Спосіб підготовки підшлункової залози до алотрансплантації

Винахід відноситься до медицини, а саме до трансплантології, і призначений для підвищення ефективності оперативної техніки і результативності пересадки підшлункової залози за рахунок вдосконалення технології забору та екстракорпоральної хірургічної обробки панкреато-дуоденального комплексу. Відомий спосіб підготовки підшлункової залози до алотрансплантації, що включає її забір із організму донора у вигляді панкреато-дуоденального органокомплекса на судинній ніжці із аортального майданчика з гирлами черевного стовбура та вер хньої брижової артерії, а також коротким сегментом воротної вени і фрагментом низхідного відділу дванадцятипалої кишки – прототип (1). Недоліками прототипу є: - судинні ускладнення у ви гляді венозних тромбозів, прорізання швів у ділянці порто-портального співустя внаслідок натяжіння короткого сегмента воротної вени і технічних складностей при формуванні вено-венозного анастомозу; - денервація органокомплексу в процесі забору, що призводить до атонії сегмента дванадцятипалої кишки, застою хімусу в останньому і інфікуванню трансплантата; - ризик розгерметизації швів або перфорації задньої стінки дуоденального сегмента трансплантата після пересадки його реципієнту внаслідок мезоперитонеального відношення до очеревини ізольованої низхідної частини дванадцятипалої кишки, тобто початкової наявності у неї відповідно вказаному ділянки з відсутнім (позаду) очеревинним покривалом. Мета винаходу - попередження післяопераційних хірургічни х ускладнень при пересадці підшлункової залози, а саме, тромбозів трансплантата, атонії сегмента дванадцятипалої кишки і, як наслідок, інфікування трансплантата, розгерметизації дуоденального сегмента в ділянці невкритої очеревиною його задньої стінки - за рахунок збереження під час забору панкреато-дуоденального комплексу максимально довгого фрагмента воротної вени, залучення до складу трансплантата двох основних черевних нейрогангліїв на збережених післягангліонарних зв'язках з комплексом і з живлячими ці вузли мікросудинами, а також взяття фрагмента донорської дванадцятипалої кишки разом із двома парусоподібними трапецієвидними клаптями прилеглої парієтальної очеревини, якими додатково зміцнюють "слабкі" місця дуоденального сегмента. Мета досягається тим, що під час здійснення забору панкреато-дуоденального алотрансплантата цілеспрямовано виділяють і зберігають в його складі максимально довгий фрагмент воротної вени, навмисно залучають до складу трансплантата два основних черевних нейроганглія на збережених післягангліонарних зв'язках з комплексом і з живлячими ці вузли мікросудинами, а фрагмент низхідного відділу дванадцятипалої кишки вилучають із двома парусоподібними трапецієвидними клаптями прилеглої парієтальної очеревини, якими в процесі екстракорпоральної хірургічної обробки трансплантата швово перитонизують задню стінку ізольованого дуоденального сегмента, додатково герметизуючи цими ж клаптями заглушені серозно-м'язовими швами обидва кінця дуоденального сегмента. Спосіб здійснюють таким чином. У донора з мозковою смертю виконують повну серединну стерно-лапаротомію, доповнюючи її розрізами, паралельними ребровим дугам. Після перфузії in situ евісцеральним прийомом вилучають органний блок підшлункова залоза - дванадцятипала кишка. Здійснюють забір панкреато-дуоденального комплексу на судинній ніжці з аортального майданчика з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії і з кукси воротної вени, включаючи два основних власних вегетативни х нейроганглія на збережених післягангліонарних зв'язках і живлячих ці вузли мікросудинах. У ході здійснення процедури забору панкреато-дуоденального алотрансплантата навмисно виділяють і вилучають подовжену куксу-магістраль донорської воротної вени, перетинаючи її не менш ніж в 5см від селезінково-брижового венопортального злиття, а фрагмент низхідного відділу дванадцятипалої кишки довжиною 5-6см. вилучають із двома парусоподібними трапецієвидними клаптями прилеглої парієтальної очеревини. Здійснюють ізоляцію в консерванті всього панкреато-дуоденального комплексу з його судинною ніжкою, що містить в собі аортальний майданчик з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової вени, двома черевними нейрогангліями і з куксою воротної вени. Потім ізольований у складі всього донорського панкреато-дуоденального комплексу фрагмент дванадцятипалої кишки механічно прошивали степлером з обох його кінців. Перитонізували їх другим рядом серозно-м'язових