Спосіб усунення додаткових провідних передсердно-шлуночкових шляхів при аномалії ебштейна

fi(\K£ А 61 В 17/00. А 61 Б 17/12 СПОСІБ УСУНЕННЯ ДОДАТКОВИХ ПРОВІДНИХ ПЕРЕДСЕРДНО-ШЛУНОЧКОВИХ ШЛЯХІВ ПРИ АНОМАЛІЇ ЕБШТЕЙНА Винахід відноситься до медицини, конкретно до кардіохірургі'ї, і може знайти використання при корекції аномалії Ебштейна. Аномалія ЕСштейна (АЕ) є складною і, доволі, рідкісною вродженою вадою серця, в основі якої є дисплазія та гіпоплазія трикуспідального клапана, що призводить до значної правошлуночкової недостатності. Летальність від цієї патології на першому році життя без оперативного лікування складає від 70 до 90%. Додаткові провідні передсердно-шлуночкові шляхи (ДППШШ) зустрічаються приблизно у 50% хворих з АЕ. У 70% цих пацієнтів, вони є причиною важких інвапідизуючих або погрожуючих життю аритмій, тому під час оперативного втручання необхідне їх усунення з метою покра щення післяопераційного періода та віддаленних наслідків операції. ДППШШ являють собою ділянки скорочующєгося міокарду і з'вязують передсердя та шлуночки серця, які електрично були не роз'єднані під час ембріогенезу тканинами фіброзного остова серця При АЕ вони . можуть розташовуватись у будь-якому місці правого контура серця (від передньго фіброзного трикутника до заднього пірамідального простору). Крім того, при АЕ можуть зустрічатися численні, два та більше, ДППШШ. В основу винаходу покладено завдання відновлення нормального ритма серця за рахунок найбільш ефективного і найменш травмавтично го засіба усунення ДППШШ. Найбільш близьким за технічною суттю до запропонованого є спо сіб Sealy W. (1974) і його модифікація Сох G. (1985), який вмішує в себе слідуючи етапи: . 1 - інтраопераційне епікардіальне та ендокардіальне електро-фізіологічне обстеження (ЕФ0)9 під час якого виявляють локаліза цію ДППШШ; 2 - відділення міокарду правого передсердя від міокарду право го шлуночка виконують розрізом тканини передсердя на відстані 2 - 3 -г мм вище фіброзного кільця правого атріовентрикулярного отвору на протязі від мембранозної частини міжшлункової перегородки спереду до гирла вінцевого синуса ззаду; 3 - відсепаровування жирової тканини правої вінцевої борозди від поверхні правого шлуночка на всьому протязі розрізу; 4 - відновлюють цілісність стінки правого передсердя, виконую чи двохрядний обвивний проленовий шов; (Sealy WC, Wallace AG, Ramming KP, et al. An improved operation for the definitive treatment of the Wolff-Parkinson-White syndrome. Ann Thorac Surg 1974;17,p.107; Cox G, Gallagher G s Cain M. Experience with 118 consecutive patiens undergoing operations for the W-P-W syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90,p.490-501). Недоліком запропонованих способів є те, що значно подовжується час оперативного втручання за рахунок процедури епі - та ендокардіального ЕФО серця. Крім того, для усунення ДППШШ розріз ендокарда довжиною 8 - 10 см, який охоплює весь правий контур серця є не , виправдано травматичним. Особливо небезпечними можуть бути маніпуляції в області гирла вінцевого синуса, так як виконуючи їх можно пошкодити атріовентрикулярний вузол. Це завдання вирішується таким чином шр у відомому способі, , який вмішує електро-фізіологічяе обстеження і черезпередсерднии доступ з відділенням міокарда правого передсердя від міокарда правого шлуночка, ЕФО виноситься на доопераційний етап, а під час операції на обмеженому просторі виконують розріз ендокарда правого пе редсердя, довжиною 2,5 - 3,0 см, на відстані 2 - 3 мм і вздовж фіброзного кільця правого атріо-венрикулярного клапана, а потім відсепаровують жирову тканину правої вінцевої борозди Цілісність стінки . передсердя відновлюють за допомогою двохрядного обвивного шва (пролен N б.000), Далі виконують корекцію АЕ. Після чого проводять профілактику повітряної емболії і відновлюють серцеву діяльність. Таким чином, значно зменшується час і травматичність