Процес лікування нічного енурезу у дітей

1. Процес лікування нічного енурезу дітей, що включає сеанс, на підготовчому етапі якого дитині пропонують прийняти рідину і знайомлять з послідовністю навіювань, а також послідовність навіювань, яка включає навіювання гіпнотичного сну, навіювання переходу із гіпнотичного сну в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну, навіювання переходу із ортодоксальної фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну, навіювання пробудження при позові до сечовиведення, при цьому навіювання здійснюють недирективним шляхом, а навіювання на пробудження при позові до сечовиведення проводять за допомогою пробуджуючих образів по всіх модальностях сприйняття, який відрізняє ться тим, що на фоні прийому ноотропних препаратів проводять ряд сеансів з повною послідовністю навіювань та акцентом в кожному з них на актуальній в даний момент частині цієї послідовності, акцент здійснюють часовою та інтонаційною модуляцією, при цьому на перших сеансах курсу акцент проводять на навіюванні гіпнотичного сну і переходу із U 2 24590 1 3 24590 підвищенням функціональної місткості сечового міхура та відстрочуванням випорожнення при позові до сечовипускання. Це відбувається за рахунок того, що позов до сечовипускання виникає у пацієнта у стані сна, і безумовний подразник (природне наповнення сечового міхура) підкріплюється навіюванням в гіпнотичному сні на пробудження. Але до недоліків рішення слід віднести неможливість його використання для пацієнтів, у яких є сполучення декількох патогенетичних механізмів виникнення енурезу. Найбільш близьким до корисної моделі за суттю та результатом, що досягається, є процес лікування нічного енурезу згідно з [патентом України на корисну модель №16761 (A61 M 21/00, Процес лікування нічного енурезу у дітей, пр. 14.03.2006, опубл. 15.08.2006, №8)]. Він включає підготовчий етап з прийманням рідини, а також наступну послідовність навіювань: навіювання гіпнотичного сна, навіювання переходу із гіпнотичного сну в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну, навіювання переходу із ортодоксальної (повільної) фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну, навіювання пробудження при позові до сечовипускання. Навіювання здійснюють не директивним шляхом, а навіювання на пробудження при позові до сечовипускання проводять за допомогою пробуджуючих образів по всім модальностям сприйняття. Доцільно також проводити на підготовчому етапі ознайомлення в доступній для дитини та її віку формі з послідовністю навіювань. Зазначений процес дозволяє лікувати поліпатогенетичний нічний енурез у дітей, формуючи реакції пробудження або перебудови тонусних сфінктерно-детрузорних відношень у відповідь на позов до сечовипускання у дітей, які страждають як на пароксизмальний, так і непароксизмальний нічний енурез. Але його ефективність недостатня, оскільки при наявності ряда механізмів виникнення енурезу і неоднаковому ступеню проявлення його різних патогенетичних складових є такі компоненти, які, якщо не будуть усунені, не дають можливості лікувати інші. В тому числі, є дані про те, що у пацієнтів з нічним енурезом спостерігалося недорозвинення деяких мозкових структур [див., наприклад, Thiedke С.С. Sleep disorders and sleep problems sn childhood. American family physician. 2001. - Jan. - 15. - 63(2). - P.284]. В основу корисної моделі поставлене завдання створення удосконаленого процесу лікування поліпатогенетичного нічного енурезу у дітей, який дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок послідовного та індивідуального впливу на патогенетичні механізми, які складають патогенез енурезу у даної дитини, та почергового переводу кожного з них у стан компенсації. Поставлене завдання вирішується тим, що в процесі лікування нічного енурезу дітей, який включає сеанс, на підготовчому етапі якого дитині пропонують прийняти рідину і знайомлять з послідовністю навіювань, а також послідовність навіювань, яка включає в себе навіювання 4 гіпнотичного сну, навіювання переходу із гіпнотичного сна в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну, навіювання переходу із ортодоксальної фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сну та навіювання пробудження при позові до сечовипускання, при цьому навіювання здійснюють недирективним шляхом, а навіювання на пробудження при позові до сечовипускання проводять за допомогою пробуджуючих образів по всім модальностям сприйняття, згідно з корисною моделлю на фоні прийому ноотропних препаратів проводять ряд сеансів з повною послідовністю навіювань та акцентом в кожному з них на актуальній в даний момент частині цієї послідовності (послідовне зміщення акценту з початку формули навіювань у кінець). Акцент здійснюють часовою та інтонаційною модуляцією. При цьому на перших сеансах курсу акцент проводять на навіюванні гіпнотичного сну і переходу із гіпнотичного сну в ортодоксальну (повільну) фазу природного сну до стабілізації його на максимальній глибині. Акцент на навіюванні переходу із ортодоксальної фази в парадоксальну (швидку) фазу природного сна проводять при появі передвісників переходу (зокрема, підвищення рухової активності, активізації дихання, руху очни х яблук і т.