Парентеральна фармацевтична композиція у вигляді суспензії уповільненого вивільнення, у низькій та наднизькій дозованій формі, у гормональній терапії при клімактеричному синдромі

Реферат: Винахід стосується парентеральної фармацевтичної композиції у формі суспензії уповільненого вивільнення, що містить суспендовані частинки естрадіолу та прогестерону для гормонального заміщення у самок ссавців у низьких та наднизьких дозах, у формі суспензії для ін'єкцій, утвореної частинками естрадіолу, частинками прогестерону, поверхнево-активним агентом, ізосмотичним агентом, агентом для збільшення в'язкості та одним або більшою кількістю консервантів, причому низька доза композиції включає від 0,5 мг до 1,0 мг естрадіолу та від 20,0 мг до 75,0 мг прогестерону, а наднизька доза композиції включає від 0,25 мг до 0,50 мг естрадіолу та 15 мг прогестерону. UA 108865 C2 (12) UA 108865 C2 UA 108865 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 ГАЛУЗЬ ВИНАХОДУ Парентеральна фармацевтична композиція у суспензії уповільненого вивільнення у низькій та наднизькій дозі для терапевтичного використання гормональної терапії під час клімактеричного синдрому. Рівень техніки Клімактеричний синдром або менопауза є фізіологічним процесом, що сповіщає про закінчення репродуктивного життя у жінок, це трапляється скрізь з усіма жінками, що досягли середнього віку. Глобально, вони (чоловіки та жінки) були представлені в 1990 році 10 % населення планети (5-8 % у слаборозвинених країнах і близько 15 % в промислово розвинених країнах. Hill, K. 1996. The demography of menopause. Maturitas. Vol. 23, No.2: 113-127). Між 1990 та 2000 близько 24,5 мільйона жінок щороку переживали менопаузу, тільки в Китаї їх було близько 5 мільйонів на рік. В 2020 році ця кількість збільшиться вдвічі, причому половина з цих жінок буде з Азії. Середній вік при якому досягається менопауза у Європі та Сполучених Штатах становить 50 років (Ginsberg, J. 1991. What determines the age at the menopause? Br. Med. J. Vol. 302, No. 6788:1288-1289), в той час як в Індії та Філіпінах вона досягається при середньому віці 44 роки (Goodman, M.J., et al. 1985. Menarche, pregnancy, birth spacing and menopause among the Agta women foragers of Cagayan province, Luzon, the Philippines. Ann. Hum. Biol. Vol.12, No. 2: 169-177; Sharma, V.K., & Saxena, M. S. 1987. Climacteric symptoms: A study in the Indian context. Maturitas. Vol. 3, No. 1:11-20), в Об'єднаних арабських Еміратах в 48 років (Rizk, D.E., et al. 1998. The age and symptomatology of natural menopause among United Arab Emirates women. Maturitas Vol. 29, No.3: 197-202), так само як і в Туреччині, Ізраїлі, та більшій частині Азії, Мексиці, Нігерії і Гані (Khwak, K.T. 1992, Epidemiology of the menopause, Br. Med. Bull. Vol. 48: 249-261). Менопауза визначається як необоротне припинення менструацій у зв'язку з втратою фолікулярної функції яєчників різної частоти і тяжкості, є багато симптомів, пов'язаних з цим, у тому числі: вазомоторні симптоми, припливи, нічна пітливість, сухість піхви, поганий настрій, подразливість, тривожність, депресія, безсоння, головні болі, розлади сечових шляхів, біль у суглобах та втома (Ringa, V. 2000. Menopause and treatments. Quality of life research. Vol. 9: 695707). Менопауза відповідає останньому періоду менструації, що відбувається через втрату активності яєчника, і виявляється коли пройде 12 місяців аменореї (Malacara, J.M. 2003. Menopausia: Nuevas evidencias, nuevos enigmas. Rev. Endocrinol y Nutr. Abr.