Спосіб профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих на доброякісну аденому передміхурової залози з супутньою артеріальною гіпертензією

УКРАЇНА (із) U A ( іі»44477 (із, А (51,6А61В17/00,А61К31/715 МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ ОПИС ДО ДЕКЛАРАЦІЙНОГО ПАТЕНТУ НА ВИНАХІД видається під відповідальність власника патенту (54, СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ НА ДОБРОЯКІСНУ АДЕНОМУ ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ З СУПУТНЬОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ (21,2001042392 (22,10 04 2001 (24,15 02 2002 (46,15 02 2002, Бюл № 2, 2002 р (72, Тарабрін Олег Олександрович, Сімовських Ала Всеволодівна (73, УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРСЬКОЇ МЕДИЦИНИ (57, 1 Спосіб профілактики тромбоемболічних ускладнень у хворих на доброякісну аденому передміхурової залози з супутньою артеріальною Винахід відноситься до галузі медицини, а саме анестезіології, інтенсивної терапії, гематології та призначений для профілактики тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) у хворих на доброякісну гіперплазію передміхурової залози (ДГПМЗ) з супутньою артеріальною гіпертензією (АГ) Відомий спосіб профілактики ТЕУ шляхом застосування нікотинової кислоти у післяопераційному періоді у хворих після одномоментної аденомектомм (Пустельник М И ,Туник Н Ф , Иванов А А Применение никотиновой кислоты для профілактики тромбоемболій легеневої артерії у хворих після аденомектомм передміхурової залози// Урология и нефрология - 1989 - №6 - С 60-61) Недоліком цього способу є його низька ефективність при застосуванні у хворих на ДГПМЗ з супутньою АГ Відомий також спосіб профілактики ТЕУ шляхом проведення дозованого фізичного навантаження у ранньому післяопераційному періоді (Тютрин ИИ Опасность тромбоэмболических осложнений у онкологических больных//Вопросы онкологии - 1985- №9- С 21-31) Недоліком цього способу є неможливість його застосування у хворих на ДГПМЖ з супутньою АГ Відомий спосіб зниження згортання крові згідно заявці РФ № 93035028 (13) Згідно ЦЬОГО способу хворому пропонують вдихати пари розчину окситициншв у порогової концентрації, що забезпечує зниження згортання крові Недоліком цього способу є обмеження його застосування та значні побічні ефекти гіпертензією, що включає проведення пролонгованої епідуральної анестезії та введення нефракційних низькомолекулярних гепаринів, який відрізняється тим, що додатково в до- та післяопераційному періодах призначають альфаадреноблокатори протягом 5-7 діб до операції та продовжують їх прийняття після операції протягом 21 -ЗО діб в дозі 4-8 мг на добу 2 Спосіб за п 1,2, який відрізняється тим, що як і альфа-адреноблокатор застосовують доксазозин (тахікардія, підвищення AT, ішемічні болі у серці) у хворих з супутньою АГ Найбільш близьким до способу, що заявляють, є спосіб профілактики післяопераційних ТЕУ шляхом комбінованого застосування реополіглюкина та малих доз гепарину на фоні проведення комплексу неспецифічних профілактичних заходів та патогенетично обгрунтованого гемодилюційного інфузійнотранфузійного забезпечення (Джавад-Заде М Д , Гаджимурадов К Н Сравнительная оценка методов профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений у больных аденомой предстательной железы // Вестник хирургии им Грекова-1986- №6- С 58 - 62) Даний спосіб обраний нами за прототип Спосіб, що заявляють та прототип співпадають по таким ознакам проведення відкритої черезміхурової аденомектомм, застосування прямих антикоагулянтів До недоліків прототипу можна віднести неможливість його застосування у хворих на АГ, так як оперативне втручання в умовах загального обезболювання (нейролептанальгезії), активуючи систему гемостазу, підвищує ризик розвитку ТЕУ в післяопераційному періоді на початкове зміненому гоместатичному фоні Крім того, підшкірне введення низьких доз (5000 од 2 - 3 рази на добу) звичайного, нефракційного гепарину (НФГ) може привести до винекнення антикоагулянтних ефектів, гепаринінду кованої тромбоцитопенії (Баркаган 44477 противотромботической терапией и коррекция ее ніж через 12 годин після введення профілактичної побочных эффектов// 11-я Всесоюзная З С , Бардози НМГ Техніка ЕА така в умовах операційної каган Л 3 .