Спосіб лікування хронічного больового синдрому

1 Спосіб лікування хронічного больового синдрому шляхом хімічної денервацм епідурального простору, що включає використання анестетиків з одночасним введенням 96° спирту, який відрізняється тим, що після визначення місця локалізації болів і при наявності їх у верхньому плечовому поясі для виконання епідуральної блокади з катетеризацією епідурального простору прокол здійснюють на рівні CIII-CV, при цьому катетер вводять на глибину не більше 2-3 см, а за анестетик використовують 0,5% аннекаш у дозі 1,5-3,0 мл, при цьому введення спирту 96° у дозі 1,5-2,0 мл зі швидкістю 0,1 мл/хв, починають через 20-30 хвилин після введення анестетика 2 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що процедуру повторюють через 3-4 дні після зникнення побічних реакцій 3 Спосіб за п 1, який відрізняється тим, що КІЛЬКІСТЬ процедур призначають від 3 до 5, у залежності від вираження больового синдрому Винахід належить до медицини, а саме - до анестезіології і може бути використаним для купіювання больового синдрому в інкурабельних онкологічних хворих Хронічний біль зустрічається приблизно у 90% хворих у стадії генералізації онкологічного процесу Лікуванням хронічного больового синдрому (ХБС) у інкурабельних хворих займаються, в основному, районні онкологи та ДІЛЬНИЧНІ терапевти, які не мають спеціальної підготовки у цій області, тому лікування болю часто буває неефективним і супроводжується ускладненнями Хронічний біль супроводжує практично усі розповсюджені форми пухлин Близько 40% хворих з проміжними стадіями захворювання і 60 87% з генералізацією пухлинного процесу відчувають біль від помірного до сильного Лікування ХБС в онкологічних хворих досі залишається важкою і нерозв'язаною задачею [НА Осипова, Г А Новиков, Б М Прохоров Хронический болевой синдром в онкологии Москва "Медицина", 1998, с 6, 62] Традиційний варіант лікування ХБС згідно з рекомендаціями комітету експертів ВОЗ у 1986р має на увазі застосування наркотичних і ненаркотичних анальгетиків за трьохсходинковою схемою [Паллиативная медицина и реабилитация, №1, 1997, С 34-37] Схема 1 Сильний опіат (морфін) + ненаркотичний анальгетик ад'ювантна терапія СИЛЬНИЙ БІЛЬ Слабий опіат (кодеїн) +ненаркотичний анальгетик ад'ювантна терапія ПОМІРНИЙ БІЛЬ Ненаркотичний анальгетик +ад'ювантна терапія СЛАБКИЙ БІЛЬ При цьому, по мірі збільшення інтенсивності болю, застосовують анальгетики зростаючої сили дм у сполученні з ад'ювантними засобами Фармакотерапію рекомендовано починати при з'явленні перших ознак болю, тому що у запущених випадках розвивається ланцюгова реакція, характерна для ХБС (гуморальні, ендокринні, вегетативні, емоційні компоненти) У таких випадках О (О 60412 лікування больового синдрому неефективне Анальгетики периферичної дії (ненаркотичні анальгетики, нестероідні протизапальні засоби) пригнічують больові імпульси у синапсах ЦНС (таламусі) викликають придушення синтезу простагландинів у запальному осередку, попереджують сенсибілізацію больових рецепторів до механічного або ХІМІЧНОГО (брандикінін) подразнення Анальгетики периферичної дії характеризуються певним співвідношенням анальгетичних, протизапальних властивостей, вираженістю побічних ефектів Застосування ад'ювантних і симптоматичних засобів показане для посилення дії анальгетиків, корекції неприємних симптомів, які супроводжують онкологічне захворювання [Исакова М Е и соавт Лечение болевого синдрома у онкологических больных -М М, 1994] Лікування опіатами дає добрий ефект, однак, поєднаний з низкою побічних