Спосіб хірургічного лікування великих і гігантських серединних післяопераційних вентральних гриж

Спосіб хірургічного лікування великих і гігантських серединних післяопераційних вентральних гриж, який включає виділення грижового мішка та обертання прямих м'язів живота двома алотрансплантатами, який відрізняється тим, що прямі м'язи живота із залишком апоневрозу передньої стінки піхви обертають таким чином, що ВІЛЬНІ медіальні краї алотрансплантата відступають від медіального краю прямих м'язів на 2 см, а латеральний верхній край виступає на 3-4 см за ЛІНІЮ розрізу апоневрозу зовнішнього косого м яза живота, неперервним наскрізним швом по краю фіксують нижній шматок алотрансплантата до верхнього праворуч і ліворуч, П-подібними швами створюють дуплікатуру з медіальних країв алотрансплантата, причому шви не проходять через м'язи, неперервним швом фіксують вільний верхній край дуплікатури до нижнього, а потім неперервним швом однією ниткою фіксують ВІЛЬНІ краї зовнішнього шматка обох алотрансплантатів до м'язово-апоневротичних тканин, підшкірну клітковину дренують і рану пошарово зашивають Корисна модель відноситься до медицини, зокрема до хірурги, а саме до способів хірургічного лікування великих і гігантських серединних післяопераційних вентральних гриж Однієї з актуальних проблем реконструктивної хірурги є лікування складних післяопераційних вентральних гриж, частота яких має неухильну тенденцію до росту Особливу гостроту ця проблема здобуває при наявності величезної рецидивної післяопераційної вентральної грижі верхнє серединної локалізації великої давнини в пацієнтів літнього віку із супутніми захворюваннями органів подиху і серцево-судинної системи Серединні післяопераційні вентральні грижі великих розмірів супроводжуються значним діастазом прямих м'язів живота Грижовий дефект у таких випадках має форму еліпса з довгою віссю, розташованою часто горизонтально за рахунок контрактури бічних і діастазу прямих м'язів живота, при цьому грижове випинання містить значну частину кишечнику Таке сполучення сприяє порушенню функцій органів грудної і черевної порожнин у зв'язку з різкою зміною внутрішньочеревного тиску При пластиці таких грижових дефектів виникають значні технічні труднощі Зшити подібний еліпсовидний дефект без зменшення обсягу че ревної порожнини і натяги тканин неможливо через контрактуру бічних м'язів і рубцевого зрощення їхнього апоневрозу з прямими м'язами живота Максимальна мобілізація апоневротичних країв грижового дефекту від підшкірної клітковини до реберних дуг і бічних м'язів живота трохи збільшує їхню рухливість, але через контрактуру бічних м'язів І рубцевого зрощення з апоневрозом прямих м'язів живота зшити краю грижових воріт без зменшення обсягу черевної порожнини і їхніх натягів практично неможливо, що і є причиною значного числа рецидиву таких гриж [Жебровский В В , Ильченко Ф Н Критерии классификации и современные принципы лечения послеоперационных грыж брюшной стенки / Клін хір - 2003 -№7 С 25-29] Основним видом операцій, що застосовуються при лікуванні великих серединних післяопераційних вентральних гриж є аутопластичні операції Так, відомий спосіб хірургічного лікування серединних післяопераційних гриж шматками апоневрозу, викроєними без ушкодження сухожильних перемичок Після висічення грижового мішка і мобілізації апоневротичних країв дефекту по можливості їх зшивають край у край 3 передньої стінки піхви прямого м'яза живота викроюють шматок, не ушкоджуючи сухожильні перемички со CM О) 11012 Так, відомий спосіб пластики, при якому після Потім шматок перегинають у підстави і пришивавидалення грижового мішка і висічення рубців, ють до протилежної сторони грижових воріт [Тосочеревину відшаровують, края її зшивають. Потім кин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. над очеревиною розташовують трансплантат і М.: «М».-1990.