Спосіб хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки

Спосіб хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки, що включає видалення кісти разом із загальною жовчною протокою, зашивання кукси її в стінці дванадцятипалої кишки, мобілізацію порожньої кишки, пересічення 3 Корисна модель, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки за рахунок забезпечення умов, які запобігають закиданню кишкового вмісту в жовчні ходи шляхом формування антирефлюксного тонкокишкового клапана. Отриманий технічний результат зводиться до зниження частоти розвитку висхідного холангіту при хірургічному лікуванні кістозної трансформації загальної жовчної протоки. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки, що включає видалення кісти разом із загальною жовчною протокою, зашивання її кукси в стінці дванадцятипалої кишки, мобілізацію порожньої кишки, пересічення її на відстані 20-30см від зв'язки Трейтця, проведення відвідного кінця через зроблене вікно в брижі товстої кишки, зшивання її з печінковою протокою та накладання тонкотонкокишкового анастомозу (кінець привідної кишки в бік відвідної) на відстані 30-40см від воріт печінки, згідно корисної моделі, на відвідній кишці в зоні тонко-тонкокишкового анастомозу десерозують ділянку шириною 2,5см і довжиною 5,0см, до неї підводять привідну кишку та накладають серосерозні шви по периметру ділянки між відвідною та привідною петлями порожньої кишки. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є запобігання закиданню кишкового вмісту в жовчні ходи, яке досягається формуванням антирефлюксного тонкокишкового клапана в ділянці тонко-тонкокишкового анастомозу. Для цього на відвідній кишці в зоні міжкишкового анастомозу десерозують ділянку шириною 2,5см і довжиною 5,0см, до неї підводять привідну кишку та накладають серо-серозні шви по периметру ділянки між відвідною та привідною петлями порожньої кишки. Саме ці технічні особливості запобігають появі висхідного холангіту при хірургічному лікуванні кістозної трансформації загальної жовчної протоки. Новизна полягає в оптимізації хірургічного втручання за рахунок врахування анатомофізіологічних особливостей жовчних ходів і кишечнику при цій патології. За доступними літературними даними такий спосіб хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином: Правобічна підреберна лапаротомія. Ревізія органів гепатопанкреатодуоденальної зони. При ревізії переконуються в наявності кістозної трансформації загальної жовчної протоки. Голкоювазофіксом 14-16G пунктують кістозне утворення. Зазвичай отримують певний об'єм рідини жовтозеленого кольору. Для уточнення типу цієї патології проводять інтраопераційну холецистохолангіоскопію та холецистохолангіографію. Дане обстеження виконують за допомогою пересувної рентгенологічної установки "Clearskope" з електронно-оптичним перетворювачем фірми "Toshiba" (Японія). Через вазофікс в порожнину кісти вводять 20-100мл контрасту (76% розчин верографіну з 0,9% розчином хлориду натрію - 1:1). Визначив 19008 4 ши тип цієї патології, відсмоктують контраст. Спершу проводять холецистектомію. Після того мобілізують кістозне утворення по передній його поверхні, а потім поблизу дванадцятипалої кишки. Передню стінку кісти розсікають і видаляють її вміст. Внутрішні шари задньої стінки відділяють від тонкого резидуального зовнішнього шару, який покриває ворітну вену та печінкову артерію і протоки підшлункової залози, що дозволяє запобігти їх пошкодженню. Продовжують виділення кісти до загальної печінкової протоки під контролем її гирла, пересікають із залишенням кукси незміненої протоки і видаляють. Дуоденальну порцію кісти висікають до дна і зашивають двохрядним швом. Далі проводять мобілізацію порожньої кишки, пересікають її на відстані 20-30см від зв'язки Трейтця, проводять відвідний кінець через зроблене вікно в брижі товстої кишки і анастомозують її з печінковою протокою двохрядним швом. На відстані 30-40см від воріт печінки накладають тонкотонкокишковий анастомоз (кінець привідної кишки в бік відвідної). На відвідній кишці в зоні тонко-тонкокишкового анастомозу десерозують ділянку кишки шириною 2,5см і довжиною 5,0см, до неї підводять привідну кишку та накладають серо-серозні шви по периметру ділянки між відвідною та привідною петлями порожньої кишки формуючи таким чином антрефлюксний клапан. В підпечінковий простір проводять дренаж із поліхлорвінілової трубки разом із широкою смужкою хірургічної рукавиці. Дренаж фіксують до шкіри. Лапаротомну рану зашивають пошарово. Приклад: Дитина С., 5 місяців (історія хв. №516/1254/997/1327) поступила 7.10.2004 року в дитяче інфекційне відділення із попереднім діагнозом: Жовтяниця нез'ясованого генезу. Гепатит. Кіста загальної жовчної протоки. При поступленні батьки дитини скаржилася на те, що дитина часто блює і у неї пожовтіла шкіра. Із анамнезу стало відомо, що протягом минулих 2 тижнів у дитини спершу підвищилась температура тіла до 37,7°С, потім температура тіла нормалізувалася, появилось періодичне блювання після годування. Дитина блювала не кожного дня, були перерви до кілька днів. 7.10.2004 року батьки відмітили зміну кольору сечі, яка стала більш насиченою. Об'єктивно - загальний стан дитини важкий, шкірні покриви та склери жовтуваті. Печінка виступає на 4см з-під реберної дуги, селезінка - на 1см. В аналізах крові при поступленні: лейкоцити 10,6 109/л, білірубін сироватки крові 150мкмоль/л, прямий - 113мкмоль/л, непрямий 37мкмоль/л, аланінова амінотрансаміназа сироватки крові - 77МЕ/л, аспартатна амінотран-саміназа сироватки крові - 108МЕ/л. Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням Ультравістом-300 15мл (13.08.2004). Печінка збільшена в розмірах. Біля воріт печінки наявне великих розмірів кістозне утворення, овальної форми, розмірами 69 56 110мм, з чіткими контурами, товщиною стінки до 2мм, яке заповнене рідинним вмістом, щільністю до 10од Хаунсфілда. Утворен 5 19008 ня поширюється в паренхіму правої долі печінки, в якій до нього прилягають аналогічні множинні кістозні утворення менших розмірів (максимальний розмір 16мм). Печінково-дуоденальна зв'язка розшарована, основна печінкова артерія огинає кісту спереду, портальна вена стиснена, огинає кісту ззаду. Внутрішньопечінкові жовчні ходи розширені. Головка і тіло підшлункової залози відтиснуті допереду та ліворуч. Вірсунгова протока помірно розширена. Висновок: Кістозна трансформація загальної жовчної та внутрішньопечінкових жовчних проток. За даними УЗД (8.10.2004), в проекції воріт печінки візуалізується великих розмірів кістозне утворення розміром 95 60мм. Жовчний міхур Sподібної форми, знаходиться вище кісти, ехонегативний. Печінка збільшена, передньо-задній розмір правої долі - 78мм, структура печінка однорідна. Інші органи без структурних змін. Висновок: Кістозна трансформація загальної жовчної протоки. Ендоскопічно (12.10.2004) в шлунку помірна кількість секрету, слизова шлунку рожевого кольору, без вогнищевих змін, просвіт шлунку деформований за рахунок стискання його ззовні по великій кривизні. Цибулина дванадцятипалої кишки не роздувається повітрям, через стиснення її ззовні, в її просвіті немає жовчі. За даними клінічно-інструментальних даних у дитини встановлено клінічний діагноз: Кістозна трансформація загальної жовчної протоки. Дитину переведено у відділення торако-абдомінальної хірургії. 18.10.2004 року проведено операцію - лапаротомію, інтраопераційну холецистохолангіоскопію та холецистохолангіографію. Встановлено веретеноподібний тип кістозної трансформації загальної жовчної протоки. Проведено холецистектомію та цистектомію, гепатикоєюностомію з У-подібним ентеро-ентероанастомозом і антирефлюксним тонкокишковим клапаном на відвідній петлі. Післяопераційний період протікав гладко, лабораторні показники крові нормалізувалися. Через 12 днів після операції в задовільному стані дитина виписана додому. Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 При контрольному огляді через 3, 6, 12 і 18 місяців у пацієнтки ні скарг, ні клінічних ознак висхідного холангіту немає. Росте і розвивається згідно віку. У клініках кафедри дитячої хірургії НМУ ім.О.О.Богомольця з 1981 до 2006 року нами проліковано 35 дітей у віці від 1,5 місяців до 15 років з кістозною трансформацією загальної жовчної протоки за способом, що заявляється. Спостереження у віддаленому періоді від 3 місяців до 16 років показали, що у жодного з пацієнтів не було ознак висхідного холангіту. Протягом цього часу діти добре розвивалися. Аналіз результатів 15 операцій, виконаних за способом-прототипом за період до 1990 року, показав, що 1 дитина померла в ранньому післяопераційному періоді від супутніх запальних ускладнень та печінкової недостатності, а у 4 із 14 пацієнтів в ранньому та віддаленому післяопераційному періодах спостерігалися ознаки висхідного холангіту. Таким чином, завдячуючи формуванню антирефлюксного тонкокишкового клапана на відвідній петлі після видалення кістозно зміненої загальної жовчної протоки, формування гепатикоєюноанастомозу на відвідній петлі з тонко-тонкокишковим анастомозом кінець привідної в бік відвідної кишки, значно падає частота висхідного холангіту після хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки. Це дозволяє знизити інвалідизацію пацієнтів з цією тяжкою патологією, зберегти життя та відновити повноцінну активність у суспільстві. Список літератури: 1. McKiernan P.J., Baker A.J., Kelly D.A. The frequency and outcom of biliary atresia in the UK and Ireland // Lancet. - 2000. - Vol. 355, No 1. - P.25-29. 2. Cussenot О., Valayer J., Gauthier F. Congenital Cystic Dilatation of the Common Bile Duct // Chir. Pediatr. - 1987. - Vol. 28, No 1. - P.8-19. 3. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. - М.: Медицина, 1982. - С.178-179. 4. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., Пит-Тал, 1997. - Т.2. - С.173-177. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601