 2-11 2-12 2-13 2-14 2-15 2-16 3-1 3-2 3-3 3-4 4-1 4-2 4-3 5-1 5-2 5-3 5-4 5-5 5-6 5-7 6-1 6-2 6-3 6-4 6-5 6-6 6-7 6-8 6-9 6-10 6-11 6-12 6-13 6-14 2 Нейтрофілоцити з ознаками деградації ядра Нейтрофілоцити з токсичною зернистістю Гіперсегментовані нейтрофілоцити Гігантські нейтрофілоцити Мієломоноцити Мієломонобласти Еозінофіли Базофіли Гиганській еозинофіл 3 Моноцитарній паросток Монобласті Промоноцит Моноциті Гігантські моноцити 4. Плазмоцитарній паросток Плазмобласті Плазмоциті Деградуючі плазмоцити 5. Еритроїдний паросток Мегалобласті Ерітробласті Нормобласті поліхроматофільні Нормобласті оксіфільні Нормобласті базофільні анізоцитоз Анізохромія 6. Інші клітини Недиференційовані бдасти Мікрогенерації бластів Ретикулярні клітини Клітини в мітозі NK-клітини LE-клітини Клітини з аплазією ядра Двоядерні клітини Вакуолізуючі клітини Атипічні клітини Голі ядра Бласті з аплазією ядерного матеріалу Гіпербазофільні атипічні клітини Недиференційовані клітини Висновок: В препараті ЛВК спостерігається відносно помірна лімфопенія на фоні мієлоцитоза з пошкодженням зрілих нейтрофилоцитів, реєструється моноцитоз, плазмоцитоз, помірний недиференційований бластоз, помірно зацікавлена система еритрона: анізоцитоз (+), анізохромія (+). Картина венозної крові вказує на явну дисплазію в кістковому мозку і лімфоїдній системі, лімфопенія супроводжується значним роздратуванням мієлоидного паростка, моноцитарної ланки. На факт роздратування кісткового мозку вказує наявність мікрогенерацій бластних клітин, поява недиференційованих бластів, бластів з аплазією ядерного матеріалу, лімфоцитів з ядерними конволютами і ретикулярних клітин. В препаратах 3 0 0 0 0 0 0 0,1-1,0 0,1-0,5 0 4 0,76 0,76 0 0,38 0 0 4,63 ­ 0,76 ­ 0,38 ­ до 0,2 0 5,0-8,0 0 0 0 12,35 ­ 0 0 0 0 0,38 ­ 1,14 ­ 0 0 0 0,2 0,2 0,2 (-)-(+) (-)-(+) 0 0 0 0 0 +­ +­ 0,1 0 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,38 ­ 1,14 ­ 0,38 ­ 0 0,76 ­ 0 0 0 0 0,38 ­ 0 0,76 0,38 ­ 1,54 ­ ЛВК знайдені також гІпербазофільні атипічні клітини. Таким чином, спостерігається дисплазія, найбільш чітко виражена в лімфоїдному, мієлоїдному і моноцитарних паростках. Моноцитоз досягає 12%. Таким чином, МДС є у даної хворої, але укласти його в рамки існуючих класифікацій по Benett J.M або нової класифікації ВОЗ не представляється можливим. На наш погляд гематологічний діагноз за даними ЛВК у цієї хворої може звучати таким чином: МДС з лімфопенієй, мієлоцитопенієй, з помірним бластозом, плазмоцитозом і рефракторною анемією. Причини вказаної дисплазії слід шукати, на наш погляд, при вивченні анамнезу, де вказано, що у хворої в 1985 - 1986 pp. був контакт з хіміч 25 34498 ними добривами (пестицидами), які вона розпиляла на садовій ділянці; з її слів у неї і у її чоловіка з'явилася алергія. У чоловіка виникли поразки шкірних покровів у вигляді зудящи х червоних плям. У домашніх тварин виникла поразка волосяного покрову - алопеція - до випадання шерсті і появи наривів. У нашої хворої алергія супроводжувалася поразкою ліктьових суглобів, за хворювання протікало найбільш важко, що вимагало зробити діагностичну пункцію. Відмічалась виражена поразка кінцівок у вигляді набряків. Після зменшення набряків заявилося вітиліго. Симетрично депигментовані руки і ноги по типу панчох і шкарпеток. Слід зазначити, що контакт з хімічними з'єднаннями був відзначений під час аварії на ЧАЄС. Таким чином, виходячи з анамнезу, порушення в системі кровотворення можна пов'язати з комплексною дією хімічного і радіаційного чинника. Комп’ютерна в ерстка А. Рябко 26 Прогноз у даної хворий серйозний, оскільки у венозній крові відзначено поява клітин, які майже не зустрічаються, або зустрічаються достатньо рідко у венозній крові людини - це гіпербазофільні елементи і бластні клітини з аплазією ядерного матеріалу. Поява в крові клітин подібного типу сигналізує про початок онкогенонебезпечної ситуації. Дана хвора вимагає нагляду за системою кровотворення. Таким чином, рання діагностика МДС можлива за даними ЛВК, тобто, можливо обходитись без пункції кісткового мозку, що робить даний метод зручним інструментом для діагностики важких гематологічних порушень і попередників онкогенонебезпечної ситуації. Даний метод також може бути інструментом для досліджень в області медичної екології. Технічно метод відносно простий у використанні, а точність методу досягає 98%. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601