Спосіб діагностики периферичної нейропатії

Спосіб діагностики структури периферичного нерва, який відрізняється тим, що проводять ультразвукове сканування вздовж нерва, ідентифі 3 ної анестезії (корисна модель UA № 53237 U). Перевага у візуалізації нервів надається ехоскопічному контролю порівняно з іншими радіологічними методами через швидкість, зручність, відносну доступність методу, а також можливість дослідження у реальному часі. Крім того, слід враховувати наявність іонізуючого навантаження при комп'ютерній томографії, а також малодоступність та високі кошти магнітно-резонансної томографії. Відомі дослідження, присвячені сонографічній візуалізації при тунельних синдромах та реєстрації типових змін у структурі нерва у пацієнтів із синдромом зап'ясткового каналу [Abe M. Ultrasound measurement of the median nerve for carpal tunnel syndrome of the non-handicapped and the handicapped. J Phys Ther Sci 2004; 16:107-114. Jayaraman S, Naidich TP. The carpal tunnel: ultrasound display of normal imaging anatomy and pathology. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:103-113. Nakamichi K, Tachibana S. Detection of median nerve enlargement for the diagnosis of idiopathic carpal tunnel syndrome: value of multilevel assessment. J Jpn Soc Surg Hand 2003; 20:69-71. Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:681-684. Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel syndrome: ultrasound versus electromyography. Radiol Clin North Am 1999; 37:859-872.]. Проте, дослідження проведені на нечисельних групах пацієнтів, досі не встановили чітких ультразвукових критеріїв периферичної нейропатії. За найближчий аналог взято спосіб сонографічного дослідження ураження серединного нерва при гіпотиреозі шляхом визначенням розмірів нерва [Ender Arikan, Gokhan Pekindil ibel Guldiken,Yesim Pekindil Evaluation of the Median Nerve in Subclinical Hypothyroidism by High-ResolutionSonography Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, (2003) 1 : 63-67.] з застосуванням прямого чи непрямого методу при використанні стандартизованих протоколів УЗД. Проте, у способі не досліджувалась власне структура периферійного нерва, не використовувалися додаткові методики (допплерографія, соноеластографія), та не вказувались ультразвукові симптоми нейропатії. В основу даної корисної моделі поставлено завдання удосконалити спосіб діагностики периферичної нейропатії шляхом використання ультразвукового дослідження (УЗД), що дозволить підвищити інформативність оцінки стану периферійної нервової системи; а достатня наявність ультразвукових (УЗ) апаратів, робить метод доступним та прийнятним за вартістю. Поставлене завдання досягається тим, що в способі, що включає застосування променевої діагностичної апаратури для виявлення стану периферійних нервів, згідно з даною корисною моделлю, проводять ультразвукове сканування вздовж нерва, ідентифікують нерв за визначенням стільникового паттерну за даними сірої шкали, анізотропії та соноеластографії, проводять оцінку структури нерва, що полягає у визначенні зміни товщини, кількості пучків, збільшенні фіброзного 61290 4 компоненту, нерівності контуру та зміни поперечних розмірів усього нерва та показників соноеластографії, а також проводять нейроміографію за допомогою пункції під контролем УЗД. Дане рішення стало можливим завдяки емпіричному встановленню ультразвукових симптомів нейропатії, отриманих при оцінці власне структури нерва: - підвищення площі поперечного перерізу нерва, пучка сплетення; - гіпоехогенність, набряк нервових пучків; - потовщення пучків більше 1,5 мм; - зменшення кількості пучків у нерві; - нерв стає схожим на пучок сплетення; - збільшення фіброзного компонента; - нерівність контуру нерва. Непрямі УЗ ознаки: стоншення м'язів, зниження амплітуди рухів (при УЗ дослідженні). Спосіб здійснюється наступним чином: у хворого, за клінічними даними визначають уражений нерв та встановлюють попередній клінічний діагноз. Дослідження не потребує спеціальної підготовки. Хворого обстежують в положенні, що визначається анатомо-топографічним розташуванням нервового стовбура. Дослідження проводять за допомогою ультразвукового апарата, що працює в режимі реального часу з використанням датчиків з робочою частотою понад 8 МГц. Після верифікації cтільникової структури нерва проводять налаштування найкращої візуалізації нерва та використовують ефект анізотропії. Ефект анізотропії полягає у властивостях тубулярних структур м'яких тканин відбивати УЗ хвилі анізотропічним способом, тобто виявляти різну ехогенність залежно від кута сканування. При зменшенні кута сканування ехогенність знижується. Нерви мають приблизно однорідну структуру підвищеної ехогенності при будь-якому куті сканування. Натомість інші