Спосіб прогнозування виходу первинної легеневої гіпертензії

Спосіб прогнозування виходу первинної легеневої гіпертензії, що включає визначення за допомогою ехокардюграфічного обстеження гемодинамічних показників функції правого та лівого шлуночків серця, який відрізняється тим, що як гемодинамічні показники правого шлуночка визна чають максимальну швидкість кровотоку в його виносному тракті і ступінь спадання нижньої порожнистої вени на вдиху, як гемодинамічні показники лівого шлуночка - кінцево-діастолічний індекс та додатково визначають рівень толерантності до фізичного навантаження за даними тесту з 6хвилинною ходьбою і при значеннях кінцеводіастолічного індексу < 55мл/м2, максимальної Спосіб, що заявляється, відноситься до медицини, а саме до кардіологи, і призначається для визначення 1-річного прогнозу у хворих на первинну легеневу гіпертензію (ПЛГ) Визначення 1-річного прогнозу є необхідним з точки зору вибору тактики лікування при сприятливому прогнозі перевага надається терапевтичним підходам, при несприятливому - хірургічним з можливістю трансплантації легенів чи органокомплексу "серце-легені", або передсердній септостомм Спосіб прогнозування має бути точним, простим, доступним та специфічним Існуючі способи не відповідають цим вимогам Так, існує спосіб прогнозування, оснований на проведенні тесту толерантності до фізичного навантаження (ТФН) за результатами 6-ти хвилинної ходи [1] Вказаний спосіб виконується наступним чином проводиться оцінка вихідних рівнів системного артеріального тиску, пульсу та суб'єктивного стану хворого, після чого здійснюється вимірювання відстані, яку пройшов хворий протягом 6 хвилин, за умови стабільності суб'єктивних та об'єктивних даних Чутливість його як фактора ризику летального виходу до проведення трансплантації легені чи органокомплексу "серце-легені" у хворих з синдромом високої легеневої гіпертензії - 80%, специфічність - 27% Отже, спосіб є точним і простим, але недостатньо специфічним Найближчим аналогом (прототипом) є спосіб прогнозування виходу ПЛГ, заснований на ОЦІНЦІ тиску в легеневій артерії, тиску в правому передсерді, серцевого викиду та парціального тиску СОг при проведенні катетеризації магістральних судин та порожнин серця [2] Цей спосіб виконується наступним чином після премедикацм виконується місцева анестезія місця пункції і через стегнову вену проводиться рентгенконтрастний катетер на фіксовану довжину під рентгенологічним контролем місця знаходження катетера, далі катетер проводиться послідовно в порожнини серця, легеневу артерію, виконується повторний рентгенологічний контроль, після чого вимірюється тиск в порожнинах серця і судинах Маніпуляція закінчується вилученням катетера, накладенням пов'язки та аналізом показників Факторамипредикторами несприятливого прогнозу протягом 1 року у хворих на ПЛГ визначено рівень ЧСС, тиск в правому передсерді, систолічний тиск в легеневій артерії, серцевий індекс, загальний легеневий судинний опір, парціальний тиск СОг В сукупності ці показники забезпечують точність прогнозу виходу ПЛГ 84,6% Але, незважаючи на швидкості у виносному тракті правого шлуночка — 0,8м/с, ступеня спадання нижньої порожнистої вени на вдиху < 10% та при 350-му і менше результаті вказаного тесту прогнозують несприятливий, аж до летального, вихід протягом року (О ^ о ю 50464 високу точність, спосіб має деякі недоліки Він Є швазивним і відноситься до малих хірургічних процедур, а отже, може давати певні ускладнення, і є травматичним Більш того, його проведення потребує спеціально обладнаних приміщень та пристроїв Пацієнт та персонал отримують рентгенівське навантаження внаслідок проведення процедури під рентгенівським контролем Задача об'єктивізація прогнозування виходів ПЛГ без втрати специфічності способу прогнозування за рахунок поєднання оцінки як КЛІНІЧНИХ ознак (рівень толерантності до фізичного навантаження), так і стану систолічної функції обох шлуночків серця Технічний результат буде полягати у спрощенні способу прогнозування виходу ПЛГ без втрати специфічності і точності Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі прогнозування виходу первинної легеневої гіпертензії, що включає визначення за допомогою ехокардюграфічного обстеження гемодинамічних показників функції правого та лівого шлуночків серця, згідно винаходу, в якості гемодинамічних показників функції правого шлуночка визначають максимальну швидкість кровотоку в його виносному тракті і ступінь спадання нижньої порожнистої вени на вдиху, в якості геодинамічних показників