Спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність коронарогенного генезу з супутньою анемією

Спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність коронарогенного генезу з супутньою анемією, що включає призначення препаратів заліза, який відрізняється тим, що хворим додатково призначають кверцетин 0,5 внутрішньовенно крапельно на 50мл 0,9% розчину натрію хлориду 1 раз у добу протягом 10 днів, потім у гранулах по 2 грами всередину двічі на добу протягом 20-30 днів. (19) (21) u201008336 (22) 05.07.2010 (24) 10.01.2011 (46) 10.01.2011, Бюл.№ 1, 2011 р. (72) КРАВЧУН ПАВЛО ГРИГОРОВИЧ, КОВАЛЬОВА ЮЛІЯ ОЛЕКСІЇВНА, РИНЧАК ПЕТРО ІВАНОВИЧ (73) ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ 3 subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: effect on NT-proBNP levels and clinical evolution in patients with severe chronic heart failure and mild renal dysfunction // European Heart Journal. - 2005. Vol. 26. - P.275; Cosyns В., Mantia M. Does the treatment with erythropoietin decrease the left ventricular filling pressure in patients with chronic heart failure? // European Heart Journal. -2005. - Vol. 26. - P.276; Manolis A.S., Tzeis S., Triantafyllou K. et al. Erythropoietin in heart failure and other cardiovascular diseases: hematopoietic and pleiotropic effects. // Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. - 2005. - Vol. 5(5).-P.355-375]. Даний спосіб лікування хворих на хронічну серцеву недостатність коронарогенного генеза з супутньою анемією є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю та результатом, який може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. З огляду на те, що анемія при ХСН характеризується в ряді досліджень дефіцитом заліза істиним чи перерозподільним, лікування внутрішньовенними чи пероральними препаратами заліза супроводжується позитивною динамікою стану хворих - поліпшенням якості життя, функції міокарда, показників еритропоезу Основними негативними сторонами лікування еритропоетином анемії при ХСН є можливість протромботичного ефекту, активації тромбоцитів, гіпертензивної реакції, підвищення гематокрита [Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease //N Engl J Med. - 2005. Vol. 352. - P.1011-1023.]. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу профілактики ускладнень лікування хворих на ХСН коронарогенного генеза з супутньою анемією. Задачу, покладену в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі лікування хворих на хронічну серцеву недостатність коронарогенного генеза з супутньою анемією, що включає призначення препаратів заліза, згідно з корисною моделлю, хворим додатково призначають кверцетин 0,5 внутрішньовенно крапельно на 50мл 0,9% розчину натрію хлориду - 1 раз у добу в перебігу 10 днів, потім у гранулах по 2 грами всередину двічі на добу в перебігу 20-30 днів. Технічний ефект корисної моделі, а саме профілактика ускладнень лікування хворих на ХСН коронарогенного генеза з супутньою анемією, обумовлений сполученням стандартної терапії, препаратів заліза та кверцетину. Сприятливі зрушення еритропоезу супроводжуються позитивною динамікою морфофункціональних показників міокарда, показників якості життя. Кверцетин, включений у схему терапії хворих на ХСН коронарогенного генеза з анемічним синдромом, потенціює гемопоетичні і гемодинамічні ефекти терапії. Кверцетин - біофлавоноїд, що має виражений антиоксидантний ефект, обумовлений здатністю «гасити» радикали ОН і С2 і, будучи скавенджером вільних радикалів, усувати продукти пероксидації, захищати ліпідний бішар клітинних мембран від ушкодження. Одночасно кверцетину притаманні властивості активувати антиоксидантні ферменти, інгібувати синтез лейкотриєнів, блокувати прове 56368 4 дення і реалізацію сигналу в кальцій-мобілізуючій системі, активувати аденілатциклазний каскад. Крім антиоксидантних властивостей кверцетин має імуномодулюючий ефект - зменшує ушкоджуючу дію ФНП- шляхом гноблення індукованого ФНП- , підвищення адгезивності ендотелію і ФНП- залежної адгезії цитотоксичних нейтрофілів до ендотеліальних клітин, блокади протеїнкінази С, через яку активується вплив ФНП- на ендотелій. Доведена кардіопротекторна, вазодилатуюча, протисклеротична, антиагрегантна, антиаритмічна, антиішемічна дія кверцетина, його здатність