-Jun. Vol. 11, No.2: 61-72). Це відбувається лише у виду людей, хоча у деяких ссавців, таких як леви чи мавпи, функція яєчника знижується (Packer, C., et al. 1998. Reproductive cessation in female animals. Nature. Vol. 392: 807-811). При лікуванні симптоматики і дискомфорту пов'язаних з клімаксом, використовували гормональне заміщення, однак, таке лікування було пов'язане з появою деяких форм раку (Zárate A., & Hernández Valencia, M. 2002. Terapia de reemplazo hormonal en mujeres menopáusicas tratadas por cancer mamario. Rev Med. IMSS Vol. 40, No. 5: 369-371; Cóppola, Francisco, et al. 2004. La terapia hormonal en la post-menopausia y las promesas incumplidas. Rev. Méd. Uruguay. Vol. 20, No. 2: 130-135; Schairer, C., et al. 2000, Menopausal estrogen ad estrogenprogestin replacement therapy and breast cancer risk. JAMA. Vol. 283, No.4: 485-491), тоді як інші терапії показали себе набагато менш ефективними. Метою ефективної сполуки чи композиції для призначеної мети є досягнення балансу естрадіолу (молекула, яка має ефективний вплив на матку, що дозволяє їй продовжувати свою діяльність, проте, вона збільшує ризик захворювання раком матки), з протектором матки, таким як прогестерон (хоча, як вважається це збільшує можливість захворювання раком молочної залози), з цієї причини, ми вирішили у заміщуючій терапії використовувати низькі та наднизькі дози. Низькі та наднизькі дози естрогену. У сучасній медичній літературі, цей вираз охоплює будьякий продукт, вироблений з естрогену, натуральний чи синтетичний, що містить половину чи меншу кількість, яка зазвичай використовується для заміщуючої гормональної терапії, як оральної, так і трансдермальної під час клімактеричного періоду або пост-менопаузи, тоді як наднизька доза еквівалентна 1/4 частині стандартної дози, яка становить, 1,0 мг естрадіолу та 20,0 мг прогестерону для низької дози і, між 0,25 та 0,50 мг естрадіолу та 15,0 мг прогестерону для наднизької дози (Velasco-Murillo V. 2006. Estrógenos a dosis bajas y estrógenos de síntesis. ¿Opciones para el remplazo hormonal en el climaterio? Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2007; Vol. 45, No. 4: 381-387. Carranza Lira, S. 2008. Dosis baja de terapia hormonal durante el climaterio. Ginecol. Obstet. Mex. Vol. 76, No. 5: 267-274). Гормональні дози 1 мг естрадіолу та 20 мг прогестерону, або 0,5 мг естрадіолу та 15 мг прогестерон у для внутрішньом'язового щомісячного введення, запропоновані в цьому винаході, відповідають критеріям для низьких доз для використання у гормональній заміщуючій терапії під час клімаксу, для обох типів гормонів. Переваги від лікування естрогеном при низьких дозах випливають з результаті в Таблиці 1 нижче: 1 UA 108865 C2 Таблиця 1 Ефективність та побічні дії естрогену при стандартних та низьких дозах. Стандартна доза Ефективність Супресія вазомоторних розладів Час для максимальної ефективності Послаблення вагінальної атрофії Зростання мінеральної концентрації кістках Побічні дії Випадки нерегулярних кровотеч Випадки спотингу або лікінгу Частота ендометриоїдної гіперплазії одиничним естрогеном від 80 до 90 % 4 тижні Сприятливий ефект Сприятливий ефект 23 % 44 % 12 % 22 % 27,3 % з від 60 до 70 % від 8 до 12 тижнів Сприятливий ефект Сприятливий ефект у Низька доза 3,2 % (Velasco-Murillo V. 2006. Op. Cit.) 5 10 15 20 25 30 35 40 Є кілька варіантів лікування та вирішення цієї проблеми, наприклад, патент США 3 733 407 описує спосіб гормонального заміщення для полегшення або запобігання симптомам менопаузи, з тим недоліком, що добова доза змушує пацієнта припинити лікування. Патент США 4 425 339 описує спосіб лікування для полегшення симптомів менопаузи за допомогою введення естрогену та прогестогену у чотирифазовій послідовності, протягом періоду в 100 днів, з тим недоліком, що сприяє відмові від лікування. Патент США 4 900 734 описує фармацевтичні сполуки, що містять естрадіол та прогестерон для їх орального введення, естрадіол міститься у дозованому розчині, який містить мікронізовану суспензію прогестерону, введену в одній капсулі. Патент США 4 945 103 описує спосіб лікування для жінок з передменструальним синдромом, шляхом введення мелатоніну та