функції лівого шлуночка - кінцеводіастолічний індекс та додатково визначають рівень толерантності до фізичного навантаження за даними тесту з 6-хвилинною ходою і при значеннях кінцево-діастолічного індексу s 55мл/м2, максимальної швидкості у виносному тракті правого шлуночка s 0,8м/с, ступеня спадання нижньої порожнистої вени на вдиху s 10% та при 350-м і менше результаті вказаного тесту прогнозують несприятливий, аж до летального, вихід протягом року ВІДМІННОЮ особливістю способу, що заявляється, є використання як факторів-предикторів прогнозу виходу ПЛГ одночасно КЛІНІЧНОГО показника (рівня толерантності до фізичного навантаження) і гемодинамічних показників систолічної функції обох шлуночків серця Це дозволяє об'єктивізувати прогноз і спростити спосіб прогнозування без втрати його точності і специфічності За літературними даними такий спосіб прогнозування виходу первинної легеневої гіпертензії не відомий Спосіб, що заявляється, виконується наступним чином після змазування передньої поверхні грудної клітини контактним гелем проводиться визначення оптимальних позицій ехолокації і розрахунок кінцево-діастолічного (КДО) об'єму ЛШ, приведення його до площі тіла (S тіла) для визначення індексу (КДІ), визначення максимальної швидкості (Vmax) у виносному тракті ПШ та діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ) і ступеня її спадання при глибокому вдиху (%) Після проведення маніпуляції здійснюється оцінка вихідних рівнів системного артеріального тиску, пульсу та суб'єктивного стану хворого, а також вимірювання відстані, яку пройшов хворий протягом 6 хвилин, за умови стабільності суб'єктивних та об'єктивних даних Порівняння отриманих даних з визначеними критеріями дає можливість прогнозувати вихід захворювання Найбільш інформативними факторами - предикторами прогнозу при ПЛГ є КДІ s 2 55мл/м , Vmax у виносному тракті ПШ s 0,8м/с, спадання НПВ на вдиху s 10 %, відстань 6-ти хвилинної ходи s 350м При наявності 3 з 4 точність несприятливого прогнозу 1-річного виживання хворих на ПЛГ аж до летального виходу становить 88,1%, при наявності всіх факторів - 92,3% Наведені цифрові дані було отримано шляхом аналізу варіаційного ряду з наступним розрахунком чутливості, специфічності та попереджувальної ЦІННОСТІ для комбінацій показників Приклад втілення № 1 Хвора Л , 17 років, поступила до відділення хронічної коронарної патології Центральної міської клінічної лікарні 12 10 98 р, історія хвороби № 7552588, зі скаргами на задишку при помірних фізичних навантаженнях, що супроводжується серцебиттям, слабкість, сонливість Протягом останнього року ДВІЧІ мали місце втрати СВІДОМОСТІ Початок захворювання ні з чим не пов'язує Росла і розвивалася нормально В дитинстві хворіла на бронхіти 2 - 3 рази на рік Спадковість не обтяжена ШКІДЛИВІ ЗВИЧКИ та професійні ШКІДЛИВОСТІ за перечує Об'єктивно помірний ціаноз губ, пальці рук та ніг без змін Грудна клітина без деформацій В легенях дихання жорстке, хрипи відсутні ДІЯЛЬНІСТЬ серця ритмічна, тони гучні, акцент II тону та протодіастолічний шум над легеневою артерією, СИСТОЛІЧНІ шуми над мечоподібним відростком та в точці Боткіна Печінка не виступає з-під краю реберної дуги Гомілки пастозні При лабораторноінструментальному обстеженні виявлено наступні відхилення від норми рентгенологічно тінь серця розширена вправо, талія згладжена, за даними ЕКГ - ознаки гіпертрофії правого передсердя та шлуночка, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса За перерахованими даними встановлено синдромний діагноз легеневої гіпертензії без визначення нозологічної належності За результатами доплер-ехокардюграфічного обстеження встановлено діагноз первинної легеневої гіпертензії Хвору було обстежено у ВІДПОВІДНОСТІ до способу, що заявляється після змазування передньої поверхні грудної клітини контактним гелем було проведено визначення оптимальних позицій ехолокації і розрахунок кінцево-діастолічного (КДО = 107,3мл) об'єму ЛШ, приведення його до площі тіла (S тіла = 1,5м2) для визначення індексу (КДІ = 70,6мл/м2), визначення максимальної швидкості (Vmax = 1,03м/с) у виносному тракті ПШ та діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ = 1,7см) і ступеня II спадання при глибокому вдиху (6,4%) Після проведення маніпуляції здійснено оцінку вихідних рівнів системного артеріального тиску (100/60 мм рт ст), пульсу (72 уд /хв ) та суб'єктивного стану хворого, а також вимірювання відстані, яку пройшла хвора протягом 6 хвилин, за умови стабільності суб'єктивних та об'єктивних даних (420м) Після ЧОГО було