Процес оцінки розвитку початкових проявів діабетичної нефропатії

Процес оцінки розвитку початкових проявів діабетичної нефропатії, який включає 3 біологічних рідинах (сироватці, плазмі, клітинах крові та сечі). В основу корисної моделі поставлена задача здійснити вибір біохімічних критеріїв для можливості визначення пошкодження ендотелію клубочків нирок у хворих на ЦД та спростити проведення дослідження за рахунок використання для аналізу одного виду біологічної рідини. Ця задача вирішується у процесі оцінки розвитку початкових проявів ДН, який включає загально прийняті клініко-інструментальні обстеження, дослідження біологічних рідин. Ознаками, що відрізняють корисну модель від прототипу, є такі: - у якості біологічної рідини використовують або сироватку крові, або сечу; - у якості критеріїв розвитку початкових проявів ДН оцінюють показники деструктивних змін ендотелію клубочків нирок, а саме активності ендотеліальної еластази та металоеластази; - судять про розвиток деструктивних змін за підвищенням, порівняно з контролем, в сироватці крові активності ендотеліальної еластази в 9 разів і більш, активності металоеластази в 2-4 рази або зниженням в сечі активності ендотеліальної еластази в 2 рази і більш та відсутністю змін активності металоеластази. Вибір в якості оціночного критерію розвитку початкових проявів ДН, а саме пошкодження ендотелію клубочків нирок, активності ендотеліальної еластази в сироватці крові або сечі обумовлено тим, що її зміни за умов гіперглікемії при ЦД можуть обумовлювати підвищення проникності судинних стінок, втрату нормальної щільної структури базальної мембрани клубочків [Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития, клиника, диагностика, лечение. / Пособие для врачей. - Москва. – 2003]. Саме ендотеліальні клітини беруть на себе «удар» метаболічних (гіперглікемія, дисліпідемія) і гемодинамічних (системна артеріальна і внутрішньокапілярна гіпертонія) факторів, що мають місце при ЦД. [Шестакова М.В., ЯрекМартынов И.Р., Иванищина Н.С., Дедов И.И. Оценка вазомоторной функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 1 на разных стадиях диабетической нефропатии. // Тер. Архив. - 2003. - т.75, №6. - С.17-21]. Відомо, що еластаза руйнує компоненти сполучної тканини судинної стінки, підвищує проникність ендотелію судин [Оглоблина О.Г., Белова Л.А., Архакова И.А. и др. Биохимические и клинические аспекты участия гранулоцитов и их протеиназ в поражении стенки сосудов. // Тер. архив. - 1996. - №5. - С.78-80]. Крім цього еластаза має високий позитивний заряд і її катіонна природа може спричиняти пошкодження тканин за рахунок зміни заряду клітинної поверхні або збільшення зв'язування з мембранами клітин, компонентами позаклітинного матриксу. Вибір в якості оціночного критерію розвитку початкових проявів ДН активності металоеластази (матричної металопротеази 12, ММП-12) обумовлено тим, що велике значення в розвитку 28079 4 початкового пошкодження ендотелію клубочку має взаємодія судин з лімфоцитами та макрофагами. Проникнення моноциту/макрофагу у клубочки спостерігають вже через 3 дні після індукції в експерименті ЦД шляхом введення стрептозотоцину щурам, а також при ДН у людей. Дослідження за запропонованим способом проведені у відділі нефрології та лабораторії біохімічних та імунноферментних методів досліджень ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України» на 18 хворих на ЦД II типу без клінічних ознак ДН та 16 хворих на ГХ без обмеження за віком. Контрольна група представлена 8 здоровими донорами. За власними даними оригінальних досліджень встановлено, що підвищення, порівняно з контролем, активності ендотеліальної еластази в сироватці крові корелює з її зниженням в сечі. Це вказує на залучення еластази ендотеліоцитів до деструктивних процесів в ендотелії, клітинах нирок. Встановлено підвищення, порівняно з контролем, активності металоеластази в сироватці крові на фоні відсутності її змін в сечі, що більш точно вказує