прогестогену, з тим недоліком, що він повинен бути введений на щоденній основі, що сприяє відмові від лікування. Патент США 5 514 382 описує мінеральну та вітамінну добавку щоденного вживання, що містять вітамін α-, β-каротин, ніацин, рибофлавін, пантотенову кислоту, піридоксин, біотин, амінобензойну кислоту, інозитол, йод, залізо, магній, марганець, молібден, селені, цинк та біофлавоноїди для полегшення симптомів менопаузи, вона повинна вводитися щодня, з тим недоліком, що сприяє відмові від лікування. Задачею цього винаходу є створення ефективної фармацевтичної сполуки чи композиції, для терапевтичного використання гормональної терапії у жінок з маткою для полегшення симптоматики та дискомфорту, пов'язаних з клімактеричним синдромом. Іншою задачею цього винаходу є створення ефективної фармацевтичної композиції, для гормонального терапевтичного застосування у жінок з маткою, під час лікування симптоматики та для полегшення дискомфорту, пов'язаного з клімактеричним синдромом. Іншою задачею цього винаходу є створення ефективної фармацевтичної композиції для гормональної терапії у жінок з маткою, для клімактеричного синдрому, у лікарській формі, що дозволяє проводити лікування, наприклад, щомісяця відносно трансдермального застосування. Іншою задачею цього винаходу є створення ефективної фармацевтичної композиції для гормональної терапії у жінок з маткою, при лікуванні симптоматики та дискомфорту, пов'язаного з клімактеричним синдромом, при низькій дозі для того, щоб мінімізувати ризик виникнення побічних ефектів, таких як рак молочної залози. Іншою задачею цього винаходу є створення ефективної фармацевтичної композиції для гормональної терапії у жінок з маткою для лікування симптоматики та дискомфорту, пов'язаного з клімактеричним синдромом, при наднизьких дозах для того, щоб мінімізувати ризик небажаних ефектів, таких як рак молочної залози. Додатковою задачею цього винаходу є створення фармацевтичної сполуки чи композиції, які можуть вводитися парентерально, тобто, внутрішньом'язово або підшкірно. Короткий опис графічних матеріалів Фігура 1 являє собою графік оцінювання припливів на місяць протягом періоду у шість місяців. 2 UA 108865 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Фігура 2 являє собою відносний графік розвитку припливів протягом 6 місяців аналізу (важкі припливи). Фігура 3 являє собою графік, пов'язаний з розвитком припливів протягом 6 місяців аналізу (помірні припливи). ДОКЛАДНИЙ ОПИС ВИНАХОДУ Цей винахід включає парентеральну фармацевтичну сполуку чи композицію, яку можна вводити внутрішньом'язово у суспензію уповільненого введення, частинок естрадіолу, що суспендуються, та прогестерону для гормонального заміщення у самок ссавців, у низьких та наднизьких дозах. Композиція містить частинки естрадіолу в інтервалі від 5 до 100 мікрометрів, частинки прогестерону при від 5 до 100 мікрометрів, поверхнево-активний агент, ізосмотичний агент, агент, що збільшує в'язкість, та один чи більше консервантів. Вибирають будь-який поверхнево-активний агент здатний змінити поверхневий натяг, щоб зволожувати гідрофобні частинки естрадіолу та прогестерону. Ізосмотичний агент обирають тільки якщо він здатний забезпечити таку ж ізотонічність, що й клітини. Агент, що збільшує в'язкість, обирають тільки якщо він здатний забезпечити зміну в'язкості носія для частинок, щоб мати можливість суспендуватися та ресуспендуватися. Консервант обирають тільки якщо він здатний інгібувати ріст мікробів. Агент для регулювання pH обирають тільки якщо він урівноважує pH сполуки в фізіологічних умовах. Фармацевтична композиція може бути введена і вивільнюється в уповільнений спосіб протягом місяця завдяки чому доза може бути щомісячною. Сполуку використовують за допомогою мікрочастинок, таких як приготовлені згідно з Патентом США 2005/0025827, однак, у цьому