- С. 209-211]. фіксують його до м'язово-апоневротичних шматків Даний спосіб має високий відсоток рецидивів у грижового дефекту. У тих випадках, коли зшити силу того, що, по-перше, зшити край у край грижопариетальну очеревину не вдається, органи живовий дефект при значному діастазі прямих м'язів та відмежовують від зони пластики пасмом велиживота неможливо; по-друге, на місці викроєного з кого сальника [Патент України №17489]. апоневрозу шматка утвориться новий грижової дефект. Однак, даний спосіб не виключає таких ускВідомий також спосіб хірургічного лікування ладнень, як спайкоутворення, нагноєння рані, певеликих серединних післяопераційних вентральритоніт, лігатурні свищі. них гриж, що полягає в тім, що двома півовальНайбільш близьким до пропонованого способу ними розрізами навколо грижового випинання є спосіб хірургічного лікування великих серединвисікають шкіру з підшкірною клітковиною, них післяопераційних вентральних гриж [Ороховмобілізують апоневротичні краї грижових воріт. По ский В.И. Основные грыжесечения.- МУНЦЭХ, медіальному краї лівого прямого м'яза розсікають КИТИС -Ганновер-Донецк-Коттбус-С.220-222], що задній листок піхви на всю довжину наявного діасздійснюється в такий спосіб: після висічення гритазу. Прямий м'яз мобілізують. Передній вільний жового мішка і висічення рубців, очеревину край, що утворився, рубцево-апоневротичного відшаровують, края її зшивають. Потім двома шматка відводять убік. Правий прямий м'яз алотрансплантатами обертають кожний м'язововиділяють через поздовжній розріз переднього апоневротичний край у зоні грижового дефекту і апоневрозу. Край утвореного рубцевофіксують вузловими швами. Вільні краї алотрансапоневротичного шматка зшивають із заднім листплантатів зшивають між собою край у край. Даний ком піхви лівого прямого м'яза. Після цього прямі спосіб, як і попередній, не виключає контакту м'язи зближають до зіткнення їхніх медіальних трансплантата з органами черевної порожнини і країв і з'єднують через сухожильні перемички і спайкоутворення. товщу м'язів. Над м'язами зшивають край передніх В основу корисної моделі покладено задачу листків рубцево-зміненого апоневрозу [Боровков удосконалення способу хірургічного лікування веС.А. Хирургическое лечение больших и гигантских ликих і гігантських серединних післяопераційних послеоперационных грыж живота / Хирурия.-1989.вентральних гриж, в якому за рахунок використан№4.-С.101-104]. Для профілактики гематом через ня сітчастих полімерних імплантатів, досягається окремі проколи шкіри підводять закриті трубчасті виключення можливості контакту трансплантата з вакуум-дренажі в напрямку латеральних країв органами черевної порожнини без зменшення обпрямих м'язів живота. сягу черевної порожнини. Зазначений спосіб, як і раніше названий, має Поставлена задача вирішується в способі великий відсоток рецидивів у силу натягу апоневхірургічного лікування великих і гігантських сереротичних країв грижових воріт при збільшеному динних післяопераційних вентральних гриж, який обсязі органів черевної порожнини після вправмістить виділення грижового мішка, та обертання ляння грижового вмісту. прямих м'язів живота двома алотрансплататами, згідно з корисною моделлю, прямі м'яза живота з Через низьку ефективність численних аутозалишком апоневрозу передньої стінки піхви оберпластичних способів герніопластики розробка і тають таким чином, щоб вільні медіальні краї впровадження в хірургічну практику нових поалотрансплантата відступали від медіального лімерних імплантантів і способів герніопластики, краю прямих м'язів на 2 см, а латеральний верхній що протезують, є сьогодні актуальною і першокрай виступав на 3-4 см за лінію розрізу апоневрорядною задачею. зу зовнішнього косого м'яза живота, безупинним Так, відомий спосіб хірургічного лікування веннаскрізним швом по краю фіксують нижній шматок тральних гриж великих розмірів з фіксацією алотрансплантата до верхнього праворуч і алотрансплантату поверх м'язово-апоневротичних ліворуч, П-подібними швами створюють шматків. Краї грижових воріт зшивають вузловими дуплікатуру з медіальних країв алотрансплантата, швами до щільного зіткнення. Потім передню попри цьому шви не проходять через м'язи, безупинверхню м'язово-апоневротичного шаруючи відокним швом фіксують вільний верхній край ремлюють від підшкірної клітковини протягом 8-10 дуплікатури до нижнього, а потім, безупинним см від лінії швів в обидва боки і підшивають швом однією ниткою фіксують вільні краї алотрансплантат [Тоскин К.