Спосіб визначення ефективності антиаритмічного препарата у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь

Изобретение относится к медицине, в частности, к кардиологии и может быть использовано для подбора антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Фибрилляция предсердий относится к нарушениям сердечного ритма, занимающим по частоте второе место после экстра-систолии (Кушаковский М.С. Аритмии сердца. 1992, с.447). Частые рецидивы фибрилляции приводят к недостаточности кровообращения и инвалидизации больного, а в ряде случаев - к внезапной смерти (R.N.F. Campbell, M.J. Janse. Cardiac Arrhythmias: The Management of Atrlal Fibrillation, 1992). В этой связи предотвращение рецидивов фибрилляции предсердий является важной клинической задачей. До настоящего времени методом выбора при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий остается медикаментозная терапия. Выбор адекватной медикаментозной терапии проводят эмпирически. Критерием положительного эффекта является урежение на 75% или исчезновение пароксизмов на фоне длительного приема антиаритмических средств (Лозинский Л.Г. Кардиология, 1986, №11, с.51). Известен способ подбора антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (Абдалла Α., Мазур Η.А. Кардиология, 1988, Ns 1, с. 94), основанный на алгоритме выбора антиаритмических препаратов с учетом частоты возникновения приступов фибрилляции предсердий и частоты сердечных сокращений при синусовом ритме. Однако трудность выбора конкретного препарата, непредсказуемость возникновения очередного пароксизма существенно удлиняет сроки поиска необходимого препарата при эмпирическом способе. Известен способ определения эффективности антиаритмической терапии при пароксизмальной фибрилляции предсердий на основании Холтеровского ЭКГ монитори-рования и дневниковых записей больного (В.С.Гасилин и др. Диагностическая информативность суточного мониторирования ЭКГ в лечении больных пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Тез. докл. IV Всерос. съезда кардиологов, Пенза, 1991, с.38). Недостатками указанного метода является ограничение возможностей ЭКГ мониторирования в диагностике эпизодических нарушений ритма и субъективизм больного при оценке самочувствия в дневниковых записях. Наиболее близким по технической сущности предложенному является способ профилактики сердечных аритмий (Татарченко Н.П. и др. Кардиология, №7, с. 98), включающий выбор эффективного антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с помощью чреспищеводной электростимуляции левого предсердия. Оценку профилактического действия препаратов в известном способе проводят при лечении короткими курсами и в терапевтических дозах. Длительность применения препарата 4-5 дней, кордарона - 10 дней. Выбор наиболее эффективного препарата осуществляют путем сравнения частот стимуляции, на которых индуцируется фибрилляция предсердий. Наиболее эффективным антиаритмическим средством считают то, что на фоне действия которого частота стимуляции, индуцирующая аритмию, максимальная, либо аритмия не возникает. Недостатком указанного метода является длительное поэтапное пероральное введение антиаритмических средств курсами, требующее соблюдения интервалов между исследованиями, превышающих 5 периодов полувыведения предшествующего средства, что существенно удлиняет сроки поиска необходимого препарата и, тем самым, снижает воспроизводимость указанного способа. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа определения эффективности антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, в котором антиаритмический препарат вводят вн утривенно до восстановления синусового ритма, непосредственно после чего проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию до достижения срыва ритма в пароксизм тахиаритмии, что позволяет существенно ускорить определение эффективности антиаритмического препарата и, тем самым, сократить сроки подбора адекватной антиаритмической терапии. Поставленная задача достигается тем, что проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию до достижения срыва ритма в пароксизм тахиаритмии, вводят антиаритмический препарат и вновь проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию, согласно изобретению антиаритмический препарат вводят внутривенно до восстановления синусового ритма, непосредственно после чего проводят повторную чреспищеводную электрокардиостимуляцию до достижения срыва ритма в пароксизм тахиаритмии, причем препарат считают эффективным при отсутствии или длительности повторно достигнутого срыва ритма в пароксизм тахиаритмии менее двух минут. Способ включает электрокардиостимуляцию через пищевод- в высокочастотном режиме по стандартной методике (Гросу А.