випадку це є місячною терапією шляхом використання сполуки для ін'єкції, у якій розмір естрадіолу та стабільного прогестерону становить від 5 до 100 мікрометрів, що зберігається протягом вказаного періоду. Нижче, в описовий спосіб, але не обмежуючись цим, ми наводимо ряд прикладів направлених на одержання продукту, пропонується форма одержання частинок естрадіолу та прогестерону, а також композиції для ін'єкції. Приклади одержання частинок естрадіолу та прогестерону. Одержання частинок естрадіолу. Естрадіол плавиться і розпорошується за допомогою центифугування в розпилювачі шляхом заморожування при температурі між від 165 до 190 °C. У такому ж обладнанні сформовані мікрокраплі заморожуються при температурі між від -20 до -5 °C. Одержані тверді частинки кристалізуються відповідно з методикою, описаною у заявці на патент США 2005/0025827, досягаючи стабільних форм з цієї активної складової. Після цього одержані тверді частинки класифікуються згідно з їх розміром за допомогою ультразвукового сита, розглядаючи як задовільні ті, які мають розмір між 1 та 100 мікрометрами. Частинки, одержані на попередньому етапі, стерилізують за допомогою етиленоксиду. Одержання частинок прогестерону. Прогестерон плавиться і розпорошується за допомогою центифугування, в розпилювачі шляхом заморожування, при температурі між 130 та 170 °C. У такому ж обладнанні сформовані мікрокраплі заморожуються при температурі між 60 та -20 °C. Одержані тверді частинки класифікуються згідно з їх розмірами крізь ультразвукове сито, розглядаючи як задовільні ті, які мають розмір між 1 та 100 мікрометрами. Після цього частинки, що представляють інтерес, кристалізуються у печі при температурі між 50 та 105 °C, досягаючи стабільних форм цієї активної складової. Частинки, одержані на попередньому етапі, стерилізують за допомогою етиленоксиду. Для того, щоб досягти кінцевого продукту ці стабільні частинки естрадіолу та прогестерону змішують з поверхнево-активним агентом, ізосмотичним агентом та консервантом, у бажаний спосіб, як показано в наступних прикладах. Компонентами, які використовуються, мають бути: 3 UA 108865 C2 Полісорбат 20, полісорбат 80, Діоктил натрій сульфосукцинат, смоляної олії поліоксиетилену. Хлорид натрію, лактоза, трегалоза, маніт, гліцерин, сахароза Натрій карбоксиметилцелюлоза, поліетиленгліколь 300, поліетиленгліколь 400, поліетиленгліколь 3350 Метилпарабен, пропілпарабен, фенол, тіомерсал, mкрезол, хлорбутанол, бензалконію хлорид, бензиловий спирт, 2- феноксиетанол. Соляна кислота, фосфорна кислота, гідроксид натрію, сірчана кислота Поверхнево-активний агент Ізосмотичний агент Агент, що збільшує в'язкість Консервант Агент з регульованим pH 5 10 Композиції прикладів, що включають естрадіол та прогестерон Приклад 1. Шприц з порошком: 0,25 мг стерильних частинок естрадіолу та 1,50 мг стерильних частинок прогестерону, отриманих відповідно з попередньою методикою, стерильно змішані у V змішувачі, після одержання однорідної суміші. Отриманий продукт стерильно вводиться у шприци з використанням пристрою для наповнення-закупорювання шприців. Водний носій Виготовляється з наступних компонентів: Компонент Одинична формула Метилпарабен 0,69 мг Пропілпарабен 0,08 мг Маніт 24,00 мг Натрій 0,38 мг карбоксиметилцелюлоза Полісорбат 80 0,10 мг Вода для ін'єкцій 0,50 мл Для регулювання Соляна кислота 1,0 N pH, якщо необхідно 15 20 25 30 Всі сировинні матеріали є фармацевтичної якості. Парабени розчиняють у воді для ін'єкцій, нагріті маніт та карбоксиметилцелюлоза натрію розчиняють в тому ж розчині. Полісорбат окремо розчиняють у воді для ін'єкцій і вводять обидва розчини. pH розчину доводять до значення між 5,0 та 6,5. Цей розчин стерилізують за допомогою фільтрації і асептично наповнюють флакон у пристрої, призначеному для цих цілей. Продукт, дисперсійний порошок, складається зі