швів під час екстракорпоральної хірургічної обробки трансплантата. Далі одним з підготовлених очеревинних клаптів швово вкривали задню стінку дуоденального сегмента, додатково укутуючи і швово герметизуючи цим самим клаптем обидва заглушених серозно-мязовими швами кінця фрагмента дванадцятипалої кишки, а другий підготовлений очеревинний клапоть вкладали поверх першого, додатково зміцнюючи таким чином задню стінку дуоденального сегмента. Пересаджують в такому вигляді панкреато-дуоденальний алокомплекс в праву брижову пазуху реципієнта. Спосіб ілюструється прикладами. Приклад 1. У експерименті на безпорідний собаці-донору масою 14кг з модельованою мозковою смертю кліпіюванням обох сонних артерій проводили премедикацію атропіном, реланіумом і морфіном за 20 хвилин до оперативного втр учання. Інгаляційний наркоз здійснювали апаратом "Полінаркон-4" за допомогою азеотропної суміші і кратними введеннями фентанілу і дроперидолу за схемою нейролептанальгезії. Через мікрокатетер, введений у епідуральний простір, дробово вводили 5мл лідокаіну і 1мл промедолу для пролонгованої перидуральної анестезії. На ІІІб (по Гведелу) стадії наркозу виконували повну серединну стерно-лапаротомію, операційне поле розширювали за допомогою поперечних розрізів паралельно ребровим дугам. Чотири клаптя черевної стінки, що утворювалися після їх відвороту, фіксували до шкіри. Нижче ниркових артерій мобілізували аорту і задню порожнисту вену. Через розріз довжиною 0,5см на передній стінці аорти, досягаючи канюляцією рівня трохи вище за діафрагму, вводили однобалонний зонд, виготовлений з катетера Фолей. Балон уведеного в черевну аорту катетера роздували вище черевного стовбура; на дистальний відділ черевної аорти накладали затискач. Потім починали відмивання відповідного басейну органів черевної порожнини розчином Рингера-Локка (10-12°С) до появи прозорої рідини. Після відмивання проводили перфузію розчином Євроколлінз (4°С) в об'ємі 250мл. Для декомпресії канюлювали задню порожнисту вену тр убкою від одноразової системи вище за біфуркацію. Паралельно проведенню відмивання і перфузії виконували забір панкреато-дуоденального органокомплексу на судинній ніжці з аортального майданчика з гирлами черевного стовбура і вер хньої брижової артерії і з цілеспрямовано подовженою додатковою мобілізацією кукси воротної вени, включаючи два основних власних вегетативни х нейроганглія на збережених післягангліонарних зв'язках і живлячих ці вузли мікросудинах. Під час здійснення процедури забору панкреато-дуоденального алотрансплантата виділяли і вилучали магістраль донорської воротної вени, перетинаючи її не менш ніж в 5см від селезінково-брижового венопортального злиття, а фрагмент низхідного відділу дванадцятипалої кишки довжиною 5-6см. вилучали із двома парусоподібними трапецієвидними клаптями прилеглої парієтальної очеревини. Вилучений органний блок (підшлункова залоза дванадцятипала кишка) вміщували в лоток з холодним розчином Євроколлінз (4°С) і шматочками стерильного льоду, де гострим і тупим шляхом проводили його допрепаровку від клітковини із збереженням на вентральних поверхнях аорти дво х великих черевних нейрогангліїв і живлячих їх судин. Частину низхідного сегмента дванадцятипалої кишки довжиною 5-6см, несучого на собі з боків два прилеглих до нього заготовлених очеревинних клаптя, відсікали вгорі і внизу між степлерами з додатковою перитонізацією виконаних механічних швів на його кінцях ручними серозно-мязовими швами. Далі одним з підготовлених очеревинних клаптів швово вкривали задню стінку дуоденального сегмента, додатково обгортаючи і швово герметизуючи цим самим клаптем обидва заглушених серозно-мязовими швами кінця фрагмента дванадцятипалої кишки, а другий підготовлений очеревинний клапоть вкладали поверх першого, додатково зміцнюючи таким чином задню стінку дуоденального сегмента. Через гирла черевного стовбура і верхньої брижової артерії у викроєному аортальному майданчику "відмивали" весь комплекс консервантом до появлення чистого розчину з довгої кукси воротної вени трансплантата. В такому виді пересаджували підготовлений панкреато-дуоденальний комплекс на аортальному "двогирловому" майданчику з двома власними черевними нейрогангліями і на довгій воротній венозній ніжці, яку під час формування донорсько-реципієнтних зв'язків анастомозували „кінець у бік" з дистальним сегментом реципієнтної брижової вени. Потім включали панкреато-дуоденальний комплекс до кровообігу реципієнта, після чого формували завершувальне донорсько-реципієнтне дуодено-єюнальне співустя. Операційну рану ушивали до дренажів. Приклад 2. Перевірку технічної відтворюваності нового способу підготовки підшлункової залози до гетеротопічної трансплантації в складі панкреато-дуоденального органокомплекса людини проводили в судово-медичнії прозектурі на нативному трупі-"донору" і трупі-"реципієнті" дорослих людей з дотриманням всіх технічних прийомів розробленого способу. У "донора" виконували повну серединну стерно-лапаротомію, операційне поле розширювали за допомогою поперечних розрізів паралельно ребровим дугам. 