Спосіб визначення показань до хірургічного лікування дітей з вродженими вадами серця, ускладненими легеневою гіпертензією

Спосіб визначення показань до хірургічного 3 серця, ускладненими легеневою гіпертензією є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. Основним недоліком способу-найближчого аналога є його виконання переважно в умовах кардіохірургічної клініки і невизначеність дії біохімічних маркерів для дітей з ПВС. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу розширення арсеналу способів для визначення показань до хірургічного лікування дітей з вродженими вадами серця, ускладненими легеневою гіпертензією, придатних для використання в педіатричній практиці. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі визначення показань до хірургічного лікування дітей з вродженими вадами серця, ускладненими легеневою гіпертензією, що включає визначення ступеню легеневої гіпертензії, згідно з корисною моделлю, додатково визначають рівень тропоніну ТnІ і мозкового натрійуретичного препептиду NT-pro-BNP і, якщо рівні ТnІ і NT-pro-BNP виявляються підвищеними у порівнянні до контролю, призначають термінове хірургічне лікування. Тропонін є універсальний для посмугованої мускулатури протеїн, який локалізований на тонких міофіламентах її скорочувального апарата. Доведена висока специфічність ТnТ і ТnІ щодо ушкодження міокарда [Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть I. Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций // Кардиология. - 2001. - №11. С. 93-98.). Також доведено, що ступінь підвищення рівня ТnТ і ТnІ в плазмі крові прямо пропорційний розмірам вогнища некроза [Шалаев С.В., Семухин М.В., Панин А.В. Определение компонентов тропонинового комплекса кардиомиоцитов: значение для кардиологической практики // Кардиология. - 2001. - №3. - С. 84-89.]. Висока специфічність і чутливість плазмової концентрації серцевих тропонинів обумовили їхнє визнання в якості «золотого стандарту» в біохімічній діагностиці як характерного показника пошкодження серцевого м'яза при передопераційному та післяопераційному інфаркті міокарда при проведенні некардіологічних операцій [В. Пехота, В. Пехота Білкові маркери пошкодження серцевого м'яза // Новости BIOMERIEUX. 2003. - №2. - С. 2-9]. NT-pro-BNP є суттєвим доповненням при діагностиці безсимптомної лівошлуночкової і правошлуночкової недостатності, маркером низького серцевого викиду, ефективності терапії серцевої недостатності (СН). Доведено, що дослідження його плазмової концентрації є більш інформативним, ніж установка катетера Свана-Ганца для реєстрації внутрішньо-серцевого тиску або ЕХОКГ для оцінки серцевого викиду (М.О. Єгорова // Біохімічне дослідження в клінічній практиці. - Практична медицина. - М. - 2008 .- с. 120-122). S.M.R.Amorim та співавт. Досліджували рівень NTpro-BNP у дорослих пацієнтів з тетрадою Фалло і довели більшу інформативність і чутливість під 41599 4 вищення його плазмової концентрації відносно ехокардіографічних ознак правошлуночкової дисфункції Спосіб виконують наступним чином: дитині проводять допплероехокардіографічне обстеження з визначенням середнього тиску в стовбурі легеневої артерії за часом прискорення потоку AT (формула Kitabatake) для інструментальної діагностики наявності і ступеня тяжкості легеневої гіпертензії, а також дослідження плазмової концентрації ТnІ і NT-pro-BNP. В діагностичний алгоритм включають дослідження ТnІ, який вважається найбільш суттєвим та стійким маркером ураження міокарду та корелює з розмірами вогнища і зі ступенем тяжкості ураження серцевого м'язу [Channer K.S., Pugh P.J. Interfering with healing: the benefits of intervention during acute myocardial infarction // Heart. - 2001. - N 85. - p. 620-622.] і NT-pro-BNP, який є маркером бессимптомної серцевої недостатності і ефективності медикаментозної терапії СН. Кількісні значення діагностичних показників були підтверджені експериментально, для чого нарівні зі стандартними методами дослідженнями, допплероехокардіографічним обстеженням з визначенням середнього тиску в стовбурі легеневої артерії вивчався рівень ТnІ і NT-pro-BNP у 42 раннього віку дітей з вродженими вадами серця. До аномальних показників відносили рівень ТnІ вищий за 0,75нг/мл. Було виявлено, що у 13 (31,0%) дітей з ПВС рівень ТnІ був підвищеним і в середньому складав 2,83±0,93нг/мл. В групі пацієнтів з ПВС, ускладненим розвитком легеневої гіпертензії (п=17) встановлена середня кореляційна залежність між підвищенням рівня ТnІ і наявністю легеневої гіпертензії (г=+0,47) і висока кореляційна залежність у пацієнтів з високою легеневою гіпертензією, підвищеним рівнем ТnІ і NT-pro-BNP (г=+0,71). Середній тиск в легеневій артерії (СТЛА) склав 40,3+4,4мм рт.