Спосіб реваскуляризації при хронічній ішемії кінцівок

Спосіб реваскуляризації при хронічній ішемії кінцівок, який полягає у проведенні остеотрепанацІЇ велико Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до судинної патології і може бути використаний для лікування хронічної ішемії кінцівок. Хронічним оклюзійними захворюваннями артерій нижніх кінцівок (ХОЗАНК) хворіє близько 2-3% загальної" кількості населення і 35-50% осіб старших 65 років При цьому за прогнозами експертів ВООЗ, в найближчі роки очікується істотний ріст цієї категорії пацієнтів на 5-7%. Недосконалість організації медичної допомоги при даній патолопї і її діагностики приводить до того, що 75% хворих поступають в хірургічні стаціонари з хронічною критичною ішемією нижніх кінцівок (ХКІНК), критеріями якої є постійний біль тривалістю 2 тижні І більше, наявність, або відсутністю виразковонекротичних уражень дистальних відділів кінцівки, при показниках плечегомілкового індексу менше 0,35 і гомілковому систолічному тиску нижче 50мм.рт.ст. [А.В.Покровський //Клінічна ангіологія. - М. - Медицина -1979. - 360с]. Відомо, що основними напрямками терапм і хірурпї облітеруючих захворювань артерій необхідно рахувати відновлення кровотоку /Сухарев I.I/, покращення мікроциркуляциїї, [Кошкін В.М -Консервативна терапія хронічних облітеруючих захворювань артерій. - МРЖ. - том6.-№13.-1998р] В судинній системі існує потенціал для росту судин, який включає два види процесів, що розвиваються у відповідь на ангіогенні стимули До них відносяться ангіогенез, який являє собою формування нових капілярів, що відходять від уже існуючих і неоартерюгенез, який являє сосбою трансформацію попередніх артеріол у невеликі м'язневі артерм і ремоделювання попередніх колатеральних судин в обхід області обструкції [Helisch A., Ware A. //Thrombosis Haemostasis. - 1999. - №82. Р 772-780.]. Вщомий спосіб покращення кровотоку при допомозі реваскуляризуючої остеотрепанацГі за Ф.Н. Зусмано гомілкової кістки ураженої кінцівки і внутрікістковому введенні аутологічного кісткового мозку, який відрізняється тим, що виконують один остеотрепанаційний отвір, через який в кістковомозковий канал вводять ЗО мл суспензн аутологічного кісткового мозку, консервованого 5 тис. ОД гепарину, експозиція 15-20 хвилин з наступною мікроостеотрепанацією кістки в кількості 6-8 трепанаційних отворів вичем / Ф.Н. Зусманович Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечностей - хирургия им Пирогова. -1999. №4. - с.26-28. За даними автора при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок безпосередній позитивний результат отриманий у 69% хворих, операція найбільш ефективна коли неможлива реконструктивна операція у хворих із периферичною формою облітерацій артерій. Прототипом є "Спосіб стимуляції ангіогенезу при хронічній критичній ішемії нижніх кінцівок" [деклараційний патент на винахід №45121А від 15.03.2002р., автори Пиптюк О В. Геник СМ.], суть якого полягає у проведенні остеотрепанації вел игом ілкової кістки з наступним введенням у губчату речовину великогомілкової кістки аутологічного кісткового мозку. Недоліком прототипу є відсутність можливості потрапляння аутолопчного кісткового мозку у кістковомозковий канал кістки, больовий синдром у місці введення. В основу корисної моделі поставлено задачу покращення результатів лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок, шляхом стимуляції ангіогенезу, що дає можливість покращити васкуляризацію тканин КІНЦІВКИ. Суть корисної' моделі1 У хворих із діагностованим ураженням судин нижніх кінцівок атеросклеротичним процесом, ускладненим ішемією нижніх кінцівок в умовах операційної" із збереженням всіх правил асептики і антисептики проводиться пункція клубової кістки, аспірація суспензії кісткового мозку із клубової кістки, в кількості 30,0мл. до 5тис ОД гепарину. Після обробки операційного поля у верхній третині великогомілкової кістки наноситься один остеоперфораційний отвір, через який під тиском в кістковомозковий канал вводиться суспензія аутологічного кісткового мозку Після експозиції до 15 хвилин по медіальному і латеральному краям велигомілкові кістки, через окремі розрізи шкіри проводяться 00 со со 6381 до 6-8 мікроостеоперфораційних отворів. Під нашим спостереженням знаходилося 55 хворих із облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок. Основними клінічними симптомами були: постійний біль у спокою впродовж 2х тижнів, трофічні виразки на стопі, гангрена пальців стопи. Використані методи дослідження (ультразвукові, термометрія, нашкірне визначення напрут кисню, анпографія, мієлографія, остеотонометрія, внутрікісткова флебографія) дозволили об'єктивно оцінити динаміку змін центрального і колатерального кровотоку, стан кровотворення в ушкодженій кінцівці. При допомозі ультразвукової допперометрм визначалися основні гемодинамічні критерії оцінки вираженості ішемічних розладів регюнарний систолічний тиск (РСТГ менше бОмм.