на розвиток деструкції ендотелію клубочків нирок, враховуючи велике значення взаємодії судин з макрофагами. Використання запропонованого процесу у медичній практиці, у порівнянні з прототипом, забезпечує отримання об'єктивної інформації для оцінки ймовірності розвитку початкових проявів ДН при ЦД, а саме - пошкодження ендотелію клубочків нирок, що сприятиме профілактиці розвитку ДН у хворих на ЦД. При цьому, завдяки визначених кореляційних зв'язків, для дослідження показників деструктивних змін ендотелію клубочків нирок можна обирати біологічну рідину одного виду, що спрощує процес оцінки. Відтворюваність процесу, що заявляється, 95%. Запропонований процес здійснюють у такій послідовності: 1. У разі надходження хворого на ЦД II типу до стаціонару здійснюють оцінку його клінічного стану за скаргами, даними фізикального обстеження, уточнюють анамнез хвороби. 2. Поводять клініко-інструментальне обстеження хворого (електрокардіографія, ультразвукове обстеження серця та нирок, рентгеноскопічне обстеження органів грудної клітини). Проводять дослідження біологічної рідини. 3. Згідно до корисної моделі, у якості біологічної рідини досліджують або сироватку крові або сечу, а у якості біохімічних критеріїв розвитку початкових проявів ДН оцінюють у будь якій вказаній рідині показники деструктивних змін ендотелію клубочків нирок, а саме - активності ендотеліальної еластази та металоеластази; Якщо досліджують сироватку крові, то для цього беруть кров, наприклад у кількості 5мл. Одержують сироватку крові шляхом центрифугування протягом 5 хвилин при 1500об./хв. на лабораторній медичній центрифузі типу ОПН-8. 5 4. Активності ендотеліальної еластази та металоеластази або у сироватці крові або у сечі визначають відомими способами, з використанням ферментативного підходу, заснованого на протеолітичному розщепленні імобілізованного на поверхні полістиролових плашок кон'югату маркерного ферменту - пероксидази хрону і субстрату білкової природи -Ala-Ala [див. патент України №45068 МПК G01N33/48 Опубл.: 15.06.2004. - Бюл. №6 та патент України №66517А МПК G01N33/48, А61В19/02. Опубл.: 17.05.2004р. Бюл. №5]. 5. Судять про розвиток деструктивних змін ендотелію клубочків нирок у хворих на ЦД: - за підвищенням, порівняно з контролем, в сироватці крові активності ендотеліальної еластази в 9 разів і більш, активності металоеластази в 2-4 рази; або зниженням в сечі активності ендотеліальної еластази в 2 рази і більш та відсутністю змін активності металоеластази. Приклад. Хвора М., 53 років, історія хвороби №638, яка знаходилась на стаціонарному лікування в ДУ «Інституті терапії ім. Л.Т. Малої АМН України» з 13.02.06р. по 24.02.06р. з діагнозом: цукровий діабет II тип, середньої важкості. Скарги: на низьку толерантність до фізичних навантажень, підвищену втомлюваність, спрагу та сухість слизової оболонки ротової порожнини. Анамнез захворювання: вважає себе хворою з 2005 року, коли вперше виявлені підвищені цифри глюкози крові, рекомендована дієта з низьким рівнем вуглеводів. Погіршення загального стану відмічає протягом останнього місяця, коли прогресивно стали наростати вищезгадані скарги. Госпіталізована для обстеження й уточнення діагнозу. Анамнез життя: перенесені захворювання ОРЗ, грип, ангіни. Об'єктивні дані: загальний стан середньої важкості. Гіперстенік. Підшкірно-жирова клітковина розвинута надмірно. Шкіра і видимі слизисті звичайного кольору, гіперемія лиця. Легені: перкуторно - легеневий звук, аускультативно везикулярне дихання. ЧДД 18 у хв. Границі відносної серцевої тупості - не змінені. Аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони приглушені. AT 140/80мм рт. ст. ЧСС 84уд. у хв. Печінка не збільшена, край печінки щільний, поверхня гладка, безболісна при пальпації. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Периферичних набряків немає. Дані інструментальних та лабораторних загальноприйнятих методів досліджень: ЕКГ: синусовий ритм. Порушення внутрипередсердної провідності. ЧСС 65уд. у хв. Ехосоноскопія: порожнини серця не збільшені. КДР лівого шлуночку 5,0см. Фракція викиду 56%. Зон асінергії міокарду не встановлено. Гіпертрофії міокарду лівого шлуночку немає. Товщина міокарду лівого шлуночку у діастолу 1,0см. Аорта внутрішній діаметр основи - 3,0см. Функція клапанного апарату не порушена. Печінка не збільшена, паренхіма її без осередкових змін, 28079 6 незначно підвищеної ехо-щільності. Жовчний міхур конкрементів не містить. Селезінка не збільшена, паренхіма не змінена. Нирки звичайних розмірів та форми, паренхіма мілко-зернистої структури, звичайної ехо-щільності, товщина слою паренхіми 1,5-1,6см, чашечно-мискова система не розширена, конкрементів не виявлено. У крові: еритроцити 4,6х1012/л, Нв 142г/л, Ht 0,93, лейкоцити 4,6х109/л, гранулоцити 52%, лімфоцити 41%, моноцити 7%, тромбоцити 189х109/л, ШОЕ 10мм/год; АсАТ 0,33ммоль/гл, АлАТ 0,52ммоль/гл, лужна фосфатаза 1960ммоль/чхл, тимолова проба 0,89ед., білірубін загальний 10,15ммоль/л, прямий 3,05ммоль/л; глюкоза 16,13ммоль/л, загальний холестерин 6,53ммоль/л, тригліцериди 1,13ммоль/л, холестерин ЛОНП 0,51ммоль/л, загальний білок 72,0г/л, альбуміни 62,2%, глікемічний профіль 5,97-10,86-11,99ммоль/л. МРП для діагностики сифілісу негативна. У сечі: жовта, прозора, рН 6,0, питома вага 1040, білок відсутній, цукор 5%, слиз незначна кількість, лейкоцити 4-5 екземплярів у полі зору, еритроцити одиничні в препараті, епітелій перехідний 2-3 екземпляра у полі зору, циліндри не виявлені, кристали оксалатів. Сеча за Нечипоренко: лейкоцити 4080, еритроцити 204, циліндри 0 в 1мл сечі. Проба Реберга: клубочкова фільтрація 225мл/хв., реабсорбція 99%, хвилинний діурез 1,6мл, креатинін сечі 10,3ммоль/л, креатинін крові 73мкмоль/л, сечовина 6,4ммоль/л. Згідно корисної моделі, у якості біохімічних критеріїв ймовірності розвитку початкових проявів діабетичної нефропатії оцінюють показники деструктивних змін ендотелію клубочків нирок хворої на ЦД, які визначають або у сироватці крові або у сечі відомими ферментативними методами (стор.4-5, п. 3 опису корисної моделі). У якості вищевказаних показників визначають активності ендотеліальної еластази та металоеластази. Результати наведені у таблиці 1. Активності ендотеліальної еласт металоеластази, що визначені або в сироватці кро Показники деструктивних змін ендотелію нирок Активність ендотеліальної еластази, Од/мл Активність металоеластази, Од/мл Дані, що наведені у таблиці, підтверджують діагностичну значимість обраних показників, які відображують ступінь деструктивних змін ендотелію клубочків нирок у хворих на цукровий діабет. Так активність ендотеліальної еластази та металоеластази у сироватці крові хворої, у порівнянні з контролем підвищені більш, ніж у 9 разів, та 2-4 рази (відповідно). Це вказує на наявність деструктивних змін ендотелію клубочків нирок та формування початкових проявів діабетичної нефропатії. Активність ендотеліальної еластази у сечі хворої, у порівнянні з контролем, знижена у 2 рази, а зміни активності Сироватка Хвора, М Ко 164,6 20,9 7 металоеластази відсутні, що також вказує на наявність деструктивних змін ендотелію клубочків нирок та формування початкових проявів діабетичної нефропатії. Таким чином, у клінічному прикладі підтверджується, встановлений за даними власних досліджень, кореляційний зв'язок між змінами активності еластаз в сироватці крові та сечі, що дозволяє обирати для дослідження біологічну рідину одного виду (сироватку крові або сечу), що спрощує проведення досліджень. Технічний результат Використання корисної моделі у клінічній практиці, у порівнянні з прототипом, дозволить спростити проведення дослідження за рахунок використання однієї біологічної рідини та забезпечить можливість оцінки деструктивних змін ендотелію клубочків нирок у якості початкових проявів розвитку ДН. А це, в свою чергу, сприятиме своєчасному призначенню адекватної терапії, гальмуванню прогресування хвороби, профілактиці розвитку ускладнень. 28079 8