ефектів, які часто ускладнюють тяжкий стан хворого Розвиток резистентності є характерним під час призначення наркотичних препаратів, дози яких постійно збільшуються з наростанням побічних ефектів, фізичної і психічної залежності У НИНІШНІЙ час альтернативною є фармакотерапія ХБС на основі синтетичних анальгетиків нового покоління Трамадол - синтетичний опюїд - агоніст ошатних рецепторів застосовується для копіювання болю помірної інтенсивності Переваги його полягають у відсутності небезпечних побічних властивостей, характерних для опіатів (пригнічення дихання та кровообігу), мала імовірність розвитку резистетності та лікарської залежності Побічні ефекти (сонливість, нудота, сухість у роті) незначні і не потребують ВІДМІНИ препарату Тривалість застосування складає від тижня до місяця Бупренорфін - синтетичний агоніст-антагоніст опіатних рецепторів - сильний анальгетик центральної дії Застосовується для лікування болю у З стадії Однак, у разі сильного болю, у запущених випадках, малоефективний "Малі" анальгетики не усувають больові почуття середньої та сильної інтенсивності, які характерні для хворих з ХБС у далеко найдених випадках Однак, їх використання надає полегшення хворому на перших етапах розвитку больового синдрому Протизапальна дія також корисна під час призначення симптоматичного лікування "Великі" анальгетики (препарати опію) усувають біль будь-якої інтенсивності, однак, тривале застосування викликає звикання Наркоманію з одночасним зниженням знеболюючої дії Дотримання принципу поступового збільшення анальгетичної сили препарату дозволяє подовжити період часу до моменту прийому більших доз ОПІОІДІВ [Лоуренс Д Р , Бенитт П Н, Клиническая фармакология -М , 1991, Т 2, -С 6-56] Нестероідні протизапальні засоби (НПЗС) при тривалому застосуванні великими дозами викликають болі в епігастральній області, нудоту, ерозії виразок шлунково-кишечного тракту (ШКТ), схильність до кровотеч за рахунок зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів, алергічні реакції, необоротне зниження клубочкової фільтрації нирок, аж до розвитку гострої ниркової недостачі (ГНН), штерстиціальний нефрит Розвиток пперчутливості до НПЗЗ супроводжується кропив'янкою, колапсом, астматичним компонентом, пневмонітами, панкреатітами Побічні ефекти опіатів в'ялість, сонливість Головокружіння, нудота, блювота, запори, сплутаність СВІДОМОСТІ, пригнічення дихання та кровообігу Швидкий розвиток толерантності до їх дії змушує збільшувати дозу, яка призводить до більш виражених проявів побічних властивостей Одним з розповсюджених способів лікування больового синдрому в пацієнтів у далеко зайдених стадіях пухлинного процесу є хімічна денервація, яка полягає у субарахноідальному та епідуральному введенні нейролептичних засобів, при яких відбувається зменшення проведення імпульсів по чутливих нервових волокнах за рахунок розвитку в них дегенеративних змінень Відомий спосіб [Лечение болевого синдрома у онкологических больных 3 В Павлова, М Е Исакова Медицина, 1980, С 53-57], обраний за прототип як співпадаючий за більшістю ознак і, згідно з яким хворому надається горизонтальне, бокове або фовлеровське положення для поширення препарату у потрібному напрямку, після чого здійснюють катетерізацію епідурального простору на рівні Thl-LIII (у залежності від локалізації болів), вводять анестетики - лідокаш 2%, тримекаш 2% та ш Через ЗО - 60 хвилин, після попереднього введення анестетиків у КІЛЬКОСТІ 7 - 15мл, вводять 96° спирт у КІЛЬКОСТІ 3-7мл, швидкість введення 0,1мл/хв Зниження болів настає на 5-7 день У цей