зменшувати постреперфузійні ушкодження, підсилювати інотропну функцію міокарда. Ефективність способу доведена експериментально. На базі кардіологічного й інфарктного відділень обстежено 120 хворих на ХСН коронарогенного генеза з анемічним синдромом. З числа обстежених було 53 (44,1%) чоловіка і 67 жінок (55,9%), середній вік яких склав 66,7±15,7 років. ХСН II функціонального класу (ФК) діагностована у 49 пацієнтів, III ФК - у 42 і IV ФК у 29 хворих (NYHA). Діагноз анемії встановлювався відповідно до критеріїв Медичного комітету зі стандартів гематології (ICST, 1989): зниження концентрації гемоглобіну у венозній крові менш 120г/л для жінок і менш 130г/л для чоловіків. Контрольну групу склали 14 хворих ішемічною хворобою серця з ХСН І - II ФК без ознак анемії. Хворим були виконані наступні методи обстеження: клінічний аналіз крові і сечі, глюкоза крові, коагулограма, ліпідний профіль, печінкові проби, визначення гематокриту, рівнів сечовини і креатиніну сироватки крові, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулою Cockroft-Gault. З інструментальних методів обстеження проводилася електрокардіографія, рентген-дослідження органів грудної клітини, ехокардіографія, УЗД печінки і нирок, при необхідності виконувалася фіброгастродуоденоскопія. Стан кардіогемодинаміки вивчався методом двомірної ехокардіографії на апараті «Радмир М» (TN628A) з визначенням наступних показників: кінцевий діастолічний розмір (КДР), кінцевий діастолічний об'єм (КДО), кінцевий систолічний розмір (КСР), кінцевий систолічний об'єм (КСО), фракція викиду (ФВ). Оцінка функціонального стану серцево-судинної системи проводилася за допомогою тесту 6-хвилинної ходьби, якості життя - Мінесотського опросника якості життя хворих хронічною серцевою недостатністю (MLHFQ). Визначення концентрації заліза в сироватці крові проводилося з використанням тесту „Железо Хромазурол У СР Моно" («Биофарма», Київ) колориметричним методом на фотометрі медичному аналітичному „Мефан 8001". Імуноферментними методами визначали концентрацію феритину в сироватці крові з використанням набору реагентів „ИФА-ферритин" (ЗАТ Алкор Био, СанктПетербург), еритропоетину, ФНП- , інтерлейкіну1β з використанням наборів реагентів „ProCon EPO-HS", „ProCon TNF alpha" і „ProCon IL-1β" (TOB «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Імуно 5 ферментний аналіз проводився на приладі „Stat Fax 303 Plus". Хворі одержували інгібітори АПФ і АРА II, бета-адреноблокатори, діуретики, серцеві глікозиди, нітрати, статини, антиагреганти, метаболічну терапію, за додатковими показниками - антиаритмічні засоби. Хворі з анемією легкого і середнього ступеня тяжкості одержували препарат ранферон12 у капсулах, що містить заліза фумарат 305мг, кислоту фолієву 75мг, цианокобаламін 5мг, кислоту аскорбінову 75мг, підбор дози здійснювався з розрахунку 5-7мг/кг/сут. елементарного заліза. Хворі з анемією важкого ступеня одержували препарати заліза внутрішньовенно (ферум лек, що містить заліза сахарат 100мг.). Частина пацієнтів ХСН з анемією крім стандартної терапії і феротерапії одержували антиоксидант і кардіопротектор кверцетин (0,5в/в крапельно на 50мл 0,9% розчину натрію хлориду - 1 раз у добу в плині 10 днів, потім у гранулах по 2 грами всередину двічі на добу у плині 20-30 днів). Контроль динаміки проведеної терапії проводився через 30 днів за клінічними, біохімічними, ехокардіографічними даними. Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням пакета статистичних програм «MathCAD» і «Microsoft Excel». Ефективність способу ілюструють наступні приклади. Приклад 1. Хвора С, 1942 року народження. Надійшла до стаціонару зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні з почуттям недостачі повітря, перебої в роботі серця, набряки нижніх кінцівок, швидку стомлюваність, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що хвора тривало страждає гіпертонічною хворобою, гіпотензивні препарати регулярно не приймає. Близько 5 років у хворої порушення ритму за типом фібриляції передсердь. Погіршення наступило біля тижня назад, коли без видимої причини з'явилися перераховані вище скарги. При об'єктивному огляді звертала на себе увагу блідість шкірних покривів, ціаноз губ, набряки стіп, гомілок. Аускультативно в легенях вислухувалося ослаблене дихання. Частота дихальних рухів (ЧДР) - 20 у 1хв. Тони серця різної звучності, аритмічні. Артеріальний тиск (AT) 150/85мм.