Спосіб лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок

Спосіб лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок, що включає консервативну тера 38183 фібринолітичні процеси (Пивоварова Е. П., Ожегин С. Н., Колганова Э. В., Шахова Г. П. и др. Влияние препарата чеснока "алликора" на показатели свертывающей системы крови здоровых лиц и у больных с атеросклеротическими поражениями артерий // Ангиология и сосудистая хирургия 1998. - Т. 4 - № 1 - С. 43-53). З існуючих препаратів найбільш повною антитромботичною дією володіють тиклід (тиклопідин) і найбільш пізній його аналог клопідогрель. Препарати цієї групи (тієнопіридини) селективне необратимо інгибують АДФ-залежну агрегацію тромбоцитів. Тієнопірідини не пригнічують синтез простацикліну судинної стінки і цим вигідно відрізняються від аспірину (Волков В. И, Оразкулиева Л. Ч. Антиагреганты (тиклид и клопидогрель) в лечении атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей. // Экспериментальная и клиническая медицина 1999 - № 3 - С. 90-91). Важливе значення в лікуванні хронічної ішемії нижніх кінцівок II і III ступеня має антибактеріальна та протизапальна терапія. З цією метою використовують ампіцилін, гентаміцин, цефадолін, мефоксин та інші антибіотики (Анцыпович Е. А, Молчанов В. Д., Кадышев Ю. Г. Селективное внутриартериальное применение малых доз тиенама и вазапростана в лечении гнойных заболеваний стопы у больных са харным диабетом. // Вестник хир ургии 1998. -Т. 157 - № 1 - С. 76-77). Останнім часом для лікування ішемії нижніх кінцівок, у тому числі ІІ і III ступеня застосовують вазапростан (Лебедев Л. В., Афонин Д. Н. Пути повышения эффективности лечения больных с терминальной стадией артериальной ішемії нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1995. Т. 154. - № 1. - С. 54-57). Застосування вазапростана сприяє збільшенню дистального об'ємного кровоточу в кінцівці з ішемією, зменшенню адгезії імунних комплексів з клітинними елементами, що призводить до зменшення викиду біологічноактивних речовин і сприяє нормалізації мікроциркупяції в кінцівці з ішемією, поліпшенню оксигенації тканин. Відомий також спосіб лікування хронічних ішемій нижніх кінцівок за допомогою серотоніну адіпіната (Федоров В. Д, Симоненков А. П. Концепция клинического применения серотонина адипината при лечении хирургических больных. // Вестник хирургии. - 1998. - Т. 157. - № 3. - С. 15-19). Серотонін адіпінат вводять в центральні вени. 1 мл - 1% розчину (10 мг) розводять у 200, 400 мл натрію хлориду 0,9% або 5% р-ну глюкози (у такому ж об'ємі). Швидкість введення препарату 5-10 мг/годину. Зазначений спосіб лікування хронічних ішемій нижніх кінцівок найбільш близький щодо технічної сутності і тому обраний нами в якості прототипу. Основним недоліком відомого способу лікування хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок є неконкретність рекомендацій для застосування препарату, відсутність рекомендацій щодо лікування різних стадій захворювання. В основу винаходу покладена задача підвищення ефективності лікування хронічних ішемій нижніх кінцівок II і III ступеня. Задача, покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі лікування хроні чних ішемій нижніх кінцівок, котрий включає консервативну терапію, яка містить внутрішньовенне введення серотонін адіпіната добовою дозою 10-20 мг при швидкості введення 5-10 мг/годину, відповідно до винаходу, для лікування ішемій II ступеня серотонін адіпінат вводять через добу 3 рази, для лікування ішемій III ступеня препарат вводять щодня 6 і більше раз до нормалізації показань допплерографії передньої і задньої великогомілкової артерії. Препарат вводять під контролем артеріального тиску і пульсу зі швидкістю 5 мг/годину. Було виявлено, що при введенні серотонін адіпіната хворим із діабетичною ангіопатією (ішемії нижніх кінцівок різних ступенів) із швидкістю 2,5 мг/годину не відбувалося значних змін і відповідних реакцій з боку мікроциркуляції. При введенні препарату зі швидкістю від 5 до 10 мг/годину парціальний тиск кисню при