Спосіб керованого зовнішнього дренування жовчних шляхів із захистом холецистоєюноанастомозу

Спосіб керованого зовнішнього дренування жовчних шляхів із захистом холецистоєюноанастомозу, що включає анастомозування з розширеним внаслідок біліарної гіпертензії жовчним міхуром проведеною позаободово і виключеною з пасажу кишкового вмісту анастомозом по Брауну петлею порожньої кишки, привідний кінець якої 3 39567 ленню перистальтики кишки та провокує недостатність швів анастомозу; - рефлюкс інфікованого кишкового вмісту до порожнини жовчного міхура призводить до анастомозиту та холангіту, що перешкоджає формуванню ефективної евакуаторної функції анастомозу. Задача корисної моделі, що пропонується, розробити нову, більш ефективну техніку накладання холецистоєюноанастомозу у хворих на рак головки підшлунковвої залози, ускладнений механічною жовтяницею. Технічний результат, що буде о тримано від вирішення задачі, буде полягати у забезпеченні функції керованої декомпресії біліарної системи із захистом швів анастомозу від гідравлічного та токсико-септичного навантаження інфікованою жовчю та профілактиці печінкової недостатності шляхом забезпечення керованого темпу декомпресії біліарної системи в ранньому післяопераційному періоді. Поставлену задачу досягають тим, що у відомому способі, що включає анастомозування з розширеним внаслідок біліарної гіпертензії жовчним міхуром проведеною позаободово і виключеною з пасажу кишкового вмісту анастомозом по Брауну петлею порожньої кишки, привідний кінець якої заглушений кисетним швом згідно корисної моделі додатково проводять тимчасове зовнішнє дренування трубчатим ізолюючим холецистоєюностомічним дренажем у вигляді двопросвітної трубки, який вводять через прокол у центрі дна жовчного міхура, роздувають латексну манжету, яка розташована на трубці і встановлюють її таким чином, що вона повністю закриває біліодигестивний анастомоз; а виводять дренаж через контрапертуру в правій підреберній ділянці, після чого в післяопераційному періоді проводять дозовану декомпресію жовчних шляхів зі швидкістю 60 крапель за годину через торцевий та два бокових отвори на дистальному кінці трубки за допомогою клапана - регулятора відтоку жовчі, який встановлено на її проксимальному кінці. Для реалізації розробленого нами методу внутрішнього дренування жовчного міхура пропонується поєднати його внутрішнє біліодигестивне шунтування за методикою О.О. Шалімова з тимчасовим зовнішнім дренуванням спеціально розробленим трубчатим ізолюючим холецистоєюнальним дренажем, який забезпечує функцію керованої декомпресії біліарної системи із захистом швів анастомозу від гідравлічного та токсикосептичного навантаження інфікованою жовчю. Сутність методу пояснюється графічно, де на Фіг.1: 1) Двопросвітна трубка. 2) Клапан - регулятор швидкості відтоку жовчі. 3) Дно жовчного міхура. 4) Манжета, роздута в порожнині жовчного міхура. 5) Зона холецистоєюноанастомозу. 6) Торцевий та бокові дренажні отвори. Спосіб виконується наступним чином: В процесі накладання холецистоєюноанастомозу (5) за методикою О.О. Шалімова через дно 4 жовчного міхура (3) до його порожнини проводять двопросвітну дренажну трубку (1), один просвіт якої сполучається з латексним балончиком (4) в дистальній частині і служить для його роздування, другий закінчується торцевим та двома боковими отворами (6). Коли манжета (4) роздута, він закриває отвір холецистоєюноанастомозу (5), чим захи щає його від гідравлічної та токсичної дії жовчі, а через торцевий та бокові отвори (6) здійснюється дозована евакуація жовчі назовні. Керована декомпресія забезпечується клапаном (2), що регулює швидкість відтоку жовчі. Переваги способу: - профілактика неспроможності швів холецистоєюноанастомозу шляхом тимчасового виключення через нього пасажу жовчі; - профілактика печінкової недостатності шляхом забезпечення керованого темпу декомпресії біліарної системи в ранньому післяопераційному періоді; - надійна фіксація декомпресійного дренажа в порожнині жовчного міхура; - недопущення переповнення та перерозтягнення відвідної петлі анастомозу жовчю, що забезпечує умови для швидкого відновлення її перістальтичної та евакуаторної діяльності; - виключення стазу жовчі в ділянці холецистодигестивного анастомозу, що забезпечує оптимальні умови для його епітелізації. Приклади використання способу Приклад 1 Хворий Р. (Діагноз: Аденокарцинома головки підшлункової залози IVст., IVкл.гр., Т 4N1 M1 , номер історії хвороби 5205) переведений в хірургічну клініку кафедри госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету з інфекційного відділення МКЛ №4, де лікувався з приводу вірусного гепатиту. Хворого обстежено за допомогою УЗД і КТ, та виявлено рак головки підшлункової залози із метастазами в печінку, ускладнений механічною жовтяницею. Рівень загального білірубіну 550мкмоль/л. Загальний стан хворого важкий, обумовлений генералізацією ракового процесу та печінковою недостатністю. Радикальне оперативне втручання виконати неможливо. Хворому показане паліативне лікування. Протокол операції. Після 3-х кратної обробки операційного поля виконана серединна лапаротомія. Після виконання ревізії органів черевної порожнини, встановлено: головка підшлункової залози уражена