Спосіб оцінки вірогідності меконіальної аспірації у плода

Спосіб оцінки вірогідності меконіальної аспірації (МА) у плода, що включає реєстрацію диха 3 36466 ни, яка щойно народилась, меконію за голосовими зв'язками. Специфічною формою біофізичної активності плода є його дихальні рухи (ДРП), які сприяють нормальному розвитку легень, дихальної мускулатури, підготовці респіраторного апарата до забезпечення зовнішнього газообміну в постнатальному періоді. ДРП зумовлюються скороченнями діафрагми, характеризуються ретракцією грудної клітки, збільшенням грудного кіфозу і випинанням черевної стінки. В нормі спостерігаються ДРП типу вдихвидих (звичайні) з переважанням експіраторного компонента, що сприяє відтіканню легеневої рідини, секреція та-екскреція якої складають основу механізму самоочисної функції тра хеобронхіального дерева. За неускладненого перебігу пологового акту ДРП відсутні, тому що на цьому етапі онтогенезу для плода властиві рефрактерність, толерантність та ареактивність. Наявність густого меконію в амніотичній рідині зумовлено, в першу чергу, розладами гомеостазу плода. Загальновідомо, що при транзиторній або хронічній гіпоксії відбувається перерозподіл кровопостачання плода - «централізація». При цьому життєво важливі органи (мозок, серце, надниркові залози) забезпечуються киснем за рахунок менш важливих систем (скелетна мускулатура, легені, нирки, кишечник). В результаті вазоконстрикції та місцевої гіпоксії, а також підвищення тонусу симпатичної нервової системи виникає посилена перистальтика 4 кишечника з рефлекторним зниженням тонусу сфінктера заднього проходу плода та виділенням меконію. При зменшенні кровопостачання менш важливих органів знижуються секреція респіраторного тракту та сечовидільна функція плода, зменшується його ковтальна активність. Це призводить до сповільнення обміну навколоплодових вод, і меконій, що виділяється в нормі, не виводиться з амніотичної порожнини. Внаслідок зазначених змін при тривалій гіпоксії розвивається маловоддя, яке сприяє збільшенню в'язкості меконію. Спосіб оцінки вірогідності МА у плода здійснюють наступним чином. Консистенцію навколоплодових вод визначають візуально після їх вилиття: рідка (світлозеленого кольору), помірно в'язка (зеленого кольору), густа (від темно-зеленого до чорного кольору). При ультразвуковому дослідженні за допомогою М-методу здійснюють оцінку ДРП у поздовж ньому і поперечному розрізах. Розрізняють поодинокі нерегулярні та регулярні епізодичного характеру ДРП типу вди х-види х (звичайні), подвійні, потрійні, миготливі (з короткочасним поверненням до вдиху на фазі видиху), пролонговані (із затримкою видиху) та гикавкоподібні («gasps»), що відрізняються вираженою амплітудою рухів діафрагми та переважанням вдиху над видихом. Кінцеву оцінку вірогідності МА у плода проводять відповідно до параметрів, наведених в таблиці. Таблиця Бальна шкала оцінки вірогідності МА у плода Показники Консистенція навколоплодових вод Тип ДРД 2 рідка поодинокі звичайні За цією шкалою оцінка 4-3 бали свідчить про низьку, 2-1 - про помірну і 0 балів - про високу вірогідність МА у плода. При високій вірогідності МА показано завершення пологів шляхом операції кесаревого розтину. Клінічні спостереження проводили в пологовому відділенні 3-ї МКЛ м.Львова. Основним діагностичним критерієм наявності МА було виявлення при прямій ларингоскопії у дитини, яка щойно народилась, меконію за голосовими зв'язками. Під спостереженням знаходились 50 роділь з передчасним відтіканням навколоплодових вод з домішками меконію при 38-43-тижневому терміні вагітності. Розрізняли рідку (світло-зеленого кольору), помірно в'язку (зеленого кольору) і густу (від темно-зеленого до чорного кольору) консистенцію амніотичної рідини. При ультразвуковому дослідженні за допомогою М-методу здійснювали оцінку дихальних рухів плода у поздовжньому і поперечному розрізах. Розрізняли поодинокі нерегулярні та регулярні епізодичного характеру ДРП типу вди х-види х (звичайні), подвійні, потрійні, миготливі (з короткочас Кількість балів 1 0 помірно в'язка густа регулярні звичайні, подвій- пролонговані гикані, потрійні, миготливі вкоподібні ним поверненням до вдиху на фазі видиху), пролонговані (із затримкою видиху) та гикавкоподібні («gasps»), що відрізнялись вираженою амплітудою рухів діафрагми та переважанням вдиху над видихом. Раннє відтікання навколоплодових вод відбулось у 54% роділь при терміні вагітності 39-40, у 26% - 41-42 і у 20% - більше 42 тижнів. Консистенція амніотичної рідини у 23 випадках була рідкою (світло-зеленого кольору), у 19 - помірно в'язкою (зеленого кольору), у 8 - густою (від