Спосіб невідкладного хірургічного лікування пацієнтів із ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, яка ускладнена внутрішньочеревною кровотечею

Спосіб невідкладного хірургічного лікування пацієнтів із ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, яка ускладнена внутрішньочеревною кровотечею, що полягає у виконанні невідкладної спленектомії і ушиванні яєчника, а при кістозних змінах - його резекції, який відрізняється тим, що лікування включає три етапи послідовних дій: перший етап полягає в евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії, після чого проводять тампонаду порожнини малого таза великою марлевою серветкою для тимчасового припинення кровотечі без чіткої ідентифікації її джерела; на другому етапі проводять спленектомію; кінцевим, третім етапом невідкладної операції є хір ургічна корекція патологічних змін в яєчниках, які викликали внутрішньочеревну кровотечу. Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії хвороб системи крові, загальної хірургії та оперативної гінекології, і може бути використаний у пацієнтів з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, ускладненою внутрішньочеревною кровотечею. Провідним симптомом ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури є тромбоцитопенія, яка проявляється геморагічним синдромом різної тяжкості. В основі патогенезу тромбоцитопенії при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі лежить складний імунологічний процес, який включає імунну дисрегуляцію з виникненням автоімунного процесу; утворення антитромбоцитарних антитіл; їх взаємодію з тромбоцитарними антигенами, найчастіше GPIIb/lIIa і GPIb/IX; захоплення через Fсg рецептор і руйнування макрофагами сенсибілізованих автоантитілами тромбоцитів, переважно у селезінці [1, 2]. Одночасно при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі порушується тромбоцитогенез, оскільки мегакаріоцити також є мішенню для антитромбоцитарних антитіл і цитотоксичних Tлімфоцитів [3]. Автоімунний механізм тромбоцито пенії при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі визначає тактику лікування. Ліками першої лінії є препарати глюкокортикостероїдів і внутрішньовенний імуноглобулін (або анти-D імуноглобулін). Якщо при такому лікуванні не досягається стабільного перебігу ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури з безпечною кількістю тромбоцитів більше за 30х109/л, виникають тяжкі геморагічні ускладнення. З аналізованих нами матеріалів, синдром внутрішньочеревної кровотечі при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі виявляється виключно у жінок. Джерелом геморагії буває розрив фолікула, апоплексія або розрив кісти яєчника. Часто ці кровотечі не піддаються консервативній терапії і безпосередньо загрожують життю пацієнток унаслідок тромбоцитопенії і порушення зсідання крові. За нашими спостереженнями у хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпур у з вн утрішньочеревною кровотечею рівень тромбоцитів був меншим від 30х109/л, а геморагічний синдром протікав за IV ступенем тяжкості, відповідно до класифікації тяжкості клінічних проявів ідіопатичної тромбоци (19) UA (11) 84482 (13) (21) a200701223 (22) 05.02.2007 (24) 27.10.2008 (46) 27.10.2008, Бюл.№ 20, 2008 р. (72) ЄВСТАХЕВИЧ ІГОР ЙОСИПОВИЧ, UA, ІНДЕНКО ВІТАЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, U A, ВИГОВСЬКА ЯРОСЛАВА ІЛЛІВН А, U A, ЄВСТАХЕВИЧ ЮРІЙ ЛЬВОВИЧ, UA, ІНДЕНКО ФЕДІР П АВЛОВИЧ, U A, ЛЕЩУК ТАРАС ВАСИЛЬОВИЧ, UA, КНИШ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ, U A, ЛОГІНСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ЄВСТАХОВИЧ, U A, НОВАК ВАСИЛЬ ЛЕОНІДОВИЧ, UA (73) ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ КРОВІ ТА ТРАНСФУЗІЙНОЇ МЕДИЦИНИ АМН УКРАЇНИ, UA, ЄВСТАХЕВИЧ ІГОР ЙОСИПОВИЧ, UA, ІНДЕНКО ВІТАЛІЙ ФЕДОРОВИЧ, UA, ВИГОВСЬКА ЯРОСЛАВА ІЛЛІВНА, U A, ЄВСТАХЕВИЧ ЮРІЙ ЛЬВОВИЧ, UA, ІНДЕНКО ФЕДІР ПАВЛОВИЧ, UA, ЛЕЩУК ТАРАС ВАСИЛЬОВИЧ, UA, КНИШ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРО C2 1 3 84482 топенічної пурпури за George J.N. і співавт. [1]. У таких випадках внутрішньочеревної кровотечі рекомендується екстрена спленектомія з подальшим зашиванням яєчника на місці апоплексії [4]. Завданням винаходу є опрацювання такого способу невідкладного хірургічного лікування пацієнтів на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею, який би безпечніше ліквідував постгеморагічну анемію, тромбоцитопенію та джерело внутрішньочеревної кровотечі. Поставлена задача вирішується тим, що розроблено спосіб невідкладного хірургічного лікування хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею і наявністю вільної крові в черевній порожнині, який відрізняється тим, що лікування включає три етапи послідовних дій. Перший етап полягає в евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії. У черевній порожнині хворих виявляли від 700 до 3500мл крові, з яких вдалося використати у кожного хворого для реінфузії 7080% її кількості. Після аспірації крові проводили тампонаду порожнини малого