пухлиною розміром 4×4см, яка перекриває ретродуоденальну частину ductus choledochus. Останній розширений до 2см. Жовчноміхурова протока прохідна. Жовчний міхур напружений, збільшений у розмірах, наповнений густою жовчю. Печінка вражена поодинокими метастазами. Заключення експрес гістологічного дослідження біопсійного матеріалу з метастазу в печінці - аденокарцинома. Радикальне оперативне втр учання протипоказане. Хворому показане паліативне хірургічне лікування - накладання біліодигестивного анастомозу. Приймаючи до уваги прохідність міхурової протоки та важкий загальний стан хворого прийнято рішення накласти холецистоєюностому за Шалімовим. У безсудинній ділянці 5 39567 брижі поперечноободової кишки зроблене вікно, через яке проведена петля порожньої кишки. Накладено холецистоеюноанастомоз та ізолюючий ентеро-анастомоз по Брауну. Привідна петля заглушена кисетним швом вище Браунівського анастомозу за О.О. Шалімовим. На дно жовчного міхура наложений кисетний шов, через прокол в центрі якого до порожнини міхура проведено двопросвітний дренаж. Перитонізуючий кисетний шов затягнуто. Роздута латексна манжета встановлена таким чином, що повністю закриває просвіт холецистодигестивного анастомозу. Дренаж виведений через контрапертуру в правій підреберній ділянці. Підпечінковий простір дренували назовні через контрапертур у в правому підребер'ї. Операційна рана ушита пошарово. В післяопераційному періоді налагоджена дозована декомпресія жовчних шляхів зі швидкістю 60 крапель за годину. Спостерігався поступовий регрес жовтяниці та проявів печінкової недостатності. Стан хворого покращився, відновилося кишкове травлення. На момент виписки хворого з відділення загальний білірубін склав 42мкмоль/л. Рівень якості життя хворого задовільний. Тривалість життя після операції склала 6,5 місяців. Приклад 2 Хворий М. (Діагноз: Аденокарцинома головки підшлункової залози IVст., IVкл.гр., Т 4N1 M0 , номер історії хвороби 7216), переведений в хірургічну клініку кафедри госпітальної хірургії № 1 Національного медичного університету з інфекційного відділення МКЛ №4, де лікувався з приводу вірусного гепатиту. За допомогою ультразвукового дослідження об'єктивізовано діагноз раку головки підшлункової залози, ускладненого механічною жовтяницею. Загальний стан хворого важкий, обумовлений печінковою недостатністю та супутніми захворюваннями (ІХС, гіпертонічна хвороба ІІст., застійна серцева недостатність). Рівень загального білірубіну 345мкмоль/л. Радикальне оперативне втручання хворому не показане, що обумовлене важким загальним станом. Показано паліативне хірургічне втручання. Протокол операції. Після 3-х кратної обробки операційного поля виконана серединна лапаротомія. Після виконання ревізії органів черевної порожнини, встановлено: головка підшлункової залози уражена пухлиною розміром 4×5см, яка перекриває ретродуоденальну частину ductus choledochus. Останній розширений до 2,5см. Жовчноміхурова протока прохідна. Жовчний міхур напружений, збільшений у розмірах, наповнений густою жовчю. Виявлено метастази в реґіонарні лімфатичні вузли. Заключення експрес гістологічного дослідження біопсійного матеріалу з уражених лімфовузлів - аденокарцинома. Радикальне оперативне втручання протипоказане. Хворому показане паліативне хірургічне лікування - накладання біліодигестивного анастомозу. Приймаючи до ува ги прохідність міхурової протоки та важкий загальний стан хворого прийнято рішення накласти холецистоєюностому за Шалімовим. У безсудинній ділянці брижі поперечноободової кишки 6 зроблене вікно, через яке проведена петля порожньої кишки. Накладено холецистоеюноанастомоз та ізолюючий ентеро анастомоз по Брауну. Привідна петля заглушена кисетним швом за О.О. Шалімовим. На дно жовчного мухура наложений кисетний шов, через прокол в центрі якого до порожнини міхура проведено двопросвітний дренаж. Перитонізуючий кисетний шов затягнуто. Роздута латексна манжета встановлена таким чином, що повністю закриває біліодигестивний анастомоз. Дренаж виведений через контрапертуру в правій підреберній ділянці. Підпечінковий простір дренували назовні через контрапертуру в правому підребер'ї. Операційна рана ушита пошарово. В післяопераційному періоді налагоджена дозована декомпресія жовчних шляхів зі швидкістю 60 крапель за годину. Спостерігався поступовий регрес жовтяниці та проявів печінкової недостатності. Стан хворого покращився, відновилося кишкове травлення. На момент виписки хворого з відділення загальний білірубін склав 32мкмоль/л. Рівень якості життя хворого задовільний. Тривалість життя після операції склала 7,2 місяців. Спосіб дренування жовчних шля хів після паліативного біліодигестивного шунтування, який заявляється, апробовано у 1-му та 2-му хірургічних відділеннях ЦРКЛ Залізничного району м.Києва в період із 2003 по 2008 роки. За даною методикою прооперували 25 хворих. Ускладнень у прооперованих по заявленій методиці хворих не спостерігали. Як показала статистична обробка клініколабораторних даних, з використанням критерію Стьюдента заявлений спосіб забезпечує достовірно більш швидке зниження рівня білірубіну у крові, зменшення частоти виникнення післяопераційних ускладнень у порівнянні з хворими, прооперованих за методикою прототипу (Р