Бишевский К М Контроль за конференпід місцевою анестезією 0,25% розчину новокаїну ция «Поражения сосудистой стенки и гемостаз» положенні хворого на боці виконували пункцію та М , 1983,- С 394-396) Для досягнення оптималькатетерізацію епідурального простору на рівні L1 ної дм гепарина необхідна внутрішньовена інфузія L2 із застосуванням стандартної техніки та однопрепарату з підбором під контролем активованого разових наборів Penfix фірми В Braun (Німеччина) часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), що В якості місцевого анестетика застосовували 2% значно ускладнює лікування та підвищує його варрозчин лідокашу пдрохлориду Загальна доза літість, знижує якість життя пацієнта докаїну вар'ювала від 360 до 400мг Після введення тест-дози, яка складала 1045% від загальної В основу винаходу, що заєвляється, закладеІСШЬКОСТІ анестетика та 5-хвилинного контролюно завдання підвищення ефективності профілаквання реакції гемодинаміки, вводили катетер в тики ТЕУ у хворих на ДГГТМЗ з супутньою АГ епідуральний простір Основну дозу анестетика Поставлене завдання вирішено в способі разом з 5мг (0,5мл) 1% розчину морфіну пдрохлопрофілактики ТЕУ у хворих на ДГПМЖ з супутрвда вводили в положенні хворого на спині Сенньою АГ шляхом проведення оперативного втрусорний та моторний блок розгорталися через 20 чання під пролонгованою епідуральною анестезі25 хвилин Розгортання сенсорної блокади оцінюєю (ЕА) та комбінованого застосування вали згідно тесту "pin-prick", моторну блокаду низькомолекулярного гепарину (НМГ) та альфазгідно шкали Бромеджа При необхідності повторні адреноблокатор у перед- та післяопераційному дози анестетика (до 30% початкової дози) вводили періодах через катетер Новим в спосіб, що заявляють є оптимальний підбір лікарських засобів - НМГ Катетер залишали на 1 - 2 доби для післяопета альфа-адреноблокатор, раційного обезболювання В післяопераційному періоді один раз на добу в епідуральний простір комбіноване застосування НМГ та альфавводили ЮОмг 2% розчину лідокашу разом з 5мг адренокблокатора, 1% розчину морфіну, що забезпечувало повноцінчас застосування комплексу лікарських засобів ну аналгезію та ранню активацію хворого Через 2 (перед-та після операційний період), доби катетер вилучали, але не раніше, ніж 1 0 - 1 2 дози лікарських засобів, що застосовуються годин після останьої дози НФГ та за дві години до Причино-слідчій зв'язок між сукупністю ознак, наступної Після вилучення катетеру м епідуральщо заявляють та одержаним позитивним резульного простору поновлювали прийняття альфататом можна пояснити слідуючим чином моноадреноблокатора перо раль но в дозі 4 - 8мг на профілактика НМГ знижує інтенсивність хронічного протязі 21 - ЗО діб післяопераційного періоду, завнутрішньосудиного згортання крові при відкритій лежно від динаміки AT аденомектомм у хворих з АГ, в малих дозах практично не впливаючи на функцію тромбоцитів та Спосіб, що заявляють, був застосован у 84 фібриноліз Симпатична блокада в результаті ЕА хворих на ДГПМЗ з супутньою АГ Усім хворим підвищує фібринолітичну активність, блокуючи була виконана відкрита чрезміхурова простатеквикид у кров активаторів плазміногеу Крім того, томія Усі хворі були розподілені на 4 групи 1-а ЕА передбачає можливість ранньої активації пацігрупа- 15 хворих, яким застосовувала тільки проєнти після операції лонговану Е А