оперативного втручання,а ДППШШ усуваються за максимально малий час. Засіб здійснюється слідуючим чином. Б першу чергу за 1-2 дні до операції проводять ЕФО під час якого виконується детальний поступовий ендокардіальний меппінг пе ~з ~ редсердь і шлуночків по всій довжині правого атріовентрикулярного отвору. Меппінг проводять в 12 - 16 місцях за допомогою керованих електродів. Він вміщує в себе меппінг шлуночків при синусовому ритмі серця» під час стимуляції з різною частотою з окремих місць а , також в деяких випадках при антидромній тахікардії Крім того, про. водять меппінг передсердь при стимуляції шлуночків та при ортодром ній тахікардії. Проведення в першу чергу ЕФО за цією методикою, , дозволяє прецизіонно, з точністю до 1,0 - 1,5 см, локалізувати ДППШШ з метою докладного їх усунення. Корекцію АЕ виконують в умовах штучного кровообігу з фармакохолодовою кардіоплегією при помірній гіпотермії Після фармакохоло. дової зупинки серця з черезпередсердного доступа оглядають анатомію правого атріовентрикулярного отвору. Потім переходять до усунення ДППШШ для чого, на обмеженому просторі, розрізають ендокард правого передсердя, довжиною 2,5 - 3,0 см, на відстані 2 - 3 мм і вздовж фіброзного КІЛЬІІД правого атріо-венрикулярного клапана з послідуючим відсепаровуванням жирової тканини правої вінцевої борозди. Цілісність стінки передсердя відновлюють за допомогою двохрядного об вивного шва (пролен N 6.000). Далі виконують корекцію АЕ. Після чого проводять профілактику повітряної емболії і відновлюють серцеву діяльність. ПРИКЛАД. Хворий Ц.А., 5 років, історія хвороби N 2938. Госпіталізований 23.10.96 р. у відділ хірургічного лікування вроджених вад серця у дітей молодшого віку із скаргами на задишку при фізичному навантаженні, ціаноз, приступи серцебиття тривалістю від 1 до 3 часів, серцебиття з головокружінням і слабкістю, які бували 1 - 2 раза на місяць. Серцева вада встановлена з народження. Об'єктивно: стан задовільний, печінка збільшена і виступає з-під реберної дуги на 2,0 см, АД 110/70 мм рт ст, ЧСС 86 за 1 хвилину, зріст 92 см, вага 19 кг. При аускультації зліва від грудини та у точці Боткіна виразний систолічний шум. Рентгенологічно - кульовидна тінь серця. ЕхоКГ - варіант АЕ (септальна стулка зміщена на 3,0 см в порожнину Ш). ЕКГ - електрична вісь серця вертикальна, гіпертрофія правих відділів серця. Даних за синдром W-P-W немає. 05.11.96. проведено ЕФО яке виявило скриті ДПГШШ1 (тільки з ретроградною проводимістю) зправа в вільній стінці серця, на відстані 4,0 см від гирла вінцевого синуса. Під час обстеження стимульована ортодромна тахікардія з частотою 186 за хвилину з участю цього ДГїїШШІ. Даних за предзбудження шлуночків немає. 21.10.96р. виконана операція - пластика ТК та хірургічне усунення ДППШШ. Операція виконана в умовах штучного кровообігу (92 хвилини) при помірній гіпотермії ( 28 градусів) та використанням фармакохолодової кардіоплегії. Час перетиснення аорти склав 45 хвилини. З черезпередсердного доступа проведено ревізію правого атріовентрикулярного клапана і правого шлуночка На обмеженому просторі, . в місці локалізації ДППШШ виконано розріз ендокарда правого передсердя, довжиною 3,0 см (по 1,5 см в кожний бік від передбаченого місця локалізації) на відстані 2 - 3 мм і вздовж фіброзного кільця правого атріо-венрикулярного клапана з послідуючим відсепаровуванням жирової тканини правої вінцевої борозди. Цілісність стінки передсердя відновлена за допомогою двохрядного обвивного шва (пролен N 6.000). Далі виконана корекція АЕ. Операцію закінчено звичайно. Післяопераційний період без особливостей. Виписана до дому у задовільному стані. Через рік після операції стан хворої не погіршився , приступів тахікардії немає. За даною методикою прооперовано 8 хворих. ДППШШ усунені у всіх випадках. Результати операцій добрі. При контрольних обстеженнях в середньому через 1,5 року приступи тахікардії відсутні.