Спосіб визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків

Спосіб визначення визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків, що відрізняється тим, що проводять ехокардіографію, визначають на ехокардіограмі максимальний розмір лівого предсердя (ЛПmах), мінімальний розмір лівого предсердя (ЛПmin); визначають традиційним шляхом ударний об'єм лівого шлуночка (УО), сістолічний тиск в плечевій артерії (СT), сістолічний тиск в легеневій артерії (СТЛА) і вираховують діастолічну жорсткість правого шлуночка (ДЖnш) за формулою: Винахід відноситься до медицини, а саме до функціональної діагностики і може бути використаний для визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків у хворих з патологією серцево-судинної системи. Визначення діастолічної жорсткості міокарда лівого та правого шлуночків - одного із найбільш важливих показників який характеризує структуру, темп та повноту діастолічного наповнення правою та лівою шлуночків як в нормальних умовах так і при розвитку різноманітної патології серцево-судинної системи, характеризуються складністю виконуємих діагностичних маніпуляцій переважно інвазівного характеру що, наприклад, при проведенні вентрикулографії, несе ще й променеве навантаження на пацієнта, особливо при проведенні радіонуклідної вентрикулографії, тому такі способи обстеження можуть застосовуватись лише у обмеженого кола хворих. Відомий спосіб визначення діастолічної жорсткості лівого шлуночка, що полягає в наступному: 1. Катетеризація порожнини лівого шлуночка. 2. Визначення тиску крові в порожнині лівого шлуночка на початку діастоли. 3. Визначення тиску крові в порожнині лівого шлуночка наприкінці діастоли. 4. Проведення тетраполярної трансторокальної реографії. 5. Визначення ударного об'єму лівого шлуночка. 6. Вираховування діастолічної жорсткості лівого шлуночка за формулою: КДТ - ПДТ , де ДЖлш = КДТ - тиск крові в порожнині лівого шлуночка наприкінці діастоли; ПДТ - тиску крові в порожнині лівою шлуночка на початку діастоли; УО - ударний об'єм лівого шлуночка (Владимирво П.В., Цховребов С.В., Лищук В.А., Жадин М.М., Мосткова Е.В., Зенков В.Н., Тепленький Г.С. Изменения показателей сократимости и диастолической жесткости левою желудочка и динамика некоторых показателей кровообращения у больных после протезирования аортального клапана // Кардиология. 1988. - № 4. - С. 73-76). Спільних істотних ознак між аналогом і даним способом немає. Однак, даний спосіб визначення діастолічної жорсткості може бути використаний для оцінки лише стану діастолічного наповнення лівого шлунокка, апроксимація даних дослідження на правий шлуночок неможлива, що не дозволяє проводи ти оцінку діастолічної жорсткості шлуночків серця в співставленні між собою, враховуючи одночасно стан переднавантаження правого та лівого шлуночків в процесі проводимої терапії, під час проведення різноманітних функціональних проб тощо, а це значно відбивається на діагностичних можливостях метода. Крім того, данні, необхідні для вираховування діастолічної жорсткості, можна отримати тільки під час катетеризації порожнини лівого шлуночка, яка проводиться не обов'язково при захворюваннях, що вимагають визначення діастолічної жорсткості шлуночків, а спеціальне проведення оперативного втручання для визначення УО ДЖnш = æ ЛП max ö 1 .9041 ´ Ln ç ÷ + 0, 0282 ´ СТЛА + 0, 68 è ЛП max - ЛП min ø , УО діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖлш) за формулою: (19) UA (11) 31094 (13) A ö æ ЛПmax , 9,8´Lnç ÷ ç ЛПmax- ЛПmin÷ -11812´Ln( 0,8711´ CT+18,7956) + 48,988 ø è ДЖлш = УО 31094 об'єму лівого шлуночка, ґрунтується