тазу великою марлевою серветкою для тимчасової зупинки кровотечі без чіткої ідентифікації його джерела, поскільки маніпуляції на органах малого тазу в умовах тромбоцитопенії і гіпокоагуляції затруднені. На другому етапі проводили спленектомію. При цій операції видаляли не тільки місце руйнування тромбоцитів, але й орган, який містить популяцію В-клітин, які продукують антитіла [3]. Одночасно виконували ревізію черевної порожнини для виявлення додаткових селезінок. Кінцевим, третім етапом невідкладної операції була хір ургічна корекція патологічних змін в яєчниках, зумовлених тромбоцитопенією. Двом хворим виконали зашивання незміненого яєчника на місці розриву фолікула і апоплексії. Оваріорафію проводили кетгутом 3-0 на колючій атравматичній голці. В однієї хворої кровотеча наступила із стінок стонченої паренхіми псевдокісти яєчника, що викликало необхідність оварійектомії. Клінічний приклад 1: пацієнтка M., медична карта стаціонарного хворого №275, 32 років, з тривалістю тромбоцитопенії 1 рік, ургентно доставлена з апоплексію яєчника, внутрішньочеревною кровотечею, підтвердженою сонографічно. При поступлені рівень гемоглобіну - 60г/л, число тромбоцитів - 2,1х109/л. Після безуспішної терапії кортикостероїдними препаратами, переливання свіжозамороженої плазми та концентрату еритроцитів стан хворої не покращувався. Хвору оперовано. При лапаротомії виявлено в черевній порожнині 1000мл рідкої крові, проведено її аспірацію для подальшої реінфузії, а згодом спленектомію та клиновидну резекцію обох псевдокістозних яєчників. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Безпосередній ефект від операції задовільний: тромбоцити периферичної крові на 14 день - 38,7x109/л, гемоглобін - 98г/л, клінічні прояви геморагічного синдрому відсутні. Клінічний приклад 2: пацієнтка K., медична карта стаціонарного хворого №208, 17 років, з тривалістю ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури 4 2 роки, вступила в гематологічне відділення з наростанням анемії (гемоглобін - 40г/л) після чотирнадцятиденної менометрорагії, відсутністю ефекту від кортикостероїдної терапії (тромбоцити 2,0х109/л). На третій день перебування у відділенні у хворої з'явився різкий біль внизу живота. При ультрасонографічному обстеженні виявлено рідину в порожнині малого тазу. Відсутність ефекту від кортикостероїдної терапії, тривала метрорагія та поява внутрішньочеревної кровотечі (підозра на апоплексію або розрив кісти яєчника), гостра постгеморагічна анемія (гемоглобін - 40г/л), були життєвими показами до операції. При лапаротомії в черевній порожнині виявлено невелику кількість (150-200мл) крові та апоплексію правого яєчника. Хворій виконано спленектомію, безпосередньо після якої почав утворюватися згусток крові. Яєчник зашито кетгутовим швом. Кровотеча з матки самостійно припинилася. Післяопераційний період протікав без ускладнень. На другий день число тромбоцитів зросло до 69,2х10%. Прояви геморагічного синдрому відсутні, анемію вдалося ліквідувати. Необхідність невідкладних оперативних втр учань виникає у 7% хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпур у, у яких не досягнено стабілізації автоімунного процесу за допомогою терапії кортикостероїдними препаратами, виключно у жінок. Ми констатували основні показання для невідкладної операції у ци х хвори х. Найчастіше виникає необхідність ургентного втручання у зв'язку з внутрішньочеревною кровотечею, зумовленою апоплексією яєчника, розривом фолікула або розривом кісти яєчника. Таким чином, використання способу невідкладного хірургічного лікування пацієнтів на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ускладнену внутрішньочеревною кровотечею, дозволяє в процесі проведеного одного оперативного втручання, розпочатого з евакуації вільної крові із черевної порожнини для її подальшої реінфузії, визначення джерела кровотечі із тимчасовою його зупинкою тампонадою марлевою серветкою, проведення спленектомії, і тим самим уже на операційному столі досягнути стабілізації гемостазу хворих після видалення селезінки, що дає можливість більш безпечно завершити операцію ліквідацією ускладнення, яке спричинило геморагію. Джерела інформації: 1. George J.N., Woolf S.H., Raskob G.E. et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology // Blood. - 1996. Vol. 88, №1. - P. 3-40. 2. George J.N. Idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: current for pathogenesis, diagnosis and management // Hematology J. - 2004. - №5. - P. 12-14. 3. Chong B.H., Ho S.-J. Autoimmune thrombocytopenia // J. Thromb. Haemost. - 2005. Vol. 3, №8. - P. 1763-72. 4. Гаврилов А.К., Гроздов Д.М. Хирургическое лечение заболиваний системы крови // M.: Медицина, 1981,288с, ил. 5 Комп’ютерна в ерстка В. Клюкін 84482 6 Підписне Тираж 28 прим. Міністерство осв іт и і науки України Держав ний департамент інтелектуальної в ласності, вул. Урицького, 45, м. Київ , МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислов ої в ласності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601