Спосіб некрсеквестректомії при гострому некротичному панкреатиті

Реферат: Спосіб некрсеквестректомії при гострому некротичному панкреатиті, що включає заочеревинну відеоасистовану некрсеквестректомію, причому видалення панкреатичних та парапанкреатичних секвестрів проводять з боку заочеревинного доступу та сальникової сумки при одночасній синхронній лапароскопічній та ретроперитонеоскопічній візуалізації. UA 115652 U (54) СПОСІБ НЕКРСЕКВЕСТРЕКТОМІЇ ПРИ ГОСТРОМУ НЕКРОТИЧНОМУ ПАНКРЕАТИТІ UA 115652 U UA 115652 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Заявка належить до медицини, а саме хірургії підшлункової залози, та може застосовуватись для лікування хворих на гострий некротичний панкреатит та спрямована на мінімізацію хірургічної травми і зменшення кількості ускладнень. Однією з проблем в лікуванні гострого панкреатиту є визначення показань та вибору виду оперативного втручання. Відкрита хірургічна некрсеквестректомія є традиційною в лікуванні пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом, вона передбачає широку лапаро- чи ретроперитонеотомію, "закрите" дренування заочеревинного простору та сальникової сумки багатоканальними трубчастими дренажами в умовах ушитої лапаротомної рани [1]. Недоліком цієї методики є надмірна травма у септичних хворих, про що свідчить висока частота післяопераційних ускладнень 34-95 %, а післяопераційна летальність коливається в межах 625 % [2]. За прототип вибрано спосіб відеоасистованої заочеревинної некрсеквестректомії [Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis /H.C. van Santvoort, M.G. Besselink, K.D. Horvath [et al.] //HPB (Oxford). - 2007. - Vol. 9. - P. 156-159], що полягає в двохетапному підході: на першому етапі виконують черезшкірне дренування рідинних скупчень заочеревинного простору, на другому етапі - відеоасистовану ретроперитонеальну некрсеквестректомію. Позитивним у прототипі є те, що такий підхід дозволяє мінімізувати у критично тяжких хворих операційний стрес порівняно з традиційними втручаннями. Недоліком прототипу є обмеженість доступу до парапанкреатичної клітковини в ділянці голівки і тіла підшлункової залози, ретроперитонеального та параколярного простору справа, брижі поперечно-ободової кишки, що призводить до травми магістральних судин та кровотечі, а також недостатньої хірургічної санації вогнища інфекції. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб некрсеквестректомії при гострому некротичному панкреатиті шляхом одночасної лапароскопічної та ретроперитонеоскопічної візуалізації з можливістю синхронної маніпуляції з боку заочеревинного доступу та сальникової сумки, що дозволить виконати адекватну хірургічну санацію, дренування всіх можливих зон ураження з мінімальною травмою та інтраопераційною крововтратою. Поставлена задача вирішується наступним чином: Спосіб виконують в два етапи: - на першому етапі при гострому некротичному панкреатиті використовують черезшкірне дренування інфікованих рідинних і некротичних скупчень під ультразвуковою навігацією. Встановлюють дренажі 12-14 Fr в ретроперитонеальний простір зліва. Оптимальним є відкласти термін некрсеквестректомії до 4-го тижня захворювання після повного відмежування некрозів від життєздатних тканин; - на другому етапі проводять хірургічне втручання, яке виконують лапароскопічно з встановленням 5 троакарів у типових точках, після діагностичної лапароскопії розкривають сальникову сумку за допомогою ультразвукового скальпеля; під час остаточної мобілізації та ревізії сальникової сумки виявляють інфіковані рідинні та відмежовані некротичні скупчення, виконують санацію та некрсеквестректомію атравматичними лапароскопічними затискачами з постійною аспірацією ексудату для попередження його потрапляння в черевну порожнину. Після лапароскопічного етапу переходять до відеоасистованої ретроперитонеальної некрсеквестректомії. Пацієнта розташовують у положенні з поворотом тіла на 30-40° на правий бік. Виконують субкостальний