на тому, що діяльність камер серця в організмі людини погоджена, шари м'язів переходять з одного шлуночка на інший, формуючи єдиний порожній м'язевий орган - серце, і, якщо розглядати праві та ліві камери серця з позицій гідродинаміки як два послідовних насоса, вихід першого з них (правого шлуночка) під'єднано до виходу другого (лівого шлуночка), то. знаючи вихід другого насоса (лівого шлуночка) можна визначити вихід і першого з них (правого шлуночка) - вони будуть рівні між собою. Неінвазивний характер процедури дослідження визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків дозволить з високим ступенем вірогідності, точності та відтворюванності результатів дослідження визначати зміни діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків як окремо, так і у співвідношенні між собою та іншими гемодінамічними показниками в процесі застосованої терапії, під час виконання фармакологічних, навантажувальних проб тощо. Відносна простота діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків за допомогою способу, що пропонується дозволяє проводи їй визначення цих показників навіть дослідникам з невеликим клінічним досвідом, що також позитивно виливає на точність, відтворюванність результатів дослідження. Для визначення показника норми було обстежено 122 людини, з них 28 практично здорових осіб, 48 хворих на гіпертонічну хворобу, 46 хворих з вторинною легеневою гіпертензією на фоні хронічних обструктивних захворювань легень у віці від 17 до 73 років (середній вік склав 48,4±11,8 року), з них жінок було 58 (47,54%). чоловіків - 64 (52,46%). Після обчислень у здорових осіб діастолічна жорсткість правого шлуночка склала 0,0516±0,0012 мм рт ст/мл, жорсткість лівого шлуночка склала 0,0685±0,0011 мм рт ст/мл відповідно. Спосіб здійснюється слідуючим чином: 1. Виконують ехокардіографічне дослідження в положенні хворого лежачи на спині або лівому боці. 2. Проводять двохмірну локацію серцевих структур з парастернального доступу в площині серця по довгій осі. 3. Встановлюють М-куpcop в 1 стандартну позицію, та переходять до М-режиму роботи апарату. 4. Фіксують синхронізовану з електрокардіограмою отриману ехокардіограму. 5. Ехокардіограму обробляють за допомогою вмонтованих програмних засобів обробки зображення. 6. На отриманій ехокардіограмі визначають максимальний розмір лівого передсердя. 7. На отриманій ехокардіограмі визначають мінімальний розмір лівого передсердя. 8. Визначають традиційним шляхом ударний об'єм лівого шлуночка як різницю між кінцеводіастолічним та кінцевосістолічним об'ємами лівого шлуночка, вирахованими за допомогою загальновживаних формул. 9. Традиційним шляхом - проводячи сфігмоманометрію за Коротковим визначають сістолічний тиск в плечевій артерії. 10. Загальновживаними методами визначають сістолічний тиск в легевій артерії (наприклад, при проведенні югулярної флебографії). 11. Вираховують діастолічну жорсткість правого шлуночка за формулою: діастолічної жорсткості шлуночків неможливо через незрівняльність ризику проведення катетерізації порожнин серця і діагностичного значення визначення діастолічної жорсткості шлуночків у більшості популяції хворих, яким доцільно було б визначити діастолічну жорсткість шлуночків серця. В доступній нам літературі ми не зустріли опису способу визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків. В основу винаходу поставлено завдання розробки способу визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків шляхом проведення інструментальних досліджень, що дозволить визначати ці величини неінвазивним шляхом з метою підвищення вірогідності, точності та відтворюванності результатів дослідження. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі визначення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків новим є те, що проводять ехокардіографію. визначають на ехокардіограмі максимальний розмір лівого предсердя (Лпmax), мінімальний розмір лівого предсердя (ЛПmin); визначають традиційним шляхом ударний об'єм лівого шлуночка (УО), сістолічний тиск в плечевій артерії (СТ), сістолічний тиск в легеневій артерії (СТЛА) і вираховують діастолічну жорсткість правого шлуночка (ДЖnш) за формулою: ЛП max æ ö 1.9041 ´ Lnç ÷ + 0.0282 ´ СТЛА + 0,68 ЛП max - ЛП min ø è ДЖnш = УО діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖлш) за формулою: ДЖлш = ЛПmax æ ö 9.8 ´ Lnç ÷ - 11.812 ´ Ln(0.8711´ CT + 18.7956) + 48,988 è ЛПmax- ЛПmin ø УО Причинно-наслідковий зв'язок між сукупністю ознак, та технічним результатом полягає в наступному: традиційно вважається що діастолічна жорсткість дорівнює добутку зміни внутрішньошлуночкового тиску під час діастоли та ударного об'єму шлуночка серця. Враховуючи, що існують значні методичні труднощі отримання значення кінцеводіастолічного піску лівою шлуночка (його визначення можливо лише при прямої манометрії під час проведення катетерізації порожнини лівого шлуночка), в якості крітерія рівня кінцеводіастолічного тиску лівого шлуночка нами був обраний тиск заклинення легеневої артерії, визначення якого неінвазивним шляхом за допомогою ехокардіографії загальноприйнято та який за абсолютним значенням не дуже відрізняється від кінцеводіастолічного тиску лівого шлуночка. Початководіастолічний тиск правого та лівого шлуночків, кінцеводіастолічний тиск правого шлуночка визначалися нами за допомогою регресійних рівнянь, які були отримані при співставленні результатів катетерізації порожнин серця та показників, отриманих неінвазивним шляхом. Достатнє статистичне обґрунтування використаних алгебраїчних рівнянь, яке проявлялось в високих коефіцієнтах кореляцій розрахованих і а фактичних величин, дозволило в подальшому обмежитись тільки неінвазивним обстеженням хворих, виключивши з діагностичного алгоритму процедуру катетеризації порожнин серця. Можливість визначення ударного об'єму правого шлуночка, який приймається рівним ударного 2 31094 Загальновідомо, що сістолічний тиск в аорті можна визначити виходячи тиску в плечевій артерії (СТ) за наступною формулою: Тасі=0,96хСТ-1, де: Ст - сістолічний тиск в плечевій артерії, визначаємий за методом Короткова. Послідовно підсталяючи вищезгадані рівняння отримаємо початководіастолічний тиск в лівому шлуночку: ПДТлш=11,812xLn(ТЛШсіс)-49,988=11,812х хLn(0,9074хТАсіс+19,703)-49,988=11,812х хLn(0,9074х(0,96хСТ-1)+19,703)-49,988=11,812х хLn(0,871хСТ-0,9074+19,703)-49,988=11,812x хLn(0,8711хСТ+18,7956)-49,988. Знайдемо зараз діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖлш)як добуток від різниці кінцеводіастолічного та початководіастолічного тиску лівого шлуночка та ударною об'єму лівою шлуночка з урахуванням вищезроблених алгебраїчних перетворювань: ЛП max æ ö 1.9041 ´ Lnç ÷ + 0.0282 ´ СТЛА + 0,68 è ЛП max - ЛП min ø ДЖnш = УО ДЖnт - діастолічна жорсткість правого шлуночка; ЛПmaх - максимальний розмір лівого передсердя; ЛПmin - мінімальний розмір лівого передсердя; CTЛА - сістолічний тиск в легеневій артерії; УО ударний об'єм лівого шлуночка. 