А. и др. "Тер. ар хив", 1989, №4, с. 77). Частота следования "залповых" импульсов продолжительностью 5 сек, составляет от 200 до 600 в 1 минуту. При развитии устойчивого пароксизма тахиаритмии дальнейшее исследование прекращают. Устойчивым считают пароксизм фибрилляции предсердий, продолжающийся более 2-х минут, неустойчивым - менее 2-х минут, спонтанно восстанавливающийся. Если фибрилляция предсердий не прекращается спонтанно, вводят антиаритмический препарат с последующей оценкой его купирующего и противорецидивного эффекта. Последовательно внутривенно струй-но с интервалом 30 минут (Ме телица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. 1987, с. 132) вводят ритмилен - 2 мг/кг (но не более 150 мг), кордарон -5 мг/кг ( но не более 450 мг) с проверкой способности препаратов устранять искусственно вызванную та хиаритмию и, главным образом, предотвращать ее воспроизведение. Критерием оценки купирующего эффекта антиаритмического препарата считают восстановление синусового ритма при его болюсном введении на фоне индуцированного стимуляцией пароксизма тахиаритмии. Непосредственно после восстановления синусового ритма,стимуляцию возобновляют до достижения срыва ритма в пароксизм тахиаритмии. Критерием оценки противоре-цидивного эффекта антиаритмического препарата считают невозможность повторно вызвать с помощью чреспищеводной электрокардиостимуляции пароксизм тахиаритмии или при его длительности менее 2 минут. Чреспищеводная электрокардиостимуляция с тестированием антиаритмических препаратов и определением их эффективности применена нами у 87 больных с частыми пароксизмами фибрилляции предсердий (табл. 1). У шести из 87 пациентов не удалось индуцировать пароксизм фибрилляции предсердий (чувствительность метода составила 93,1%). Оценка эффективности антиаритмического средства проводилась по определению частоты стимуляции, при которой индуцируется устойчивый пароксизм тахиаритмии (более 2-х минут). На фоне продолжительного клинического эффекта от проводимой терапии значение этого показателя достоверно (р< 0,05) возрастало (табл.2). При длительном наблюдении у 78% больных индивидуально подобранная терапия обеспечила полный или удовлетворительный эффект. Пример 1. Больной Г., 37 лет (история болезни №2963), поступил с диагнозом: миокардитический кардиосклероз, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, частые приступы, синусовая брадикардия, сердечная недостаточность I ст. По поводу пароксизмов фибрилляции предсердий больной наблюдался в течение 2-3 лет. Приступы сердцебиения возникали 1 раз в неделю и чаще, преимущественно в ночное время. Продолжительность приступов та хиаритмии до 8-12 часов. Проводимая в амбулаторных усло виях антиаритмическая терапия финоптином, дигоксином, хинидином была неэффективной. На ЭКГ зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий с частотой желудочковых сокращений 110-115 в 1 мин. Частота синусового ритма составила 57 в 1 мин. Учитывая наличие частых приступов фибрилляции предсердий больному проведено исследование по заявленному способу. Во время чреспищеводной электрокардиостимуляции при частоте следования "залповых" импульсов 200 в 1 мин индуцирован устойчивый пароксизм фибрилляции предсердий, идентичный спонтанно возникшему. Больному с целью купирования тахиаритмии внутривенно струйно введен ритмилен 150 мг. При этом синусовый ритм был восстановлен. При повторном проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции индуцировать пароксизм тахиаритмии не удалось. На фоне приема ритмилена 200 мг 3 раза в сутки через 10 дней больному проведено контрольное исследование (чреспищеводная электрокардиостимуляция). При частоте следования "залповых" импульсов