4 клаптя черевної стінки, що утворюються після їх відвороту, фіксували до шкіри затискачами Бокгауза. Нижче ниркових артерій мобілізували аорту і нижню порожнисту вену. Через розріз довжиною 1см на передній стінці аорти, досягаючи канюляцією рівня трохи вище за діафрагму, вводили однобалонний зонд, виготовлений з катетера Фолей. Балон уведеного в черевну аорту катетера роздували завідомо вище черевного стовбура, на дистальний відділ черевної аорти накладали затискач. Потім починали відмивання відповідного басейну органів черевної порожнини розчином Рингера-Локка до появи прозоро-рожевої рідини. Після відмивання проводили перфузію розчином Євроколлінз. Для декомпресії канюлювали задню порожнисту вену трубкою від одноразової системи вище за біфуркації. Паралельно відмиванню і перфузії виконували хірургічний забір панкреато-дуодено-лієнального органокомплексу, використовуючи при цьому селезінку як "рукоятку"-утримувач при каудально-краніальному виділенні майбутнього трансплантата. Забір панкреато-дуодено-лієнального комплексу здійснювали на судинній ніжці з аортального майданчика з гирлами черевного стовбура і верхньої брижової артерії і з цілеспрямовано подовженою додатковою мобілізацією кукси воротної вени, включаючи два основних власних вегетативни х нейроганглія на підлягаючих зберіганню післягангліонарних зв'язках і кровопостачаючих ці вузли мікросудинах. У ході здійснення процедури забору панкреато-дуоденального алотрансплантата навмисно виділяли і вилучали магістраль донорської воротної вени, перетинаючи її не менш ніж в 5см від селезінково-брижового венопортального злиття, а фрагмент низхідного відділу дванадцятипалої кишки довжиною 5-6см. вилучали із двома парусоподібними трапецієвидними клаптями прилеглої парієтальної очеревини. Вилучений органний блок (підшлункова залоза-дванадцятипала кишка) вміщували в ло ток з холодним розчином Євроколлінз і шматочками льоду, де гострим і тупим шляхом проводили його допрепаровку від клітковини із збереженням на вентральных поверхнях аорти двох великих черевних нейрогангліїв і живлячих їх судин. Частину низхідного сегмента дванадцятипалої кишки довжиною 5-6см, несучого на собі з боків два прилеглих до нього заготовлених очеревинних клаптя, відсікали вгорі і внизу між степлерами з додатковою перитонізацією виконаних механічних швів на його кінцях ручними серозно-мязовими швами. Далі одним з підготовлених очеревинних клаптів швово вкривали задню стінку дуоденального сегмента, додатково обгортаючи і швово герметизуючи цим самим клаптем обидва заглушених серозно-мязовими швами кінця фрагмента дванадцятипалої кишки, а другий підготовлений очеревинний клапоть вкладали поверх першого, додатково зміцнюючи таким чином задню стінку дуоденального сегмента. Суттєви х технічних перешкод для реалізації розробленого способу в клінічних умовах не виявили. Спосіб, що заявляється, розроблено в експериментах на 12 безпорідних собаках (6 донорів і 6 реципієнтів) на базі експериментального оперблока кафедри оперативної хірургії з топографічною анатомією Донецького державного медичного університету. Технічну відтворюваність способу в організмі людини перевірено на 8 нативних трупах дорослих людей в обласному судово-медичному бюро ДОКТМО м.Донецька. Представлені приклади технічної апробації способу в організмі людини і результати проведених експериментальних досліджень, включаючи також патентний пошук, свідчать про новизну і ефективність способу, що пропонується, відповідну те хнічному вирішенню винахідницької задачі і досягненню поставленої мети. Перелік використаних аналогів: 1. Starzl Th.E., Miller Ch. An improved technique for multiple organ harvesting //Surg. Gynec. Obstet.-1987.-Vol. 165.-P.343-348 - прототип. 2. Schulak J. Pancreas transplantation in Ohio: a 15-year outcomes analysis // Surgery. - 2001. -Vol. 130.-P. 546553. 3. Hariharan S. Pancreas after kidney transplantation // J.Am. Soc. Nephrol. -2002.-Vol.13.-P.1109-1118.