транскутанному вимірі р02 збільшувалося на 50%. При збільшенні швидкості введення препарату вище 10 мг/годину підвищується артеріальний тиск, гіперемія шкірних покривів, тахіпное. Це свідчить про те, що відчинилися артеріовенозні шунті і відбулася артеріалізація венозної крові. (Федоров В. Д., Симоненков А. П. Концепция клинического применения серотонина адипината при лечении хирургических больных // Вестник хирургии им. И. И. Грекова - 1998 - Т. 157, № 3 - С. 15-19.). Встановлено, що оптимальна швидкість уведення серотонін адіпіната при ішемії нижніх кінцівок II і III ступеня - 5 мг/годину. При II ступені ішемії серотонін адіпінат - вводиться 3 рази через добу. Період піврозпаду серотоніна в тромбоцитах 33-48 годин. Після одноразового введення - ефект препарату триває протягом 2-х днів. Рівень вільного гемоглобіну і міоглобіну (переважно міоглобіну) при II ступені ішемії перевищують норму в 4 рази. Тому при введенні невеликих доз серотоніну досягається бажаний ефект. Після 3-х кратного застосування рО2 і об'ємний кровоток нормалізуються й ефект триває до кінця лікування. При III ступені ішемії серотонін адіпінат вводять 6 разів щодня, тому що рівень вільного міоглобіна перевищує норму в 8 разів. Вільний гемоглобін і вільний міоглобін є антагоністами серотоніну і блокують серотонінові рецептори гладкої мускулатури мікросудин і тромбоцитів. Спосіб виконують наступним способом: Хворим із хронічною артеріальною недостатністю серотонін адіпіната вводять із початком комплексної терапії. Одночасно із серотоніном проводять загальноприйняту терапію. Після припинення введення серотоніну, судинна терапія продовжується. При підключенні препаратів спочатку вводять серотонін адіпіната, а потім інші судинні препарати. Серотоніна адіпінат вводять під контролем артеріального тиску і пульсу. Якщо при введенні (інфузії) р-ну серотонін адіпіната відзначається підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, гіперемія шкіри обличчя, болі за грудиною - це говорить про те, що була перевищена доза або швидкість введення препарату. У таких випадках необхідно зменшити швидкість введення або припинити введення пре 2 38183 парату на 2-3 хвилини. Якщо загальний стан не нормалізується, то необхідно ввести любий антигістамінний препарат (димедрол, супрастин, діазолін, тавегіл і т. д.). Для контролю ефекту від введення препарату використовують допплерографію. Даний метод є найбільш прийнятним, тому що: по-перше, пульсові хвилі на допплерографічних знімках дуже наочні. По-друге, він дозволяє підтвердити основний діагноз, тобто атеросклеротичні ураження судин і рівень оклюзії. По-третє, апарат видає дані по декількох параметрах, це: 1). Аrеа - площа поперечного перетину судини, тобто досліджують щоразу ту ж саму судину, площа поперечного перетину судини від уведеного препарату не змінюється. 2). Volume - об'ємний кровоток основний показник, що при введенні препарату в середньому збільшувався на 66%. 3). Peak sysi peak - показники піка систолічного об'єму кровообігу в області досліджуваної судини. Після введення препарату збільшувався на 50% Цей метод нешкідливий для загального стану хворого, поліінформативний і дуже простий у застосуванні. Спосіб ілюструють наступні приклади. Хворий Олійник С. С. 1934 p. н. (65 років). Іст. хвороби № 3625. Госпіталізований із скаргами на похолодання і блідість кінцівок. Турбує перемежована кульгавість. Біль в ікроніжних м'язах через 50 м. В анамнезі гіпертонічна хвороба II ст., ИБC: стенокардія напруги ФК II А ст. З приводу захворювання судин н/к лікувався неодноразово. Вважає себе хворим протягом 3-х років. Одержував повний курс судинної терапії, ефект від якої тривав не більше 2-3 місяців. В відділенні судинної хірурга установлений діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин, нижніх кінцівок. Атеросклеротична оклюзія правої стегнової артерії. Хронічна ішемія II ст. В відділенні хворий комплексно обстежений: Ліпідограма: Заг. холестерин 6,33 ммоль/л; α-холестерин 1,33 ммоль/л; коеф. атерогенності 3,76; тригліцериди 