Спосіб медикаментозної корекції вегетативної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу

Спосіб медикаментозної корекції вегетативної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу, що передбачає призначення антигіпертензивних засобів, який відрізняється тим, що додатково призначають препарат Ноофенâ по 1 таблетці 3 рази на день після їжі на термін до 8 тижнів. (19) (21) u200903966 (22) 22.04.2009 (24) 25.08.2009 (46) 25.08.2009, Бюл.№ 16, 2009 р. (72) КУЗЬМІНОВА НАТАЛІЯ ВІТАЛІЇВНА (73) ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.М.І.ПИРОГОВА 3 дозі 750мг, що розподілена на три прийоми: по 1 таблетці 250мг 3 рази на день після прийому їжі на термін до 8 тижнів. Проведені нами дослідження свідчать про те, що у хворих на гіпертонічну хворобу відбувається порушення вегетативної регуляції СС діяльності. Згідно з отриманими нами даними за результатами анкетування (за допомогою анкетиопитувальника А.М. Вейна) у 92% хворих на ГХ спостерігаються клінічні симптоми вегетативної дисфункції: кількість балів перевищувала 15, що свідчить за наявність порушень зі сторони АНС. Проведена оцінка варіабельності серцевого ритму (ВСР) у хворих на ГХ також виявила наявність дисбалансу вегетативної (автономної) нервової системи, що проявлялось зниженням загальної активності вегетативної нервової системи (значення показника SDNN), підвищення тонусу симпатичної ланки АНС на фоні пригнічення активності парасимпатичного відділу та порушенням симпато-вагального дисбалансу (LF/HF). Наявність симпатико-парасимпатичного дисбалансу, зі зниженням парасимпатичної активності - є закономірною реакцією на стрес симпатоадреналової системи [Lucini D., Norbiato G., Clerici M. et al. Hemodynamic and autonomic adjustments to real life stress conditions in humans // Hypertension. - 2002. - N39. P.184-188]. Враховуючи наявність гіперсимпатикотонії на фоні значного зниження активності парасимпатичної ланки АНС та клінічних проявів вегетативної дисфункції у пацієнтів з ГХ, ми призначали їм терапію гідрохлоридом бета-феніл-гаммааміномасляної кислоти - фенібутом (Ноофен®, Olain Farm, Латвія), що є похідним гаммааміномасляної кислоти (ГАМК) та бетафенілетиламину. Своєрідна хімічна структура ноофену обумовлює його вплив як на гальмівні, так і на збуджувальні нейромедіаторні процеси в центральній нервовій системі (ЦНС), що певною мірою відповідає за комплексну дію цього засобу: властивості «вегетостабілізатора», особливо при порушенні даного балансу та «адаптогена» при різних формах шкідливої дії на організм, зокрема, стресу [Бурчинський С.Г. Перспективи застосування нейротропних засобів як стрес- та геропротекторів: препарат Ноофен // Ліки. - 2004. - №3-4. С.7-12]. Препарат фенібут (Ноофен®, Olain Farm, Латвія) володіє ноотропною, анксіолітичною (протитривожною), транквілізуючою, протиастенічною та вегетостабілізуючою активністю, покращує якість сну та не має значних побічних явищ [Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие для врачей. - 15-е изд., перераб., испр. и доп. - M.: ООО «Издательство Новая волна», 2005. - 1200 с.: ил.]. За даними наших досліджень, комбінована терапія з застосуванням фенібуту (Ноофену®) у хворих на ГХ позитивно впливала на якість життя, зменшувала ступінь вегетативного дисбалансу як за даними шкали вегетативного тонусу (анкетиопитувальника А.М. Вейна) так і за результатами дослідження ВСР після проведеного лікування. Нормалізація симпатовагального балансу, відновлення активності парасимпатичної ланки АНС, 43754 4 покращення стану вегетативної та нейрогуморальної регуляції діяльності серцево-судинної системи стало підставою для рекомендації щодо використання фенібуту (Ноофен®, Olain Farm, Латвія) у хворих на гіпертонічну хворобу для медикаментозної корекції вегетативної дисфункції. Спосіб здійснюється таким чином. Ступінь важкості вегетативної дисфункції визначали за допомогою опитувальника-анкети А.