розріз по середній аксилярній лінії зліва до 5-7 см довжиною в проекції контрапертур дренажів, встановлених під ультразвуковою навігацією раніше. Поетапно по ходу дренажів розшаровують фасції та здійснюють доступ до інфікованих рідинних скупчень та некрозів в заочеревинному та параколярному просторі. Порожнину санують за допомогою стандартного аспіратора. Після первинної санації та прямого вилучення некрозів виконують ретроперитонеоскопію з видаленням залишкових некротичних секвестрів за допомогою стандартних чи лапароскопічних атравматичних затискачів з постійною одночасною лапароскопічною візуалізацією порожнини сальникової сумки, підшлункової залози, парапанкреатичної клітковини для максимального візуального контролю за втручанням, що дозволяє мінімізувати ризик пошкодження судин. Після остаточної ревізії та санації дренують сальникову сумку та заочеревинний простір трьома двоканальними трубчастими силіконовими дренажами діаметром 30 Fr під контролем лапароскопії та ретроперитонеоскопії. Переконливим доказом ефективності застосування пропонованого способу лікування є витяг з історії хвороби одного пацієнта. І. Хвора Б., 67 років (історія хвороби № 210738), госпіталізована в клініку з діагнозом: гострий тяжкий інфікований некротичний панкреатит, стадія Е, індекс некрозу 30-50 %, 8 балів 1 UA 115652 U 5 10 15 за Balthazar. Гострі інфіковані перипанкреатичні скупчення, гострі інфіковані відмежовані некротичні секвестри (walled-off) (Atlanta revisited classification, 2013). Персистуючий синдром системної запальної відповіді. Цукровий діабет II типу, стадія декомпенсації. Ожиріння І ст. Нами було виконано двохетапне оперативне втручання: I етап - черезшкірне дренування інфікованих перипанкреатичних рідинних скупчень під ультразвуковою навігацією 2-ма дренажами 14 Fr на 14 добу від початку захворювання. II етап проведено на 42 добу від початку захворювання - одномоментна лапароскопічна та відеоасистована заочеревинна некрсеквестректомія з санацією та дренуванням сальникової сумки, перипанкреатичного простору, заочеревинного простору зліва. Об'єм інтраопераційної крововтрати 100 мл, тривалість операції 182 хв. Післяопераційне перебування в стаціонарі склало 32 доби. Дренажі видалено на 26 добу після операції. Післяопераційних ускладнень не було. За даним способом в Київському Центрі хірургії захворювань печінки, підшлункової залози та жовчних шляхів імені B.C. Земскова проліковано 4 хворих з гострим некротичним панкреатитом. Критеріями ефективності запропонованого способу є одномоментна адекватна некрсеквестректомія з мінімальною травмою, про що свідчить регресування ендотоксикозу, відсутність інтраопераційної крововтрати, швидке відновлення перистальтики та незначний больовий синдром у ранньому післяопераційному періоді (візуальна аналогова шкала болю - 45 балів). 20 25 Джерела інформації: 1. Interventions for necrotizing pancreatitis summary of a multidisciplinary consensus conference /M.L. Freeman, J. Werner, H.C. van Santvoort [et al.] //Pancreas. - 2013. - Vol. 41, № 8. - P. 11761194. 2. Declining morbidity and mortality rates in the surgical management of pancreatic necrosis /T.J. Howard, J.B. Patel, N. Zyromski [et al.] //J. Gastrointest. Surg. - 2007. - Vol. 11. - P. 43-49. 3. Videoscopic assisted retroperitoneal debridement in infected necrotizing pancreatitis /H.C. van Santvoort, M.G. Besselink, K.D. Horvath [et al.] //HPB (Oxford). - 2007. - Vol. 9. - P. 156-159 (прототип). 30 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 Спосіб некрсеквестректомії при гострому некротичному панкреатиті, що включає заочеревинну відеоасистовану некрсеквестректомію, який відрізняється тим, що видалення панкреатичних та парапанкреатичних секвестрів проводять з боку заочеревинного доступу та сальникової сумки при одночасній синхронній лапароскопічній та ретроперитонеоскопічній візуалізації. Комп’ютерна верстка М. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2