от 200 до 600 в 1 мин был индуцирован только нестойкий (менее 2-х мин) пароксизм фибрилляции предсердий со спонтанным восстановлением синусового ритма. Таким образом, по заявленному способу была определена эффективность монотерапии ритмиленом у больного с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Больной был выписан с рекомендацией продолжить длительный прием ритмилена по 100 мг 4 раза в сутки с целью предупреждения приступов фибрилляции предсердий. При осмотре пациента через 3 месяца, получавшего монотерапию ритмиленом, приступов фибрилляции предсердий не наблюдалось. Пример 2. Больной Д., 40 лег (история болезни №4596), поступил с диагнозом: ми-окардитический кардиосклероз, пароксиз-мальная форма фибрилляции предсердий, частые приступы, сердечная недостаточность I ст. По поводу приступов тахиаритмии больной наблюдался по месту жительства в течение 5-6 лет. В начале заболевания пароксизмы тахиаритмии были редкими, грат-ковременными. Участились пароксизмы тахиаритмии в течение последнего года до 1 раза в неделю и чаще, появились эквиваленты синкопальных состояний. В амбулаторных условиях проводимая антиаритмическая терапия финоптином, анаприлином, этацизином в терапевтических дозах оказалась неэффективной. На стандартной ЭКГ частота синусового ритма была 75 в 1 мин, интервал PQ - 0,12 с. Учитывая наличие частых приступов сердцебиения, сопровождающихся эквивалентами синкопе, данные стандартной ЭКГ (продолжительность интервала PQ), больному с целью верификации формы нарушения сердечного ритма и подбора адекватной антиаритмической терапии проведено исследование по заявленному способу. Во время исследования при чреспищс водной электрокардиостимуляции 20 имп/мин индуцирован устойчивый пароксизм фибрилляции предсердий (более 2-х мин) с частотой желудочковых сокращений 160' в 1 мин и широкими комплексами QRS, свидетельствовавшими о наличии у больного дополнительных путей проведения, функционирующи х в антеградном направлении. Попытка купировать пароксизм тахиаρитмии внутривенным введением ритмилена 150 мг была безуспешной, однако при этом частота желудочковых сокращений уменьшилась до 110 в 1 мин и комплексы QRS стали узкими, что свидетельствовало о блокаде дополнительных путей проведения, функционирующи х в антеградном направлении и проведении возбуждения через узел. Спустя 30 мин внутривенно струйно введен кордарон 450 мг и восстановлен синусовый ритм. При повторном проведении чреспищеводной электрокардиостимуляции в режиме от 200 до 600 имп. в 1 мин индуцировать пароксизм тахиаритмии не удалось. Пациенту назначен перорально кордарон по 200 мг 3 раза в сутки и через 10 дней проведено повторное исследование. При чреспищеводной электрокардиостимуляции в режиме 600 имп./мин спровоцирован устойчивый пароксизм тахиаритмии (более 2-х мин), который, однако, к 15 минуте спонтанно купировался. Учитывая индуцированный пароксизм фибрилляции предсердий на монотерапии кордароном, больному была назначена комбинированная пероральная терапия кордароном 200 мг 3 раза в сутки и ритмиленом 100 мг 4 раза в сутки и через 10 дней проведено контрольное исследование. При чреспищеводной электрокардиостимуляции на частоте 600 имп./мин спровоцирован кратковременный (менее 2-х мин) пароксизм фибрилляции предсердий со спонтанным восстановлением ритма. Таким образом, у данного больного при подборе антиаритмического препарата по заявленному способу эффективной оказалась комбинированная антиаритмическая терапия кордароном 600 мг в сутки и ритмиленом 400 мг в сутки. При контрольном осмотре пациента, получавшего указанную комбинированную антиаритмическую терапию, через 3 месяца приступов фибрилляции предсердий не наблюдалось. Таким образом, по сравнению с прототипом, в заявленном способе представлена высокая информативность теста с чреспищеводной электрокардиостимуляцией для подбора и определения эффективности антиаритмического препарата у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Высокая воспроизводимость результатов теста позволяет использовать его неоднократно для сравнительной оценки антиаритмических средств и существенно сократить сроки поиска необходимого антиаритмического препарата в терапевтических дозах.