шприца з порошком та флакона з носієм. Ці компоненти були включені в одиночний продукт в момент його введення. Досягається одержання стабільної форми, яка включає сполуку для ін'єкції, внутрішньом'язового або підшкірного введення, одиничної дози, що зберігає свої фізичні, фізико-хімічні та мікробіологічні характеристики протягом принаймні двох років, таким чином, що це не впливає на терапевтичні ефекти. Приклад 2. Шприц з порошком: 0,50 мг стерильних частинок естрадіолу та 15,0 мг стерильних частинок прогестерону одержані відповідно з попередньою методикою, вони стерильно змішані у V змішувачі, після одержання однорідної суміші. Отриманий продукт стерильно вводиться у шприци, з використанням пристрою для наповнення-закупорювання шприців. Водний носій. Були використані наступні компоненти: 4 UA 108865 C2 Компонент Одинична формула Метилпарабен 0,69 мг Пропілпарабен 0,08 мг Маніт 24,00 мг Натрій 0,38 мг карбоксиметилцелюлоза Полісорбат 80 0,10 мг Вода для ін'єкцій 0,50 мл Для регулювання Соляна кислота 1,0 N pH, якщо необхідно 5 10 15 20 Всі сировинні матеріали є фармацевтичної якості. Парабени розчиняють у воді для ін'єкцій, нагріті маніт та карбоксиметилцелюлоза натрію розчиняють в тому ж розчині. Полісорбат окремо розчиняють у воді для ін'єкцій і вводять обидва розчини. pH розчину доводять до значення між 5,0 та 6,5. Цей розчин стерилізують за допомогою фільтрації і асептично наповнюють флакон у пристрої, призначеному для цих цілей. Продукт, дисперсійний порошок, складається зі шприца з порошком та флакона з носієм. Ці компоненти були включені в одиночний продукт в момент його введення. Досягається одержання стабільної форми, яка включає сполуку для ін'єкції, внутрішньом'язового або підшкірного введення, одиничної дози, що зберігає свої фізичні, фізико-хімічні та мікробіологічні характеристики протягом принаймні двох років, таким чином, що це не впливає на терапевтичні ефекти. Приклад 3. Шприц з порошком: 1,00 мг стерильних частинок естрадіолу та 20,0 мг стерильних частинок прогестерону одержані відповідно з попередньою методикою, вони стерильно змішані у V змішувачі, після одержання однорідної суміші. Отриманий продукт стерильно вводиться у шприци з використанням пристрою для наповнення-закупорювання шприців. Водний носій. Були використані наступні компоненти: Компонент Одинична формула Метилпарабен 1,37 мг Пропілпарабен 0,15 мг Маніт 48,00 мг Натрій 0,75 мг карбоксиметилцелюлоза Полісорбат 80 0,20 мг Вода для ін'єкцій 1,0 мл Для регулювання Соляна кислота 1,0 N pH, якщо необхідно 25 30 35 40 Всі сировинні матеріали є фармацевтичної якості. Парабени розчиняють у воді для ін'єкцій, нагріті маніт та карбоксиметилцелюлозу натрію розчиняють у тому ж розчині. Полісорбат окремо розчиняють у воді для ін'єкцій і вводять обидва розчини. pH розчину доводять до значення між 5,0 та 6,5. Цей розчин стерилізують за допомогою фільтрації і асептично наповнюють флакон у пристрої, призначеному для цих цілей. Продукт, дисперсійний порошок, складається зі шприца з порошком та флакона з носієм. Ці компоненти були включені в одиночний продукт в момент його введення. Досягається одержання стабільної форми, яка включає сполуку для ін'єкції, внутрішньом'язового або підшкірного введення, одиничної дози, що зберігає свої фізичні, фізико-хімічні та мікробіологічні характеристики протягом принаймні двох років, таким чином, що це не впливає на терапевтичні ефекти. Приклад 4. Шприц з порошком: 0,25 мг стерильних частинок естрадіолу та 15,0 мг стерильних частинок прогестерону одержані відповідно з попередньою методикою, вони стерильно змішані у V змішувачі, після 5 UA 108865 C2 одержання однорідної суміші. Отриманий продукт стерильно вводиться у шприци використанням пристрою для наповнення-закупорювання шприців. Водний носій. Були використані наступні компоненти: з 5 Компонент