12. Вираховують діастолічну жорсткість лівого шлуночка (ДЖлш) за формулою: ДЖлш= ö æ ЛПmax 9.8 ´Lnç ÷ ç ЛПmax- ЛПmin÷ -11.812´Ln( 0,8711´ CT+ 18,7956) + 48,988 ø è УО ДЖлш - діастолічна жорсткість лівого шлуночка; ЛПmaх - максимальний розмір лівого передсердя; ЛПmin - мінімальний розмір лівого передсердя; СТ - сістолічний тиск в плечевій артерії; УО - ударний об'єм лівого шлуночка. Вищезгадані формули отримуються виходячі з наступних міркувань: початководіастолічний тиск в правому шлуночку (ПДТпш) дорівнює: ПДТnш=0,0539хСТЛА-1,0849, де: СТЛA – сістоліч-ний тиск в легеневій артерії; кінцеводіастолічний тиск в правому шлуночку (КДТпш) дорівнює: КДТnш=0,1943хТЗЛА+0,0821хСТЛА-0,2106, де: ТЗЛА - тиск заклинення легеневої артерії. В свою чергу тиск заклинення легеневої артерії загальновідомим способом визначається таким чином: ЛПmax æ ö ´ , 9,8 ´ Lnç ÷ - 1- (11812´ Ln (0,8711 CT + 18,7956) - 49,988) è ЛПmax- ЛПminø = УО ЛПmax æ ö , 9,8 ´ Ln ç ÷ - 11812´ Ln (0, 8711´ CT+ 18, 7956) - 48,988 è ЛПmax- ЛПmin ø = УО ДЖлш= Приклад: Хворій С., 43 років надійшов в кардіологічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні з скаргами на запаморочення, головний біль, "мільтішиння цяток" перед очами, звон в вухах, задишку при фізичному навантаженні. Вважає себе хворим протягом 8 років, коли вперше, без видимої причини, було зареєстрована носова кровотеча, яка супроводжувалася підвищенням артеріального тиску до 190 та 120 мм рт ст. Згодом хворий неодноразово знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби, одержував амбулаторну терапию b-блокаторами і діуретиками. За тиждень до надходження в клініку, після сильною псіхоемоціонального потрясіння, з'явилися вищезазначені скарги на тлі високих цифр артеріального тиску (до 180 і 110 мм рт.ст), і хворий був госпіталізований для купіровання гіпертонічного криза та коррекції проводимої терапії. Анамнез життя - без особливостей, мати хворого страждала гіпертонічною хворобою, іншої спадкової патології в родині не виявлено. Пацієнт палить протягом 13 років, інші шкідливі звички заперечує, аллергологічний анамнез не обтяжений. Об’єктивно спостерігаються наступні зміни. Артеріальний тиск в момент надходження 180 і 100 мм рт.ст на лівій і 185 і 110 мм рт.ст на правій плечевих артеріях, пульс 84 ударів в хвилину, задовільних властивостей. При пальпації верхівний поштовх визначається на 2-2,5 см знаружі від среднеключичної лінії з лівої сторони в 6 міжребір'ї. поширений, збільшений по висоті, посилений. Перкуторно - розширення границь відносної серцевої тупості, аускультативно - діяльність серця правильна, посилений І тон на верхівці серця, в легенях дихання везикулярне. Жорсткувате, в нижніх відділах з обох сторін одиничні вологі дрібнобулькасті неконсонуючі хрипи. Частота дихання 20 в 1 хвилину, дихання поверхневе. На електрокардіограмі - ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, порушення процесів реполяризації в лівих грудних відведеннях. При ехокардіографічному дослідженні спостерігається збільшення кінцеводіастолічно ЛП max æ ö ТЗЛА = 9,8 ´ Lnç ÷ -1 è ЛП max- ЛП min ø де: ЛПmaх - максимальний розмір лівого предсердя; ЛПmin - мінімальний розмір лівого предсердя. Підставимо значення тиску заклинення легеневої артерії в формулу кінцеводіастолічного тиску в правому шлуночку: КДТnш= 0,1943´ ТЗЛА + 0,0821´ СТЛА - 0,2106 = æ ЛПmax æ ö ö ÷ = 0,1943 ´ ç 9,8 ´ Lnç ÷ - 1÷ + 0,0821´ СТЛА - 0,2106 = ç è ЛПmax- ЛПmin ø ø è ЛПmax æ ö = 19041´ Lnç , ÷ - 0,1943 + 0,0821´ СТЛА - 0,2106 = è ЛПmax- ЛПmin ø ЛПmax æ ö , = 19041´ Lnç ÷ + 0,0821´ СТЛА + 0,4049. è ЛПmax- ЛПmin ø Знайдемо зараз діастолічну жорсткість правого шлуночка (ДЖnш) як добуток від різниці кінцеводіастолічного та початководіастолічного тиску правого шлуночка та ударного об'єму лівого шлуночка з урахуванням вишчезроблених алгебраїчних