Д., Жебровский В.В. зовнішнього шматка обох алотрансплантатів до Грыжи брюшной стенки. М.: «М».-1990.-С.209-211]. м'язово-апоневротичних тканинам, підшкірну Недоліком цього способу є часте утворення клітковину дренують і рану пошарове зашивають. скупчень серозної рідини внаслідок перетинання безлічі лімфатичних і кровоносних капілярів при Така методика дозволяє зменшити розтягуючу відшаруванні підкодної клітковини і її широке силу бічних м'язів живота і збільшити зіткнення з алотрансплантатом. У піддатливість переднє-бічної стінки живота. Ця функціональному відношенні таке розташування піддатливість забезпечує зростання об'єму черевалотрансплантату недостатньо раціонально. ної порожнини і зниження внутрішньочеревного Більш раціональним є фіксація алотрансплантиску. тату до м'язово-апоневротичних шматків з боку Відбувається виключення можливості контакту черевної порожнини. трансплантата з органами черевної порожнини і 11012 ліворуч уведені по 100 мл 0,25% розчину новостворення оптимальних умов для видужання каїну - гідропрепаровка, а потім у 2 см назовні від пацієнта. латерального краю піхви прямих м'язів живота Спосіб, що заявляється, здійснюють в такий зроблені розрізи апоневрозу. У розріз апоневрозу спосіб. праворуч уведені бранші напіврозкритих ножиців і Двома розрізами, що облямовують грижове рухами догори і паралельно зовнішньому краю випинання, висікають шкірно-підшкірний шматок, прямого м'яза розсічений апоневроз до реберної виділяють грижовий мішок і, навкруги нього аподуги. Подібним же чином розсічені апоневроз і невроз. Після виконання внутрішньочеревинного ліворуч. Тупо відшарований зовнішній косий м'яз етапу операції зашивають черевну порожнину за від внутрішньої косої до переднє-пахвової лінії рахунок оболонок грижового мішка. Потім праворуч і ліворуч. Петлі тонкого кишечнику і розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза сальник вільно занурені в черевну порожнину. Чеживота в 2-3 см назовні від латерального краю ревна порожнина ушита з використанням оболопіхви прямих м'язів по обидва боки і відокремлюнок грижового мішка. Розсічені передні листки ють її від внутрішнього косого м'яза до середньої піхви прямих м'язів і після мобілізації медіальних пахвової лінії. Довжина розрізу апоневрозу повинлоскутів останні зшиті між собою поліспасними на на 3 см перевищувати довжину грижового дешвами. Два поліпропіленових сітчастих алотрансфекту у верхньому і нижньому відділах праворуч і плантата розміри 20x20 см викроєні і встановлені ліворуч. Наступним етапом розсікають передні в черевній стінці згідно з нашою методикою. листки піхв прямих м'язів живота навколо грижоПідшкірна клітковина дренована активною ваккумвих воріт з наступним зшиванням між собою аспіраційною системою. Пошаровий шов рані. медіальних шматків, що утворилися. Потім двома викроєними алотрансплантатами обертаємо прямі Післяопераційний перебіг без ускладнень. Вим'яза живота з залишком апоневрозу передньої писана на 12-у добу після операції в задовільному стінки піхви таким чином, щоб вільні медіальні краї стані. Обстежена через 1 рік, рецидиву грижі не алотрансплантата відступали від медіального відбулося, стан задовільний. Займається помірною краю прямих м'язів на 2 см, а латеральний верхній фізичною працею. край виступав на 3-4 см за лінію розрізу апоневроПриклад 2. Хворий 52 років, IX № 954, назу зовнішнього косого м'яза живота. Безупинним