Поліетиленгліколь 400 Полісорбат 80 Маніт Вода для ін'єкцій Одинична формула 200 мг 2,41 мг 16,0 мг 1,0 мл Для регулювання pH, Соляна кислота 1,0 N якщо необхідно 10 15 20 Всі сировинні матеріали є фармацевтичної якості. Поліетиленгліколь, маніт та полісорбат розчиняють у воді для ін'єкцій. pH розчину доводять до значення між 5,0 та 6,5. Цей розчин стерилізують за допомогою фільтрації і асептично наповнюють флакон у пристрої, призначеному для цих цілей. Продукт, дисперсійний порошок, складається зі шприца з порошком та флакона з носієм. Ці компоненти були включені в одиночний продукт в момент його введення. Досягається одержання стабільної форми, яка включає сполуку для ін'єкції, внутрішньом'язового або підшкірного введення, одиничної дози, що зберігає свої фізичні, фізико-хімічні та мікробіологічні характеристики протягом принаймні двох років, таким чином, що це не впливає на терапевтичні ефекти. Приклад 5. Шприц з порошком: 1,00 мг стерильних частинок естрадіолу та 20,0 мг стерильних частинок прогестерону отриманих відповідно з попередньою методикою, вони стерильно змішані у V змішувачі, після одержання однорідної суміші. Отриманий продукт стерильно вводиться у шприци з використанням пристрою для наповнення-закупорювання шприців. Водний носій. Були використані наступні компоненти: 25 Компонент Поліетиленгліколь 3350 Полісорбат 80 Маніт Вода для ін'єкцій Одинична формула 28,9 мг 2,41 мг 8,68 мг 1,0 мл Для регулювання pH, Соляна кислота 1,0 N якщо необхідно 30 35 40 Всі сировинні матеріали є фармацевтичної якості. Поліетиленгліколь, маніт та полісорбат розчиняють у воді для ін'єкцій. pH розчину доводять до значення між 5,0 та 6,5. Цей розчин стерилізують за допомогою фільтрації і асептично наповнюють флакон у пристрої, призначеному для цих цілей. Продукт, дисперсійний порошок, складається зі шприца з порошком та флакона з носієм. Ці компоненти були включені в одиночний продукт в момент його введення. Досягається одержання стабільної форми, яка включає сполуку для ін'єкції, внутрішньом'язового або підшкірного введення, одиничної дози, що зберігає свої фізичні, фізико-хімічні та мікробіологічні характеристики протягом принаймні двох років, таким чином, що це не впливає на терапевтичні ефекти. КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ Ефективність Ефективність та безпека клінічного дослідження була проведена у 103 жінок з пері та постменопаузою з вазомоторною та вульвовагінальною симптоматикою, введення трьох різних суспензійних доз естрадіолу: холестерин/прогестерон мікросфер, вводять кожні 30±3 днів, протягом 6 місяців поспіль: 0,5 мг естрадіолу/ 15 мг прогестерону 1,0 мг естрадіолу/ 20 мг прогестерону 6 UA 108865 C2 5 1,0 мг естрадіолу/ 30 мг прогестерону Результати ефективності та безпеки представлені нижче. Вплив на вазомоторні симптоми. Ефективність трьох рівнів дозування естрадіолу (E2)/прогестерон (P4): 0,5 мг E2/15 мг P4, 1 мг E2/20 мг P4, 1 мг E2/30 мг P4, вводять кожні 30±3 дні, у полегшенні вазомоторних симптомів в частоті та інтенсивності (помірній та важкій) у жінок з пері та пост-менопаузою між 40 та 65 роками, була оцінена в 6-місячному дослідженні (n=103). Три виміряні рівні дозування не були представлені серед них, статистично значимі відмінності у зменшенні кількості припливів при третьому та шостому введеннях *, ** (p>0,05). 10 Таблиця 2 Кількість, середня кількість та відсоток у зменшенні загальної кількості припливів на тип лікування та введену дозу. Тип лікування Аналіз Базисне n середнє (DE) A 0,5 мг E2/ 15 мг P4 Відсоток зниження 38 165,84 (112,95) n середнє (DE) B 1,0 мг E2/ 20 мг P4 Відсоток зниження n середнє (DE) C 1,0 мг E2/ 30 мг P4 Відсоток зниження 15 20 1 38 104,68 (72,91) Оцінювання (щомісячно) 2 3* 4 38 37 35 60,34 49,11 39,97 (55,78) (47,89) (54,16) 5 34 39.29 (48,22) 6** 34 27,09 (41,27) p величина p