перетворювань: ö æ ЛП max ÷ ç , 19041´ Ln ç , ÷ + 0,0821´ СТЛА - 0,4049 - ( 0,0539 ´ СТЛА- 10849) è ЛП max- ЛП min ø = УО ö æ ЛП max ÷ + 0,0821 ´ СТЛА- 0,0539 ´ СТЛА + 10849- 0,4049 , 19041 ´ Ln ç , ÷ ç è ЛП max - ЛП minø = = УО ö æ ЛП max 19041´ Ln ç , ÷ ç ЛП max - ЛП min÷ + 0,0282 ´ СТЛА + 0,68 ø è = УО ДЖnш = Початководіастолічний тиск в лівому шлуночку (ПДТлш) дорівнює: ПДТлш=11,812хLn(ТЛШсіс)-49,988, де: ТЛШсіс - максимальний тиск в лівому шлуночку, в свою чергу, максимальний тиск в лівому шлуночку дорівнює: ТЛШсіс=0,9074хТАсіс+19,703, де: ТАсіс - сістлічний тиск в аорті. 3 31094 го і кінцевосістолічного об'ємів лівою шлуночка, помірне зниження його скорочувальних властивостей потовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, наявна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка (індекс маси міокарда лівого шлуночка 123 г/м3). При ренгенологічному дослідженні в легенях посилений судинний малюнок, корені структурні, тяжисті, більше з правої сторони. При дослідженні очного дна визначається суження і склерозування артерій, вени повнокровні, поширені, феномен Салюса-Гуна ІІ-ІІІ ступеня. Дані інших інструментальних та лабораторних досліджень без особливостей. Враховуючи скарги хворого, клінічну картину захворювання, дані об'єктивного дослідження і зважаючи на результаті додаткових способів дослідження, хворому був поставлений клінічний діагноз - Гіпертонічна хвороба, II стадія. Так, як хворий скаржився на задишку при фізичному навантаженні, враховуючи наявність хрипів і зміни ренгенологічної картини легень, у хворого була запідозрена наявність гіпертонії малою кола кровобігу га зміни в структурі діастолічного наповнення правого і лівого шлуночків серця. Для уточнення діастолічної жорсткості правого та лівого шлуночків у хворого було проведення обстеження згідно пропонуємого способа. Максимальний розмір лівого предсердя склав 4,0 см, мінімальний розмір лівого предсердя склав 3,6 см, ударний об'єм лівого шлуночка склав 82 мл, сістолічний тиск в плечевій артерії 190 мм рт ст, сістолічний тиск в легеневій артерії, визначений за до помогою югулярної флебографії склав 46,3 мм рт ст. після вирахування діастолічна жорсткість правого шлуночка склала 0,0777 мм рт ст/мл, Діастолічна жорсткість лівого шлуночка склала 0,1212 мм рт ст/мл, що свідчило про значні порушення діастолічного наповнення правого та лівого шлуночків серця внаслідок зростання діастолічної жорсткості обох шлуночків, яке розвилося на тлі серцевої і гіперторофії, пов'язаної з гіпертонічною хворобою. Отримані дані, які свідчили про наявність діастолічної дісфункції міокарда обох шлуночків, дозволили вчасно внести корекцію в проводиму терапію, що виразилося в додатковому призначенні лікарських засобів, спроможних зменшувати переднавантаження на серце та визивати зворотній розвиток кардіальної гіпертрофії. Через 12 тижнів комплексного лікування, при контрольному обстеженні поряд з поліпшенням клінічної картини захворювання та позитивною динамікою даних інструментальних досліджень, спостерігалося достовірне зменшення діастолічної жорсткості міокарда правого ті лівого шлуночків, яка на кінець курсу терапії склала 0,0630 мм рт ст/мл для правого шлуночка та 0,0738 мм рт ст/мл для лівого шлуночка відповідно. Таким чином, використання способу, що пропонується дозволило вчасно визначити жорсткість міокарда правого ті лівого шлуночків, призначити патогенетичне зумовлену терапію, що в підсумку призвело до підвищення якості діагностики, дозволило оптимізувати лікування і відвернути появу ускладнень. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4