рт.ст. Частота серцевих скорочень (ЧСС) - 98 у 1хв. Пульс - 92 у 1хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка виступала на 2 см з-під краю реберної дуги. Випорожнення, сечовипускання в нормі. При додаткових методах дослідження: у клінічному аналізі крові (гемоглобін 81 г/л; еритроцити 3,0×1012/л; кольоровий показник (КП) - 0,81; гематокрит 32%; лейкоцити 5,2×109/л; ШОЕ 20мм/ч), у клінічному аналізі сечі - без патології. Сироваткове залізо - 8,4мкмоль/л; феритин сироватки крові 203нг/мл; еритропоетин сироватки крові 46mlU/мл. На ЕКГ - фібриляція передсердь, тахісистолічна форм; гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. При обстеженні не були виявлені захворювання, що могли стати причиною анемії, крім 56368 6 як хронічна серцева недостатність на тлі ішемічної хвороби серця (ІХС). Хворій був виставлений клінічний діагноз: ІХС. Атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз аорти, вінцевих артерій серця. СН ІІБ ст. Гіпертонічна хвороба II ст. Фібриляція передсердь, постійна форма. Хронічна гіпохромна анемія, середнього ступеня тяжкості. На тлі лікування (фуросемід, еналаприл, строфантін, ранферон-12, клексан), стан хворої покращився, зменшилися явища серцевої декомпенсації, покращилася переносність фізичних навантажень, зменшилися явища анемії (гемоглобін 98 г/л; еритроцити 3,4×1012/л; КП 0,83; гематокрит 36%; сироваткове залізо - 10,3мкмоль/л; феритин сироватки крові - 190нг/мл; еритропоетин сироватки крові - 38mlU/мл). Приклад 2. Хворий К., 1941 року народження. Надійшов до стаціонару зі скаргами на задишку при незначному фізичному навантаженні з почуттям недостачі повітря, перебої в роботі серця, набряки нижніх кінцівок, швидку стомлюваність, загальну слабкість. З анамнезу відомо, що хворий тривало страждає гіпертонічною хворобою, гіпотензивні препарати регулярно не приймає. Переніс інфаркт міокарда, ішемічний інсульт. Близько 10 років у хворого порушення ритму за типом фібриляції передсердь. Погіршення наступило біля двох тижнів назад, коли без видимої причини з'явилися перераховані вище скарги. При об'єктивному огляді звертало на себе увага блідість шкірних покривів, ціаноз губ, набряки стіп, гомілок. Аускультативно в легенях вислухувалося ослаблене дихання. ЧДД - 22 у 1хв. Тони серця різної звучності, аритмічні. AT 130/80мм.рт.ст. ЧСС - 86 у 1хв. Пульс - 86 у 1хв. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Печінка виступала на 1 см з-під краю реберної дуги. Випорожнення, сечовипускання в нормі. При додаткових методах дослідження: у клінічному аналізі крові (гемоглобін 80г/л; еритроцити 3,2×1012/л; КП 0,75; гематокрит 32%; лейкоцити 7,8×109/л; ШОЕ 16мм/ч), у клінічному аналізі сечі без патології. Сироваткове залізо - 8,3мкмоль/л; феритин сироватки крові - 245нг/мл; еритропоетин сироватки крові - 40mlU/мл. На ЕКГ - фібриляція передсердь, тахісистолічна форм; гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. При УЗД - КДО 69,34мл; КСО 36,32мл; КДР 3,97см; КСР 3,04см; товщина задньої стінки лівого шлуночка 1,5см; товщина міжшлуночкової перегородки 1,5см; розмір лівого передсердя 3,97см; ФВ 47%; гіпокінезія в перегородочно-верхівковій області. При обстеженні не були виявлені захворювання, що могли стати причиною анемії, крім як хронічна серцева недостатність на тлі ІХС. Хворому був виставлений клінічний діагноз: ІХС. Постінфарктний і атеросклеротичний кардіосклероз. Атеросклероз аорти, вінцевих артерій серця. СН ІІБ ст. зі збереженої систолічною функцією лівого шлуночка III функціональний клас. Гіпертонічна хвороба II ст. Фібриляція передсердь, пос 7 56368 тійна форма. Хронічна гіпохромна анемія, середнього ступеня тяжкості. На тлі лікування (фуросемід, еналаприл, строфантин, ранферон-12, кверцетин, клексан), стан хворого покращився, зменшилися явища серцевої декомпенсації, покращилася переносність Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 8 фізичних навантажень, зменшилися явища анемії (гемоглобін 106г/л; еритроцити 3,8×10/л; КП 0,85; гематокрит 38%; сироваткове залізо 12,3мкмоль/л; феритин сироватки крові - 185нг/мл; еритропоетин сироватки крові - 32mlU/мл). Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601