структури підвищеної ехогенності, наприклад, сухожилля поблизу суглобів виявляють більший, порівняно з нервами, ефект анізотропії. Після отримання максимально якісної стосовно наявного УЗ апарата зображення поперечного перерізу нерв оцінюють глибину залягання, розміри нерва, вимірюють площу перерізу, досліджують вираженість сполучнотканинного компоненту та нервових пучків, вимірюють діаметри окремих пучків, при можливості визначаються приблизну кількість ехоскопічно помітних фасцикул. Порівнюють вказані параметри на симетричних ділянках кінцівки. Сонографічне вимірювання поперечного перерізу нерва (crosssectional area, CSA), яке до цього вважалося основним маркером нейропатії, проводиться двома методами: непрямим методом (формулою еліпсоїда) і прямим методом (трасирування периметру). Підвищення «стільниковості» структури нерва вважаємо частково суб'єктивною ознакою, вірогідно, пов'язаною з підвищенням ехогенності стромального компоненту, проте, не можна виключати відносне підвищення ехогенності зі збільшенням діаметру гіпоехогенних фасцикул та зниженням їх ехогенності за рахунок набряку з формуванням артефакту дистального посилення. Використання методик оптимізації зображення може об'єктивізувати дослідження. З іншого боку дистальне поси 5 61290 лення може бути непрямим ознакою гідрофільності пучків. Отже, симптом «підвищення стільниковості» структури нерва за однакових умов сканування зі збільшенням площі його поперечного перерізу можна вважати об'єктивним симптомом підвищення гідрофільності (набряку) нерва. Збільшення діаметру фасцикул з реєстрацією однорідної зниженої ехогенності є об'єктивною ознакою нейропатії. Нерівний хід нерва пов'язаний з підвищенням фіброзного компоненту у нерві та зовнішньою компресією. Маркером фіброзних змін можна умовно вважати неоднакову товщину стромальних перетинок між пучками. Суттєвих відмінностей в УЗ семіотиці компресійного та метаболічного механізмів не встановлено, тому, згідно даної корисної моделі, слід вважати ультразвукові ознаки характерними для нейропатії різної етіології. Приклад 1 Хвора А., 75 років, хворіє на інсулін-залежний цукровий діабет протягом 10 років. Клінічно визначається порушення моторної функції нижніх кінцівок - «півняча хода», ознаки периферійного парезу з ураженням малогомілкових нервів, більше вираженого справа. Виявлені УЗ ознаки діабетичної нейропатії нижніх кінцівок з переважним ураженням малогомілкових нервів: визначається зміна структури сідничного нерва та його головних гілок - більше малогомілкових нервів - структура набуває вираженої «стільниковості» зі збільшенням діаметра гіпоехогенних фасцикул. Хід нерва нерівний. Малогомілкові нерви представлені кількома фасцикулами (2-3 справа, до 3-4 зліва) діаметром до 2-3 мм. Правий нерв -4x5 мм, лівий - 5x5 мм. Великогомілкові нерви: правий 11x9 мм лівий 10x8 мм, дрібнішими фасцикулами діаметром 11.5 мм (до 10). Приклад 2 Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков 6 Хвора Є., 46 років, рак правої молочної залози, стан після правобічного мастектомії, курсу ад'ювантної променевої терапії. Клінічно визначаютсья симптоми випадіння функції плечового сплетення, больовий синдром. Сонографічно ознаки післяпроменевого плекситу справа у надключичиному відділі. При сонографії правого плечового сплення визначається фіброзні зміни підшкірної клітковини з втягненням переднього драбинчатого м’язу, пучки сплетення гідрофільні, значно потовщені: верхній пучок до 7 мм; середній до 8 мм; нижній до 10 мм. Набряк пучків визначається від рівня шийних корінців, веретеноподібно закінчується у підключичиному відділі сплетення. Нервова тканина щільніша за оточуючі тканини при соноеластографії, гіпоехогенна, аваскулярна. До рівня аксіляної ділянки визначаються нерівномірні ділянки потовщення пучків до 5 мм. Приклад 3 Хворий К., 62 роки, звернувся зі скаргами на постійний біль в ділянці латеральної поверхні правої литки з поширенням в ступню. Сонографічно у правій колінній ділянці дотично до латерального надвиростка визначається кіста Бейкера з ознаками хронічного запалення, компресії малогомілкового нерва. Малогомілковий нерв деформований, в прекції компресії відносно потовщений, включає вакуолеподібні гіпоехогенні включення до 3-4 мм. Проведена під контролем УЗД електронейроміографія вказала на порушення провідності імпульсу в малогомілковому нерві. Таким чином, сонографія може бути використана для візуальної оцінки стану периферійних нервових структур при діагностиці нейропатії, є неінвазивним, доступним та інформативним методом та може рекомендуватися для впровадження у відділеннях неврології, нейрохірургії, ортопедії, загально клінічних підрозділах. Підписне Тираж 24 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601