ст. у пацієнтів, які не мали підвищеної плазмової концентрації ТnІ, і 65,7+9,9мм рт.ст. у пацієнтів з підвищеним рівнем ТnІ відповідно (р 0,05). Спосіб ілюструє наступний приклад його клінічного використання. Приклад. Хвора В., 3 місяці, надійшла до кардіологічного відділення зі скаргами на задишку під час годування. Із анамнезу хвороби відомо, що дитина вважається хворою з народження, в пологовому будинку встановлений діагноз: Вроджена вада серця (дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перетинок). Ознак серцевої недостатності в періоді новонародженості не виявлено. Дитина від першої вагітності, що перебігала на тлі загрози зриву на 12-14-ому тижні, народилася із забезпеченням медикаментозно-гормональної стимуляції. З двохмісячного віку переведена на штучне неадаптоване вигодовування. Хворіла гострими бронхітами в 1,5 і 2,5 міс. Мати - 26 років, батько - 34 роки, здорові. При об'єктивному огляді стан хворої середньої тяжкості. Межі відносної серцевої тупості розширені вліво. Грубий систолічний шум із максимумом у 3-4 міжребер'ї по лівому краю грудини, проводиться на спину. Частота серцевих скорочень 5 41599 (ЧСС) 142 уд. за хв., частота дихання 34 дих. за хв. Аналіз крові клінічний: еритроцити - 3,9х1012/л, Нв - 128г/л, КП - 0,9, лейкоцити - 4,2x109/л, еозинофіли - 1%, паличкоядерні - 3%, сегментоядерні 38%, лімфоцити - 52%, моноцити - 7%, ШОЕ 2мм/год. ЕКГ - ритм правильний, синусовий, ознаки систолічного перевантаження правого шлуночка (ПШ), посилення біопотенціалів ПШ, порушення процесів реполярізації міокарду шлуночків. ДЕхоКГ - вроджена вада серця - дефект міжшлуночкової (перимембранозний, діаметр 9мм) перетинки. Розширення розмірів правого шлуночка і передсердя. Фракція викиду лівого шлуночка 67%, правого шлуночка 55%, діастолічна дисфункція обох шлуночків першого типу. ЧСС=136уд. за хв. Середній тиск в стовбурі легеневої артерії становив 58мм рт.ст. Градієнт тиску між лівим і правим шлуночками 36,8мм рт.ст., шунтування через дефект перетинки - зліва направо. Таким чином, методом ДЕхоКГ у дитини діагностована 2 ст. легеневої гіпертензії. Рівень ТnІ в плазмі крові був значно підвищеним і складав 2,50нг/мл. Рівень плазмової концентрації NT-pro-BNP також був високим і складав 1440pg/ml. Була призначена відповідна протоколу медикаментозна терапія і термінова консультація кардіохірурга. З урахуванням наявності біохімічних ознак міокардіальної дисфункції, ушкодження міокарда і значного підвищення рівня маркера серце Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 вої недостатності NT-pro-BNP прийнято рішення про необхідність термінової хірургічної корекції вади. Дитина доставлена в кардіохірургічну клініку, де їй проведена операція звужування легеневої артерії як перший етап хірургічного лікування ПВС. При огляді через 2 місяці встановлено, що стан дитини покращився, скарг батьки не висловлюють, клінічних ознак СН не виявлено, маса тіла збільшилась на 700г. За даними ДЕхоКГ: фракція викиду лівого шлуночка 71%, правого шлуночка 59%, діастолічна функція лівого шлуночка не порушена, діастолічна дисфункція правого шлуночка першого типу. ЧСС=125уд. за хв. Середній тиск на «манжеті» в місці звужування легеневої артерії 63мм рт.ст. Градієнт тиску між лівим і правим шлуночками 39,8мм рт. ст., шунтування через дефекти перетинок - зліва направо. Рівень ТnІ в плазмі крові суттєво знизився і склав 1,0нг/мл. Рівень плазмової концентрації NT-pro-BNP також значно знизився і склав 808pg/ml, що свідчило про ефективність проведеної терапії. Таким чином, використання в клінічних умовах запропонованого способу визначення показань до хірургічного лікування у дітей з природженими вадами серця, ускладненими легеневою гіпертензією, виявилось доцільним для індивідуалізації терміну хірургічної корекції. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601