1,55 ммоль/л; ЛПНП - 4,3 ммоль/л; ЛПОНП 0,7 ммоль/л. Допплерографія: Справа: приплив до ЗСА колатерального типу (вище - оклюзія). Дифузний стеноз загальної стегнової артерії до 70%. Поверхнева артерія стегна на всьому протязі не візуалізується (хронічна оклюзія). Оклюзія підколінної артерії. В н/3 гомілки в області проекції задньої і передньої в/гомілкових артерій визначається ослаблений кровотік колатерального типу. ЛПІ (лодижково-плечевий індекс) 0,38 - декомпенсація. Зліва: приплив до ЗСА з ознаками стенозу. Стеноз загальної стегнової артерії до 60%. Устя глибокої стегнової артерії не візуалізується. Оклюзія поверхневої арт. стегна. Підколінна артерія проходима. У н/3 гомілки в/гомілкова артерія проходима. ЛПІ = 0,5 - субкомпенсація. Volume Peak sys лів. ПВГА = 12 мл/хв. лів. ПВГА = 6,1 c/s лів. ЗВГА = 3мл/хв. лів. ЗВГА = 5,0 c/s Area лів. ПВГА - 03 см 2 лів. ЗВГА - 0,4 см 2 Реовазографічний індекс (РІ): права стопа - 0,1 лів. стопа - 0,15 пр. гомілка - 0,15 лів. гомілка - 0,65 Полярографія рО2 лів. стопа - 36 мм рт. ст. рО2 прав, стопа - 28 мм рт.ст. Серотонін крові: 400,6 нмоль/л. Хворому проводився повний курс судинної терапії: актовегін, трентал, ксантинола нікотинат, аспірин, гепарин. На тлі судинної терапії вводився серотонін адіпінат 3-и рази через добу. У момент введення серотонін адіпіната хворий відзначив потеплення в н/к, припинилися болі. Побічних явищ не відзначалося. AT 130/80 мм рт. ст. Ps - 78 уд./ хв., ритмічний. Після закінчення курсу серотонін адіпіната основна судинна терапія продовжувалася 3 тижні (21 день). Показники допплерографії після інфузії серотонін адіпіната: Volume Peak sys лів лів. ПББА = 46 мл/м лів. ПББА = 15 c/s лів. ЗББА = 24мл/м лів. ЗББА = 13,5 c/s Area лів. ПББА = 0,45 см 2 лів. ЗБВА = 0,5см 2 Полярографія: рО2 лів. стопа - 48 мм рт. ст. рО2 прав. стопа - 36 мм рт. ст. р Реовазографачний індекс: РІ ін. стопа - 0,15 РІ лів. стопа - 0,25 РІ ін. гомілка - 0,25 РІ лів. гомілка - 0,8. Серотонин крові: 472,9 нмоль/л При виписці хворий почував себе задовільно. Хворий Бондаренко Сергій Михайлович 58 років. Історія хвороби № 884. Госпіталізований 13/III-2000 м. із скаргами на болі в спокої в нижніх кінцівках, похолодання, парастезії, оніміння пальців н/к. У 1998 р. переніс інсульт. Вважає себе хворим протягом 4-х років. Неодноразово одержував консервативну терапію, ефекту від який не спостерігав. В відділенні судинної хірургії на підставі допплерографії, реовазографії, розгорнутої ліпідограми встановлений діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин, н/к. Хронічна ішемія н/к III ст. В відділенні хворий одержував повний курс судинної терапії: актовегін, трентал, ксантинола нікотинат, аспірин, аскорбінову кислоту. На тлі перерахованої вище терапії вводили серотоніну адіпінат 10 мг протягом 6 днів. В момент введення серотоніну адіпіната AT і Ps бут стабільними, побічних явищ до і після введення препарату не відзначалося. Допплерографія Справа приплив до ЗСА з ознаками оклюзії сегмента, що лежить вище. Оклюзія ГСА. Критичний стеноз ГСА. Підколінна артерія проходима, стенозована до 40% з колатеральним кровотоком. У н/3 гомілки ПВГА проходима з колатеральним кровотоком. ЗВГА без ознак кровотоку. Зліва: приплив до ЗСА не змінений. ЗСА і ГСА в усті проходимо. Оклюзія підколінної артерії. У н/3 3 38183 гомілки ЗВГА без ознак кровотоку. ПВГА проходима з ослабленим кровотоком. по ПВГА справа Volume при надходженні - 3 мл/м; після інфузії серотоніну - 21 мл/м при виписці - 32 мл/м; по ПВГА справа Area при надходженні - 0,3 см 2; після інфузії - 0,5 см 2; при виписці - 0,5 см 2; Реовазографічний індекс: РІ пр. стоїш - 0,1; РІ пр. гомілки 0,15; Після інфузії серотоніну РІ пр. стопи - 0,3; РІ пр. гомілки - 0,45; Полярографія: РО2 пр. стопи - 18мм. рт. ст. Після інфузії - 36 мм. рт. ст. Вже в момент введення серотонін адіпіната болі в спокої не турбували, ноги потеплішали, парестезії не відзначалося. Хворий у задовільному стані виписаний із відділення. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4