п.), а акцент на навіюванні пробудження при позові до сечовипускання проводять при відновленні нормального порядку зміни фаз природного сна. Можливо як ноотропний препарат використовува ти фенибут (в Україні - ноофен) у вікових дозах. Доцільно навіювання латералізувати поворотом голови лікаря при промовленні, при цьому навіювання на розслаблення, занурювання в транс, засинання, появу і характер сновидінь адресувати в домінантну півкулю мозку пацієнта, а навіювання на пробудження при позові до сечовипускання, навіювання пробуджуючих образів - в субдомінантну півкулю. Доцільно також на другому та наступних сеансах використовувати як пробуджуючі образи власні пробуджуючі образи хворого. Використання в процесі реалізації способу ноотропних препаратів дозволяє зменшити пароксизмальну активність головного мозку у пацієнта і тим самим підвищити ефективність всього комплексу подальших дій лікаря. Що стосується використання фенибуту, слід зазначити, що нічний енурез є одним із показань для його застосування, оскільки він має антиепілептичну та антигіпоксичну дію, стимулює пам'ять та здатність до навчання, знижує прояви астенії, в тому числі і порушення сну. У хворих з астенією покращується самопочуття без помітного седативного ефекту, [див. Компендиум 2004 лекарственные препараты //под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова.- К. - МОРИОН. - 2004. - С.696]. Уведення до складу способу цілого ряду сеансів з проведенням повної послідовності навіювань на кожному з них і акцентом на актуальній в даний момент частині цієї послідовності, а також порядок цих акцентів 5 24590 дозволяють в фізіологічній послідовності, поетапно та диференційовано коригувати різні патогенетичні механізми виникнення енурезу. При цьому використовують послідовність навіювань, яка забезпечує підтримку фізіологічного порядку зміни різних станів уві сні, та витрачають необхідний для корекції кожного з патогенетичних механізмів час. Якщо на діагностичному етапі порушення якогось фізіологічного механізму не було виявлене, то на сеансі не відбудеться відповідна зміна феноменів, і під впливом комплексного лікування та навіювань ця зміна відбудеться на декілька сеансів пізніше. Якщо якийсь з фізіологічних механізмів не ушкоджений, перехід до наступної фази навіювань (зміна акценту у навіюваннях) відбувається швидше. Це дозволяє обійти труднощі діагностики та з терапевтичною або профілактичною метою впливати на необхідні для лікування енурезу фізіологічні механізми. Попереднє ознайомлення пацієнта з послідовністю навіювань та наступна корекція пробуджуючих образів (використання як пробуджуючих образів власних образів хворого, що виникли в його свідомості на попередніх сеансах або під час нічного сну вдома) оптимізують зв'язок лікаря з пацієнтом під час сеансу, підвищують довіру, укріплюють терапевтичний альянс між терапевтом і пацієнтом і зменшують опір останнього до гіпнотерапії. Заявнику невідомі рішення, в яких передбачений ряд сеансів з проведенням повної послідовності навіювань на кожному з них і акцентом на актуальній на даний момент частині цієї послідовності. Докладний опис зазначеного способу суміщений з прикладом його конкретного виконання. Клінічний приклад. Хворий А., 10 років, батьки звернулися з приводу скарг на нічний енурез. Виявлене: наявність як пароксизмального компоненту енурезу, так і непароксизмального. Пароксизмальний компонент проявлявся практично кожної ночі у вигляді спонтанних сечовипускань через півтори години після засинання, невеликим або середнім об'ємом сечі, йому передував період рухового збудження дитини. Непароксизмальний компонент спостерігався 1 раз в 3-4 дні, провокувався надмірним прийманням рідини на ніч, проявлявся у др угу половину ночі у вигляді спонтанного сечовипускання частіше за все великим об'ємом сечі. Крім того, у дитини виявлена профундосомнія. На ЕЕГ - поодинокий епізод Комп’ютерна в ерстка Л. Купенко 6 пароксизмальної активністі на 2 хвилині гіпервентиляції в тета-діапазоні, тривалістю біля 1сек., амплітудою до 100мкВ. Курс антиастенічної неврологічної терапії не дав задовільних результатів на динаміку енурезу, але знизився ступень прояву астенічного синдрому, зменшилася глибина сну, настало поліпшення неврологічного статусу. Проведено 10 сеансів психотерапії по зазначеній методиці з частотою 1 раз на тиждень. Після 5-го сеансу з акцентом на навіюваннях на індукцію ортодоксальної фази природного сну максимальної глибини перестали спостерігатися непароксизмальні випадки енурезу, частота пароксизмального енурезу зменшилася до 1 разу в 3-5 днів. Після 8 сеансів, з яких 3 останніх проводилися з акцентом на індукції переходу із ортодоксальної фази сна в парадоксальну, зник пароксизмальний енурез, дитина стала просинатися для сечовипускання вночі. На 2 останніх сеансах курсу акцент ставився на навіюванні пробуджуючих образів при позові до сечовипускання. Терапія завершена на фоні повної ремісії нічного енурезу у дитини. Катамнез 5 років. Таким чином, використання розробленого процесу лікування нічного енурезу у дітей дозволяє обрати оптимальну тактику лікування даної категорії хворих і поліпшити результати їх лікування, не викликає опору з боку пацієнта, що дозволяє використовувати процес у дітей з поведінковими та характерологічними відхиленнями. Спосіб екологічний по відношенню до фізіології нічного сну, оскільки лікування не вносить до нього нові феномени, а дозволяє відновити його фізіологічні фази. Завдяки цьому знижується ризик ятрогенних ускладнень. Спосіб також збагачує можливості обстеження дитини інформацією, яка інакше може бути отримана лише довгостроковим та трудомістким спостереженням за нічним сном дитини (глибина сну, профундосомнія, неспокійний сон, патологічні феномени сна - бруксизм, сномовлення, рухові стереотипії, легкість засинання і пробудження і т.п.). Крім того, спосіб є ефективним навіть тоді, коли вся значуща діагностична інформація на етапі обстеження не була одержана. Використання навіювань, що дублюють фізіологічну послідовність зміни станів у природному сні, дозволяє впливати на всі фактично порушені у дитини значущі для виникнення енурезу фізіологічні механізми, незважаючи на те, виявлено це порушення, чи воно залишилось невідомим на діагностичному етапі. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601