рт.ст.) і кісточковоплечовий індекс (ПП нижче 0,35) При наявності перманентної ішемії, для вирішення питань лікувальної тактики визначався транскутанний рОг. Критичним рівнем ТсР02 рахували ЗОмм.рт ст Забір кісткового мозку проводили в умовах операційної, при проведенні планових оперативних втручань. Місцями біопсії кісткового мозку були, клубова кістка приблизно на 2,5см нижче верхнього краю переднього гребеня, внутрішня кісточка великогомілкової кістки ушкодженої КІНЦІВКИ. Контрольну групу складали хворі із гострою травмою, яким проводився скелетний витяг кісток гомілки. Отриманий матеріал зафарбовували за методикою Романовського-Гімза, проводився підрахунок і визначався відсоток складових мієлограми При проведенні підрахунку складових мієлограми найбільш виражені зміни відзначені в юстковомозковому кровотворенні ушкодженої кінцівки1 до операції практично у всіх випадках відзначено майже повну відсутність незрілих форм еритроцитів, тромбоцитів, при збільшенні на 35,2% незрілих форм гранулоцитарного ряду, і на 25,5% лімфоцитів. При остеотонометрїї відмічено синхронність важкості стану м'яких тканин ушкодженої' кінцівки і значень внугрікісткового тиску. При 3 стадії показники внутрікістковго тиску збільшувалися на 40-60мм.рт.ст вище норми, а при 4 наближувалися до 0. Об'єм оперативного втручання включав у себе ревізію магістральних судин стегново-пщколінногомілкової зони, при неможливості проведення реконструктивної операції виконувалася операція: пункція клубової кістки, аспірація суспензії кісткового мозку із клубової кістки, в кількості 30,0мл. до 5тис ОД гепарину, у верхній третині великогомілкової кістки наносили один остеоперфораційний отвір, через який піч тиском вводили суспензію аутологічного кісткового мозку. Після експозиції до 15 хвилин по медіальному і латеральному краям велигомілковї кістки, через окремі розрізи шкіри проводили до 6-8 мікроостеоперфораційних отворів (21 хворий) Контролем слугувала група хворих, яким було проведено лише операцію остеотрепанацію велигомілкової кістки - 34 хворих. Комп'ютерна верстка В. Мацело В першій групі у хворих в післяопераційному періоді відмічено позитивну динаміку клінічної картини, яка заключалася в зменшенні больового синдрому, покращенні сну, відміни наркотичних і ненаркотичних знеболюючих препаратів, заживления трофічних виразок, обмеження некрозів. Покращувалися показники метаболічної активності, що після операції зростали в м'яких тканинах на 50%, а в кістковій - на 100%. Відмічено стимуляцію периферичного кровотворення в дистальному кінці великогомілкової кістки. На 3 і ЗО добу після трансплантації відмічено збільшення кількості еритронормбластів в 2-2,5 рази, промієлоцитів в 2 рази, сегментоядерних в 1,5 рази, гіперсепиентацію нейтрофілів. Нашкірна напруга кисню на стопі збільшилася на 3640%. Анатомічна і функціональна ефективність даного методу була підтверджена збільшенням кровотоку в кінцівці, ангіографічними ознаками розвитку колатералів, заживлениям трофічних виразок і імуногістохімічними показниками, збільшення проліферації ендотеліальних клґгин у біопсійному матеріалі із кінцівок які прийшлося ампутувати При аналізі результатів було визначено, що позитивний результат отримано у 76% випадків, проти 53% у контрольній групі Приклад 1. Хворий А., 65р. історія хвороби 1456/04, знаходився на стаціонарному лікування в судинному відділенні з 02 02.2004 по 23.02.2004 з приводу Облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок ІІІБ ст, оклюзії підколінної артерії, критичної ішемГі лівої нижньої кінцівки ішемічної гангрени 1 го пальця стопи. Обстеження: Загальний аналіз крові ерЗ,5210 1 2 /л, Нв-106г/л, лейк.6,4Ю 9 /л, ШОЄ 65мм/год., цукор крові - 5,7мм/л, білірубін 13,2ммм/л, сечовина8,4мм/л, холестерин 4,10мм/л. Заг. ан сечі питома вага 016, білок 0,066,лейк. 4-6-8 в п.з. цукор, білок - не виявлені ЕКГ- помірні зміни в міокарді. Флюорообстеження органів грудної клітки - вікові зміни. 03.02.2004р. під спинномозковою анестезією проведена операція ревізія лівої пщколінної артерії, при цьому виявлено - периферичні артерм облгтеровані повністю, ретроградний кровотік відсутній. Проведений забір кісткового мозку в кількості ЗО мл. із клубової кістки, консервація його 5тис. ОД гепарину. Проведена остеотрепанація великогомілкової кістки у верхній третині, введення суспензії аутологічного кісткового мозку у трепанаційний отвір, експозиція 20 хвилин з наступним проведенням 8 остеперфораційних отворів по медіальній і латеральній поверхнях кістки. Ампутація 1-го пальця стопи. В післяопераційному періоді хворому проведено комплексне консервативне лікування Внаслідок проведеного лікування стан хворого покращився, рана зажила первинним натягом в задовільному стані хворий виписаний додому Підписне Тираж 28 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент іктелектуапьної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1 т м Київ - 4 2 , 0 1 6 0 1