проведено порівняння отриманих даних з визначеними критеріями Лише ступінь спадання НПВ на вдиху не відповідав встановленим критеріям сприятливого прогнозу ПЛГ Враховуючи, що відхилення від встановленого значення критерію спадання НПВ на вдиху було 50464 незначним, загальний прогноз виходу ПЛГ оцінено як сприятливий При обстеженні через 6 МІСЯЦІВ, 1 рік і 2 роки погіршення КЛІНІЧНОГО стану та гемодинамічних показників обох шлуночків серця не відмічено Приклад втілення № 2 Хворий Л , 24 років, поступив до відділення хронічної коронарної патології Центральної міської клінічної лікарні 4 01 99 р, історія хвороби № 7526401, зі скаргами на задишку при помірних фізичних навантаженнях, що супроводжується серцебиттям, виражену слабкість, біль колючого характеру в ЛІВІЙ половині грудної клітини, сухий кашель Вважає себе хворим протягом шести МІСЯЦІВ, коли з'явилася задишка при звичайних фізичних навантаженням і прогресувала до моменту госпіталізації Початок захворювання ні з чим не пов'язує Ріс І розвивався нормально В дитинстві частих захворювань бронхо-легеневого апарату не було Спадковість не обтяжена Палив протягом З років, професійні ШКІДЛИВОСТІ заперечує Об'єктивно помірний ціаноз носо-губного трикутника, пальці рук та ніг змінені за типом барабанних паличок Грудна клітина без деформацій В легенях дихання везикулярне, хрипи відсутні ДІЯЛЬНІСТЬ серця ритмічна, прискорена (106 уд/хв), тони гучні, акцент II тону над легеневою артерією, СИСТОЛІЧНІ шуми над мечоподібним відростком та в точці Боткіна Печінка виступає на Зсм з-під краю реберної дуги, еластична, помірно чутлива Гомілки пастозні При лабораторно-інструментальному обстеженні виявлено наступні відхилення від норми рівень гемоглобіну - 169г/л, рентгенологічне тінь серця розширена вправо, талія згладжена, за даними ЕКГ - ознаки гіпертрофії правого передсердя та шлуночка, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса За перерахованими даними встановлено синдромний діагноз легеневої гіпертензії без визначення нозологічної належності За результатами доплер-ехокардюграфічного обстеження встановлено діагноз первинної легеневої гіпертензії Хворого було обстежено у ВІДПОВІДНОСТІ до способу, що заявляється після змазування передньої поверхні грудної клітини контактним гелем проведено визначення оптимальних позицій ехолокації і розрахунок кінцево-діастолічного (КДО = 57,3мл) об'єму ЛШ, приведення його до площі тіла (S тіла = 1,5м) для визначення індексу (КДІ = 2 38,2мл/м ), визначення максимальної швидкості (Vmax = 0,63 м/с) у виносному тракті ПШ та діаметру нижньої порожнистої вени (НПВ = 1,64см) і ступеня и спадання при глибокому вдиху (5,5%) Після проведення маніпуляції здійснено оцінку вихідних рівнів системного артеріального тиску (105/60 мм рт ст), пульсу (96 уд /хв ) та суб'єктивного стану хворого, а також вимірювання відстані, яку пройшов хворий протягом 6 хвилин, за умови стабільності суб'єктивних та об'єктивних даних (130м) Після ЧОГО було проведено порівняння отриманих даних з визначеними критеріями Прогноз визначено як несприятливий Хворий, не дивлячись на проведений курс вазодилататорної терапії, помер через 4,5 МІСЯЦІ на тлі наростаючих ознак правошлуночкової недостатності Всього способом, що заявляється, за період з 1998 по 2001 р в відділенні хронічної коронарної патології ЦМКЛ було обстежено ЗО хворих на ПЛГ (ехокардюграфічні дослідження проводились у відділенні функціональної діагностики) Дев'яти з цих хворих прогноз виходу ПЛГ за запропонованим способом було визначено як несприятливий (решті - сприятливий) Для порівняння, подібні дані було отримано при використанні способу аналога При проведенні контрольного обстеження пацієнтів через 6 МІСЯЦІВ зафіксовано 3 летальних випадки, через 1 рік - 10, незважаючи на комплекс проведеного лікування Одна хвора померла внаслідок розриву аневризми стовбуру легеневої артерії на тлі легенево-ппертензивної кризи, и показники відповідали сприятливому прогнозу виходу захворювання Даний спосіб прогнозування виходів ПЛГ об'єкти візує ВІДОМІ без втрати їх точності та є безпечним внаслідок своєї нешвазивності Література 1 Kadikar А , Maurer J , Kesten S The sixmmute walk test a guide to assessment for lung transplantation //J Heart Lung Transplant - 1997 16(3) - 3 1 3 - 3 1 9 2 Okada О , Tanabe N , Yasuda J et al Prediction of life expectancy in patients with primary pulmonary hypertension A retrospective nationwide survey from 1980-1990 // Intern Med - 1999 -38 12-16 ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71