час відбувається некротизація нервових волокон У проміжках між введенням спирту застосовують місцеві анестетики Однак цей спосіб не може бути використаний для копіювання болів, які локалізуються у верхньому плечовому поясі, тому що передбачає здійснення пункції у грудному або поперековому відділах хребти Щоб знеболити, наприклад, руки, треба ввести значно більшу дозу анестетика, що пов'язано з високим ризиком наступання некерованої гіпотонії, зупинкою дихання Відомий також спосіб [А Ю Пащук Регионарное обезболивание - Москва, "Медицина" - 1987 - С 72-74], який дозволяє здійснити знесолення в області плечового поясу шляхом введення анестетика у зону інервацм плечового сплетіння, для чого у положенні хворого на спині, помістивши під голову подушку, виконують укол вище задньомедіального краю ключиці у напрямку першого ребра (під кутом 80° до шкіри) При досягненні парестезії ш'єцюють розчин анестетика Доза анестетика 30-40мл, тривалість анестезії (анекаїном) до 6-8 годин У випадку вираженого больового синдрому дану процедуру повторюють За даним способом нейролітнчну блокаду не виконують через настання некрозу тканини під час введення спирту під шкіру Головним недоліком способу є те, що він не дозволяє здійснити тривалу анальгезію Винахід вирішує задачу забезпечення тривалої анальгезії при локалізації болів у верхньому плечовому поясі Поставлена задача розв'язується тим, що для лікування хронічного больового синдрому шляхом хімічної денервацм епідурального 60412 лом правого плеча, сіновіальна "Sa" правого плеча простору, який включає використання анестетиків 25 III 01 виконана операція-ампутація правого з одночасним введенням кристалоїдів і 96° спирту плеча на рівні верхньої третини Після визначення місця локалізації болів і при наЧерез 5 днів з'явився фантомний біль, який явності їх у верхньому плечовому поясі для викосупроводжувався вираженим больовим синдронання епідуральної блокади прокол здійснюють на мом Введення наркотичних препаратів (1,0мл 1% рівні CIII-CV, для чого катетер вводять на глибину морфін) через кожні 12 годин не давало адекватне більше 2-Зсм, а за анестетик використовують ного знеболювання До того ж, морально пацієнт 0,5% анекаїн у дозі 1,5-3,0мл, при цьому введення не хотів застосовувати наркотичні препарати спирту 96° у дозі 1,5-2,0мл із швидкістю 0,1мд/хв 27 III 01 виконана пункція і катетеризація епідурапочинають через 20-30 хвилин після введення льного простору на рівні CIII-CIV Катетер провеанестетика Процедуру повторюють через 3-4 дні дений на глибину 2см, фіксація лейкопластирем після зникнення побічних реакцій, КІЛЬКІСТЬ котрих Введений 0,5% анекаїн у дозі 2 5мл Через 15 хвипризначають від 3-5 у залежності від вираженості лин після настання анестезії на фоні збереження больового синдрому рухів верхніх КІНЦІВОК введений 96° спирт у дозі ВІДМІТНИМИ ознаками способу, які забезпечу2,0мл Швидкість введення лінеоматом 0,1мл/хв ють його переваги, є Після закінчення процедури промивання катетера - Епідуральну блокаду з катетерізаціею епіду0,9% розчином NaCI у дозі 1,0мл рального простору здійснюють на рівні CIII-CV, що, на відміну від прототипу, дозволяє, з одного боку, Наступного дня пацієнт відзначав такі скарги використовувати значно меншу КІЛЬКІСТЬ анестетинезначний головний біль, нездужання, зниження ка, не викликаючу ризику настання некерованої апетиту Протягом 3 днів скарги зникли Аналогічгіпотонії та зупинки дихання, а з іншого боку, зана процедура проведена 4 рази з інтервалом 3 дні безпечують можливість тривалого знеболювання Стан пацієнта