темнозеленого до чорного кольору). Першу гр упу спостереження складали роділлі з раннім відтіканням навколоплодових вод рідкої або помірно в'язкої консистенції, у яких оцінка біофізичних параметрів плода не вказувала на наявність фетального дистресу. Дослідження біофізичної активності плода в латентній фазі першого періоду пологів у роділь І групи спостереження не виявило наявності ДРП. Токографічне дослідження скоротливої діяльності матки показало пролонгацію активної фази першо 5 36466 го періоду пологів у 9 роділь І гр упи спостереження. Дослідження ДРП при проведенні стимуляції пологової діяльності простагландинами F2a виявило появу в 3 випадках поодиноких нерегулярних ДРП типу вди х-видих за наявності рідкої консистенції амніотичної рідини. В 4 спостереженнях за помірно в'язкої консистенції навколоплодових вод було відмічено регулярні, епізодичного характеру звичайні ДРП типу вдих-види х (тривалість епізоду ДРП складала 38,4±5,2с, інтервал між ДРП не перевищував 6с), а також поодинокі подвійні, потрійні та миготливі рухи, які відрізнялися короткочасними поверненнями до фази вдиху на фазі видиху. Ускладнення пологів дискоординованою дисфункцією матки було діагностовано у 10 роділь І групи спостереження. Моніторинг біофізичної активності плода за розвитку дискоординованої дисфункції матки виявив у 7 випадках появу ДРП. Так, у 2 роділь при рідкій консистенції навколоплодових вод спостерігались поодинокі нерегулярні, як звичайні ДРП типу вди х-види х, так і подвійні, потрійні та миготливі. У 5 випадках при помірно в'язкій консистенції навколоплодових вод, крім нерегулярних звичайних ДРП, було відмічено поодинокі пролонговані ДРП (з затримкою видиху) та регулярні епізодичного характеру ДРП типу вдих-видих, подвійні, потрійні і миготливі. Тривалість епізоду ДРП складала 43,7±3,6с. Всі вагітні І гр упи спостереження були розроджені через природні пологові шляхи. Народились доношені діти з оцінкою 7,4±0,6 балів за шкалою Апгар. МА було діагностовано у 5 новонароджених (у ни х були зареєстровані регулярні епізодичного характеру звичайні ДРП та подвійні, потрійні і миготливі при помірно в'язкій консистенції амніотичної рідини; оцінка вірогідності МА складала 2 бали). Другу груп у спостереження складали роділлі з раннім відтіканням навколоплодових вод помірно в'язкої або густої консистенції, у яких оцінка біофізичних параметрів плода вказувала на наявність субкомпенсованої форми фетального дистресу. При дослідженні біофізичної активності плода у 3 роділей II групи при помірно в'язкій консистен Комп’ютерна в ерстка Н. Лисенко 6 ції навколоплодових вод було відмічено ДРП типу вдих-види х, подвійні, потрійні, миготливі та пролонговані. В 5 випадках за наявності густи х чорних навколоплодових вод (консистенції «горохового суп у») на фоні епізодичних пролонгованих ДРП було зареєстровано інтенсивні патологічні ДРП, які відрізнялися вираженою амплітудою рухі в діафрагми та переважанням вдиху над видихом (типу «gasps»). ДРП типу «gasps» супроводжувалися різким зниженням інтратрахеального тиску, зміною напрямку плину легеневої рідини на зворотний (в легені плода), широким розкриттям голосової щілини. В результаті спостерігалося інтенсивне надходження в трахеобронхіальне дерево навколоплодових вод з домішками меконію. У зв'язку із загрозливим станом плода та високим ризиком виникнення МА (0-1 бали) пологи у всіх жінок II групи спостереження було завершено шляхом операції кесаревого розтину. Народились живі діти (4 з них -переношені, 3 - з II ступенем пренатальної гіпотрофії) з оцінкою 6,2±0,5 бали за шкалою Апгар. При прямій ларингоскопії у 4 новонароджених було виявлено меконій за голосовими зв'язками. Саме в цих випадках за наявності густої консистенції навколоплодових вод мали місце ДРП типу «gasps». Оцінка консистенції навколоплодових вод й типу ДРП, виражені в балах, дозволяє визначити ступінь вірогідності МА у плода, здійснити ефективний перинатальний прогноз та обрати оптимальну акушерську тактику. Джерела інформації: 1. Пясецкая Н.М., Брынь В.В., Гацко И.И. Синдром аспирации мекония и перинатальный исход // Здоровье женщины. - 2005. - 1 (21).-С. 55-57. 2. Козлов П.В. Акушерские аспекты мекониальной аспирации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - №4. - С. 49-52. 3. Основы перинатологии. Под. ред. проф. Н.П.Шабалова и проф. Ю.В.Цвелева. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640 с. 4. Шалина P.M., Ти щенко Е.П., Караганова Е.А. Течение и ведение родов при наличии мекония в околоплодных водах // Акушерство и гинекология. -1999.-№5.-С. 3-6. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601