без медикаментозної профілактики, 2-а група- 22 хворих, яким проводили профілактиРазом з тим, недостатній вплив вище переліку ТЕУ за допомогою НФГ в до- та післяопераційчених засобів на тромбоцитарну ланку гемостазу ному періоді, 3-я група - 32 хворих, яки отримувадиктує необхідність включення антиагрегантів в ли комплексну профілактику, 4-а - контрольна комплекс профілактичних заходів Під впливом група - налічувала 15 хворих, яким виконували альфа-блокатора, який застосовують на протязі 5 одномомедтну енідуральну анестезію без медика7 діб до операції у хворих на ДГПМЗ з супутньою ментозної профілактики АГ, найбільш суттєві зміни спостерігались в тромбоцитарній ланці гемостазу Крім того альфаПорівнянні дані зміни показників гемостазу по блокатор (доксазозин) потенцює дію НМГ в післягрупам хворих в післяопераційному періоді навеопераційному періоді та підтримує симпатичний дені утаблиці ефект епідуральної блокади після її припинення Концентрація -фібриногена у хворих 1 та 2 Паралельно відмічають стабілізацію гемодинаміки груп в післяопераційному пеглоді зростала повільв до- і післяопераційному періоді, що поліпшує ніше, особливо в 1 - 2 добу, вірогідно відрізняюреологію крові, капілярну кровотечу Зниження чись від аналогічного показника у хворих 4 групи коагуляційних властивостей крові не приводить до В післяопераційному періоді хворі 3 групи отримуклінічної ппокоагуляцм вали НФГ клексан у сполучені з зльфаадреноблокатором доксазозином Концентрація Спосіб що заявляють, здійснюється таким чифібриногену мала лише тенденцію до підвищення ном і и показники були вірогідно нижчі, ніж у 1 2 та За 5 - 7 діб до початку операції хворому приособливо 4 групі У хворих усіх груп відмічали підзначають per os альфа-адреноблокатор докзазовищення концентрації продуктів деградації фібризин у дозі 4 - 8мг на добу один раз зранку За 12 ногену, однак у хворих 2 та 3 груп цей показник годин до операції хворому вводять 20мг (0 2мл) був вірогідно нижчий 933 та 26мкг/л), чим у хворих НФГ підшкірно та потім на протязі 7 - 8 діб після 1 та 4 груп (37,7 та 50мкг/л, ВІДПОВІДНО), ЩО ОСВІДоперації в тій же дозі чає про помірне фібриностворювання В післяопеЕпідуральна пункція виконувалась не раніше, 44477 раційному періоді у хворих 2 та 3 груп спостерігапрактично не змінює агрегацію тромбоцитів Клекли подовження активованого часткового тромбосан знижував ступінь агрегації тромбоцитів на 15% пластинового часу (АЧГЧ) в більшому ступені в З в 2 групі та на 25% я 3 групі, особливо в 1 - 2 добу групі, вірогідно відрізняючись від показників у хвопісля операції Використання доксазозину в післярих 1 та 4 груп Встановлено зниження (в 1,3 рази, операційному періоді пригнічує самосвавільну та р ±2,1* 43,8±3,0* 36±1,5* 28±2,1' ± 0* *- ВІДМІННІСТЬ вірогідна у порівнянні & доеперашйним періодом **- вшмштсть вірогщна у поршмжш із 1 групою тромбоцитів у хворих, які не одержували профілактичної терапії, спостерігали викид в плазму 4-го фактора тромбоцитів, який є маркером внутрішньосудинного виникнення тромбоцитарних мікротромбів Таким чином, передопераційне застосування альфа- адреноблокатороа доксазозина, а також його застосування в комплексі з НФГ клексаном на фоні прологованої епідуральної анестезії в післяопераційному періоді, найбільш суттєво знижує інтенсивність хронічного внутрішньосудиного згортання крові на етапах хірургічного лікування хворих ДГПМЗ з супутньою АГ Запропонований метод позитивно діє не тільки на коагуляційну ланку та фібриноліз, але і на функцію тромбоцитів Ми також проаналізували частоту розвитку післяопераційних ускладнень у хворих з ДГПМЗ з супутньою АГ в післяопераційному періоді В групі хворих, що не отримували медикаментозну профілактику, ускладнення відмічали у 5 хворих (33,3%) Тромбоемболія легеневої артерії розвилась у 1 хворого