покращився, фантомні болі зникли за рахунок хімічної денервацм 96° спиртом, який Хворий виписаний додому Динамічне спостеревикликає адекватну анестезію, тривалістю від 1 до ження протягом 3 МІСЯЦІВ свідчить про виражене 7 МІСЯЦІВ, купіювання больового синдрому, в результаті чого пацієнт не застосовує наркотичні препарати - Використання, як анестетика, анекашу (бупівокаїну), який викликає адекватну анальгезію при Приклад 2 Хворий Р , історія хвороби №1080, мінімальній блокаді рухомих волокон із збережен1928р народження Знаходився у відділенні інтенням функції верхніх КІНЦІВОК, сивного сестринського догляду з 31 01 01 р, Діагноз на час поступання Са легенів II ст , продовження - Призначення концентрованого (0,5%) розчизахворювання, метастази у шийні лімфатичні вузну бунівокашу супроводжується швидким настанли Виражений больовий синдром в області шиї з ням знеболювання (10-15хв,), більшою глибиною й іррадіацією у верхні КІНЦІВКИ протягом 4 МІСЯЦІВ тривалістю Лікування 1% - 1,0мл морфіну 2 рази на добу проПри цьому анекаїн (ліпофільний), на відміну тягом місяця неефективне 31 01 01 р виконана від лідокашу (гідрофільний) пов'язується з білками пункція і катетерізація епідурального простору на епідурального простору і викликає обмежену, лорівні CIII-CIV Катетер введений на глибину 2,5см, кальну зону анестезії Введення анекашу на рівні фіксація лейкопластирем Анекаїн 0,5% - 3,0мл CIII-CV у дозі 2,0мл не викликає блокаду рухомих Після настання анестезії (15хв) введений спирт та чутливих волокон на рівні грудного відділу хре96° - 1,5мл - 0,1мл/хв Катетер промитий 1,0 мл бта, що, у свою чергу, виключає порушення ди0,9% NaCI Скарги хворого на підвищення темпехання, а також некеровану ГІПОТОНІЮ ратури тіла до 38,9°С, головний біль Дані явища Спосіб здійснюють таким чином пройшли протягом 2 діб Процедура повторена Виконують пункцію периферичної вени і ввочерез 3 дні ДВІЧІ Хворий відзначав виражений дять розчин кристалоїдів, наприклад, 0,9% NaCI, знеболюючий ефект, відмовився від введення доКІЛЬКІСТЮ 1,200-1,500мл Виконують пункцію і катедаткових знеболюючих препаратів терізацію на рівні CIII-CIV Катетер проводять на глибину 2см, фіксують його лейкопластирем ВвоВиконала пункція периферичної вени, введедять 0,5% анекаїн у дозі 2,5мл, Через 15 хвилин ний розчин кристалоїдів 1,500мл, пункція і катетепісля настання анестезії на фоні збереження рухів ризація епідурального простору на рівні CIII-CIV верхніх КІНЦІВОК вводять 96° спирт у дозі 2,0мл Катетер проведений на глибину 2см, фіксація Швидкість введення лінеоматом 0,1мл/хв Після лейкопластирем, введений розчин анестетика закінчення процедури промивають катетер 0,9% (0,5% анекаїн) у дозі 2,5мл Через 20 - ЗО хвилин розчином NaCI у дозі 1,0мл Аналогічну процедуру введення 96° спирту у дозі, що дорівнює 1/2 дози проводять 3-5 разів, у залежності від ступеня вианестетика, зі швидкістю 0,1мл/хв лінеоматом (дораженості больового синдрому, з інтернатом 3-5 затор лікарських засобів) днів, Приклад конкретного виконання Процедуру повторили через 3-4 дні після зникнення побічних реакцій (нудота, головний біль, Приклад 1 Хворий П , історія хвороби №74, перепади артеріального тиску) Усього хворому 1926 р народження Поступив у відділення кісткопроведено 4 процедури вої онкології НДІТО "Медицина" 19 III 01 Діагноз на час поступання патологічний пере 60412 Комп'ютерна верстка М Клюкш Підписне Тираж39 прим Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, Львівська площа, 8, м Київ, МСП, 04655, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119