дійшов 11.04.04 р. із приводу гігантської серединнаскрізним швом по краю фіксують нижній шматок ної післяопераційної вентральної грижі через З алотрансплантата до верхнього праворуч і місяці після операції з приводу деструктивного ліворуч. Потім П-подібними швами створюють панкреатиту в травні 2003 р. Об'єктивно: в області дуплікатуру з медіальних країв алотрансплантата, передньої черевної стінки від мечоподібного при цьому шви не проходять через м'язи. Наступвідростка і на 2 см нижче пупка по ходу післяоперним етапом безупинним швом фіксують вільний аційного рубця мається грижове випинання верхній край дуплікатури до нижнього, а потім, 28x17x10 см з дефектом у м'язовобезупинним швом однією ниткою фіксують вільні апоневротичних тканинах 22x12 см. краї зовнішнього шматка обох алотрансплантатів Операція - радикальна протезуюча герніом'язово-апоневротичним тканинам. Підшкірну пластика по способу, що заявляється. Під ендотклітковину дренують і рану пошарово зашивають. рахеальним наркозом двома розрізами, що облямовують грижове випинання, висічений старий Приклад 1. Хвора 65 років, IX № 1237, напісляопераційний рубець зі шкірно-підшкірним дійшла 16.09.03 р. із приводу великої двічі рецишматком, виділені грижовий мішок і довкола нього дивуючої верхнєсерединної післяопераційної венапоневроз. Грижовий мішок розкритий, зрощення тральної грижі після операції холецистектомії з петель тонкої і товстої кишок між собою, із сальнихоледохолітотомією і трансдуоденальною ком і оболонками грижового мішка роз'єднані. сфінктеропластикою у 1998 р. із приводу Апоневроз зовнішнього косого м'яза живота хронічного калькульозного холециститу, ускладнерозсічений праворуч і ліворуч, а потім тупо ного механічною жовтяницею на тлі холедовідшарований від внутрішнього косого м'яза. Петліхолітіазу і стенозу сфінктера Одді. Двічі, при витонкої і товстої кишок і сальник вільно вправлені в никненні післяопераційної вентральної грижі і при черевну порожнину, що ушита з використанням рецидиві після хірургічного лікування, проводилися оболонок грижового мішка. Потім розсічені передні автопластичні методи герніопластики, після яких листки піхви прямих м'язів живота і медіальних грижовий дефект збільшувався в розмірах. шматків зшиті між собою поліспасними швами. Два Об'єктивно: в області передньої черевної стінки по поліпропіленових сітчастих алотрансплантата ходу післяопераційного рубця мається випинання розміри 25x25 см викроєні і встановлені в черевній 20x16x7 см з дефектом у м'язово-апоневротичних стінці згідно з нашою методикою. Підшкірна тканинах 16x10 см. клітковина дренована активною ваккумОперація - радикальна протезуюча герніоаспіраційною системою. Пошаровий шов рані. пластика по способу, що заявляється. Під ендотрахеальним наркозом двома розрізами, що обляПісляопераційний перебіг без ускладнень. Вимовують грижове випинання, висічений старий писаний на 12-у добу після операції в задовільпісляопераційний рубець зі шкірно-підшкірним ному стані. Обстежена через 9 міс, рецидиву шматком, виділені грижовий мішок і довкола нього грижі не було, стан задовільний. Займається легапоневроз. Грижовий мішок розкритий, зрощення кою фізичною працею. петель кишечнику і сальника між собою й оболонУсього по способу, що заявляється, оперовані ками грижового мішка роз'єднані. Під апоневроз 5 пацієнтів з великими і гігантськими післяоперзовнішнього косого м'яза живота праворуч і аційними вентральними грижами. Усі оглянуті в 7 11012 8 терміни від 1,5 року до 9 міс після операції. В Таким чином, спосіб, що заявляється, дозвожодного з пацієнтів рецидиву грижі не було Усі ляє створити повноцінну черевну стінку, забезпепочувають себе задовільно. чує соціальну і фізичну реабілітацію пацієнтів Комп'ютерна верстка М. Клюкін Підписне Тираж 26 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул Урицького, 45, м Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м Київ - 4 2 , 01601