цієї групи, тромбоз глибоких вен нижніх КІНЦІВОК (ТГВНК) - у 3, ускладнення с боку дихальної системи -у 1 хворого В групі хворих, яким застосовували тільки пролонговану ЕА, ускладнення спостерігали у 3 хворих (20%), у 2 хворих розвився ТТВНК, у 1 хворого - післяопераційна пневмонія У хворих, які отримували монопрофілактику НФГ клексаном на фоні пролонгованої ЕА, ускладнення спостерігали в 4,5% випадків у 1 хворого розвився ТГВНК В групі хворих, які одержували комплексну профілактику, ускладнення складали 3,1% у 1 хворого розвилась післяопераційна пневмонія, ТГВНК у хворих цієї групи не спостерігався Крім того, запропонований спосіб не приводив до збільшення об'єму операційної крововтрати Наводимо приклад конкретного виконання способу Хворий Ш , 62 років, історія хвороби № 2357 Надійшов в урологічне відділення ЧЦБКЛ на ВТ м Одеси 03 04 2000 р КЛІНІЧНИЙ діагноз Аденома передміхурової залози 2 ст Хронічний цистит Хронічний пієлонефрит, латентна течія Сечокам'яна хвороба Гіпертонічна хвороба 2 ст Із анамнеза хворий відмічає порушення сечовипускання останні 3 - 4 роки, періодичні дізуричні явища Страждає на гіпертонічну хворобу 5 років Для нормалізації AT застосовує етап по 5 мг епізодично, AT при надходженні 160/ЮОммрт ст Коагулограма помірна пперкоагуляція, концентрація фібриногену 4,8г/л, протромбіновий індекс - 105%, АЧТЧ - 32,2сек, антитромбін Ш-80,5%, протамшсульфатний тест-0,53од , продукти деградації фібрина -12,3мкг/мл, фактор 4 тромбоцитів - 4, 2сек Ступінь агрегації тромбоцитів - 85, 4мм КІЛЬКІСТЬ тромбоцити - 290тис , гемоглобін - 136г/л На 2 добу перебування у стаціонарі в передопераційну підготовку додали доксазозин-ретард по 4мг на добу, 1 раз зранку під контролем AT За день до операції відмічали нормалізацію деяких показників коагулограми Концетрація фібриноге 44477 ну- 4,0г/л, протромбіновий індекс - 100%, АЧТЧ32, 1, антітромбін III - 80,8%, протамінсульфатний тест - 0,49од , продукти деградації фібрину 8,3мкг/мл, , фактор 4 тромбоцитів - 2, 2сек, ступінь агрегації тромбоцитів - 68,1мм КІЛЬКІСТЬ тромбоцитів - 290тис , гемоглобін - 132г/л За час спостереження AT 145/90-130/85ммрт ст, одночасно помічали поліпшення уродинаміки Ввечері напередодні операції за 12 годин до м-початкувведена-профілактична доза НФГ клексану- 20мл підшкірно 12 04 00 під ЕА зроблена операція цистолітотомія, відкрита черезміхурова аденомектомія, вазорезекція справа та зліва В епідуральному просторі залишили катетер для післяопераційного знеболювання на 2 доби, це дозволило вже на першій добі активизувати хворого Через 12 годин після опреацм повторно введено 20мл клексану, потім ін'єкції повторювали кожні 24 години в тій же дозі На 3 добу поновили прийняття дексазозину по 4 мг/добу один раз вранці кожен день до випис 8 ки хворого із стаціонару В післяопераційному періоді відмічали позитивну динаміку показників коагулограми фібриногенез- 3,9г/л, протромбіновий індекс - 90%, АЧТЧ- 48,2, антитромбін III- 85,7%, продукт деградації фібрина - 29,5мкг/мл) Ця динаміка зберігалась на протязі усього часу перебування хворого в стаціонарі Гемодинаміка залишалась стабільною на протязі усього часу лікування 110/70 в 1 - 2 добу після операції, 130/80 перед випискою Відмічали також зниження гемоглобіну до 118г/л в 1 - 2 добу після операції та поступово його повернення до норми на 5 - 6 добу (136г/л) 28 04 00 На 16 добу після операції хворий в задовільному стані без ускладнень зі стабільною гемодинамікою був виписаний для подальшого амбулаторного лікування Рекомендовано продовження прийняття доксазозину перорально в дозі 4мг на добу на протязі 14 діб до повної нормалізації показників коагулограми Таким чином, ефективність способу, що заявляють, Підтверджені КЛІНІЧНО ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна (044) 456 - 20 - 90