М. Вейна з визначенням кількості балів перед лікуванням та після нього, що заповнювалась пацієнтом самостійно. Сума балів, що перевищувала 15 - свідчила про наявність вегетативної дисфункції. Вегетативний статус визначають на підставі аналізу ВСР по 5-хвилинному запису кардіоінтервалограми в стані неослабленого неспання в горизонтальному положенні і при вільному диханні після 15 хвилин адаптації [Ибатов А.Д. Вариабельность ритма сердца при ортопробе и показатели центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертензией // Рос. кардиол. журнал. 2004. -Т.10 - №45. - С.13-18]. Регістрацію ВСР проводять за допомогою комп'ютерного електрокардіографа Cardiolab 2000. Стан НГР оцінюють методом часового і спектрального аналізу ВСР, згідно рекомендаціям Комітету експертів Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства стимуляції і електрофізіології (1996) [Task Force of the European Society ot Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use // Circulation. - 1996. Vol. 93. - P.1043-1065]. При цьому вивчають наступні показники кардіоінтервалограми: частотні стандартні відхилення середнього значення інтервалів R-R (SDNN) і квадратний корінь із середнього квадратів різниць послідовних інтервалів R-R (rMSSD), відсоток послідовних інтервалів R-R, різниця між якими перевищує 50мс (pNN50%) та спектральні - загальну потужність спектру - ТР і її складові у доменах дуже низьких частот (0,0030,05Гц) - VLF, мсек2), низьких (0,05-0,15Гц) - LF та високих (0,15-0,4Гц) частот - HF, що відображують відповідно гуморальну, симпатичну та парасимпатичну регуляцію, а також співвідношення (LF/HF, од.) [Ибатов А.Д., 2004]. Згідно даних Р.М. Баевського та співавторів (2001), індекс вагосимпатичної взаємодії LF/HF відображує зсув симпатопарасимпатичного балансу в бік переваги симпатичної або парасимпатичної активності [Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможность клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - Vol.3. - Р. 106-127]. Лікування проводять препаратом Ноофеном® (Olain Farm, Латвія) в добовій дозі 750мг, що розподілена на три прийоми: по 1 таблетці в дозі 250мг 3 рази на день після прийому їжі. Термін лікування 8 тижнів. Після закінчення лікування пацієнтам проводять повторні дослідження параметрів ВСР, анкетування за допомогою анкетиопитувальника А.М. Вейна для визначення змін показників вегетативної дисфункції під впливом 5 43754 лікування. Клінічний приклад: хвора З., 46 років, знаходилась на лікуванні в кардіологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова з діагнозом: Гіпертонічна хвороба II стадії, 2-й ступінь АГ. Гіпертензивне серце (гіпертрофія лівого шлуночку). Гіпертензивна ангіопатія сітківки. СН 0. Ризик 3 (високий). Основними скаргами пацієнтки були: головний біль, запаморочення, перебої в роботі серця, відчуття важкості в ділянці серця, відчуття нестачі повітря, почервоніння обличчя при будь-якому хвилюванні, підвищена пітливість, емоціональна лабільність, плаксивість, зниження працездатності, порушення сну: поверхневий сон, часті пробудження, відчуття «розбитості» після пробудження. Анамнез захворювання: тривалість АГ більше 8 років, спадковість обтяжена, часті стреси, неодноразово лікувалась стаціонарно, постійно приймає антигіпертензивні препарати, але без бажаного ефекту. Бал за анкетоюопитувальником А.М. Вейна склав 44. Об'єктивно: загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Пульс 74/хвилину, ритмічний, напружений. AT при вимірюванні дорівнює 170/100мм рт. ст. на правій руці, 166/96мм рт. ст. на лівій руці. При пальпації серця верхівковий поштовх резистентний, зміщений вліво на 1,5см. При перкусії: ліва межа серця зміщена вліво на 1,5см від середньо ключичної лінії, судинний пучок розширений вправо за рахунок аорти. При аускультації: І тон на верхівці послаблений, акцент II тону на аорті. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка не виступає з-під реберної дуги. Набряків гомілок немає. ЕКГ: ритм синусовий, правильний, ЧСС 76 за хвилину. Відхилення електронної осі серця вліво. Ознаки гіпертрофії лівого шлуночку. Результат добового моніторування ЕКГ: добовий ритм - синусовий з середньою ЧСС - 71/хвилину. Нічне зниження ЧСС неадекватне. Макс. приріст ЧСС - до 150/хвилину. Шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли в непатологічній кількості. Неспецифічні зміни процесів реполярізації. Динаміки сегменту ST немає. Результати добового моніторингу артеріального тиску (ДМАТ): добовий профіль AT відповідає систоло-діастолічній АГ 2-го ступеня: САТдоб. 156 (180126)мм рт. ст., ДАТдоб. 90 (110-68)мм рт. ст., добовий профіль AT відповідає non-dipper. Ехокардіографія: Концентрична гіпертрофія лівого шлуночку. Діастолічна дисфункція лівого шлуночку І типу. Результати ВСР: загальна варіабельність ритму серця знижена (SDNN=94мс), симпатична активність підвищена (LF=1118мс2), парасимпатична активність знижена (HF=421мс2), симпатовагальний індекс підвищений (LF/HF=2,65 од.), барорефлекторна чутливість в нормі. Аналіз крові загальний: Ер.4,15х10/л; НЬ 126г/л; КП - 0,98; Л. 5,2х10/л; ШОЕ - 8мм/год. Загальний аналіз сечі: Пит.вага Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 1016; колір - с/ж; білок - немає; епіт. кл. - 0-1 в п/зр; Л. 4-6 в п/зр; Ер. 0-1 в п/зр; Циліндри - немає. Цукор крові - 4,2ммоль/л; Загальний холестерин 6,3ммоль/л; ТГ - 1,45ммоль/л; сечовина 6,2ммоль/л; креатинін - 0,06мкмоль/л; АлАТ 0,3ммоль/л; АсАТ - 0,25ммоль/л. Пацієнтці призначене лікування: комбінована антигіпертензивна терапія у складі бета-адреноблокатору з периферичною вазодилатуючої властивістю небівололу (Небілету®) вранці і амлодипину бесилату (Норваск®) 1 таблетка в дозі 5мг в 18-00 годин. Призначення бета-адроноблокатору небівололу у складі антигіпертензивної терапії обумовлено тим, що бета-адреноблокатори крім гіпотензивної дії зменшують вплив симпатичної нервової системи на серце. Через 3 місяці після призначеного лікування зареєстроване значне зниження AT до цільових значень (< 140/90мм рт.ст), покращення показників ДМАТ. Однак, зберігались порушення зі сторони вегетативної нервової системи: кількість балів за анкетою-опитувальником А.М. Вейна дорівнювала 35; реєструвались порушення параметрів ВСР: загальна варіабельність ритму серця залишалась зниженою (SDNN=108мс), симпатична активність підвищеною (LF=1018мс2), парасимпатична активність зниженою (HF=480мс2), симпатовагальний індекс підвищеним (LF/HF=2,12 од.). Це обумовило призначення для корекції вегетативної дисфункції - препарату Ноофен® 1 таблетка в дозі 250мг 3 рази на день після їжі. Через 8 тижнів після призначеного лікування зареєстровані нормальні показники AT - нижче 140/90мм рт.ст. при офісному вимірювання за методом Короткова, нормалізація показників ДМАТ (зниження варіабельності AT) та добового профілю AT (трансформація патологічного профілю AT non-dipper в dipper), усунення клінічних проявів вегетативної дисфункції (кількість балів за анкетоюопитувальником А.М. Вейна дорівнювала 14, зареєстрована нормалізація вегетативного балансу за даними ВСР: зниження симпатичної активності, підвищення парасимпатичної активності та відновлення симпатовагального балансу (LF/HF=1,35 од.) до рівня показників у здорових осіб. Вищезазначені зміни супроводжувались поліпшенням самопочуття, відсутністю скарг та покращенням якості життя пацієнтки. Запропонований спосіб дозволяє зменшити або повністю усунути прояви вегетативної дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу, нормалізувати вегетативну регуляцію серцевої діяльності, відновити баланс між симпатичним і парасимпатичним відділами вегетативної (автономної) нервової системи, що допоможе попередити кардіоваскулярні ускладнення та покращити якість життя пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601