Спосіб діагностики кістозної трансформації загальної жовчної протоки

Спосіб діагностики кістозної трансформації загальної жовчної протоки, що включає лапарото 3 ним рентгенологічним апаратом на плівку, зафіксовану під пацієнтом в проекції гепато-панкреатодуоденальної зони [3]. Проте, виконання інтраопераційної холецистохолангіографії таким способом, тобто - одномоментно і «всліпу» (без динамічного контролю проходження контрасту) не забезпечує в достатній мірі характеристику топографо-анатомічної структури протокової системи гепато-панкреатодуоденальної зони, тому, що при КТЗЖП не завжди вдається легко законтрастувати всю протокову систему, через можливі обструкції їх конкрементами, згустками жовчі, перегинами чи зовнішнім стисненням проток, що вимагає повторних знімків і додаткових маніпуляцій в цій зоні при даному обстеженні. Також можливі деформації просвіту проток, які спотворюють об'єктивну візуалізацію їх, що призводить до діагностичних помилок, які в наступному не враховуються під час хірургічного втручання. Все це призводить до тактичних помилок, які в післяопераційному періоді є причинами появи ускладнень - висхідний холангіт, стриктури жовчних проток, холелітіаз, панкреатит тощо. Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у підвищення ефективності хірургічного лікування кістозної трансформації загальної жовчної протоки за рахунок забезпечення умов для уточнення топографо-анатомічної характеристики даної аномалії на етапах діагностики, шляхом покращення візуалізації топографо-анатомічної структури протокової системи гепато-панкреатодуоденальноїзони. Отриманий технічний результат зводиться до зниження частоти розвитку післяопераційних ускладнень при хірургічному лікуванні КТЗЖП. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі діагностики кістозної трансформації загальної жовчної протоки, що включає лапаротомію, ревізію воріт печінки, пункцію жовчного міхура, аспірацію його вмісту, черезміхурове введення водорозчинного йодвмісного контрасту, згідно з корисною моделлю, до операційного столу підводять С-подібну консоль пересувного рентгенологічного апарата, фіксують електроннооптичний перетворювач в проекції гепатопанкреато-дуоденальної зони пацієнта і на телевізійному моніторі цього апарата слідкують за пасажем контрасту, фіксуючи при цьому топографоанатомічну структуру протокової системи гепатопанкреато-дуоденальної зони. Відмінними ознаками корисної моделі, що заявляється, є те, що при даному обстеженні спершу проводять інтраопераційну холецистохолангіоскопію (тобто, слідкують за динамічним проходженням контрасту). Для цього, до операційного столу підводять С-подібну консоль пересувного рентгенологічного апарата, фіксують електронно-оптичний перетворювач (ЕОП) в проекції гепато-панкреато-дуоденальної зони пацієнта і на телевізійному моніторі цього апарата слідкують за пасажем контрасту, фіксуючи при цьому топографо-анатомічну структуру протокової системи гепато-панкреато-дуоденальної зони (проводять інтраопераційну холецистохолангіографію). 65826 4 Такий спосіб діагностики КТЗЖП забезпечує в достатній мірі характеристику анатомічної структури протокової системи гепато-панкреатодуоденальної зони, тому, що при КТЗЖП не завжди вдається легко законтрастувати всю протокову систему, через можливі обструкції їх конкрементами, згустками жовчі, перегинами чи зовнішнім стисненням проток, що запобігає виконанню повторних знімків і додаткових маніпуляцій в цій ділянці організму при даному обстеженні. При такій аномалії також можливі деформації просвіту проток, які спотворюють об'єктивну візуалізацію їх, що призводить до діагностичних помилок, які в наступному не враховуються під час хірургічного втручання, якщо проводити інтраопераційну діагностику КТЗЖП іншим методом. Саме ці технічні особливості при хірургічному лікуванні КТЗЖП дозволяють запобігти появі ускладнень в післяопераційному періоді, таких як висхідний холангіт, стриктури жовчних проток, холелітіаз, панкреатит тощо. Новизна полягає в оптимізації діагностики за рахунок врахування топографо-анатомічної характеристики жовчних і панкреатичної проток, шляхом покращення візуалізації структури протокової системи гепато-панкреато-дуоденальної зони при цій аномалії. За доступними літературними даними такий спосіб діагностики КТЗЖП невідомий. Спосіб здійснюється наступним чином. Правобічна підреберна лапаротомія. Ревізія органів гепато-панкреато-дуоденальної зони. При ревізії переконуються в наявності КТЗЖП. Голкоювазофіксом 14-16G пунктують кістозне утворення. Зазвичай отримують певний об'єм рідини жовтозеленого кольору. Для уточнення типу цієї патології проводять інтраопераційну холецистохолангіоскопію та холецистохолангіографію. Дане обстеження виконують за допомогою пересувної рентгенологічної установки "Clearskope" з електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) фірми "Toshiba" (Японія). Через вазофікс в порожнину кісти вводять 20-100 мл контрасту (76 % розчин верографіну з 0,9 % розчином хлориду натрію 1:1). До операційного столу підводять С-подібну консоль пересувного рентгенологічного апарата, фіксують електронно-оптичний перетворювач (ЕОП) в проекції гепато-панкреато-дуоденальної зони пацієнта і на телевізійному моніторі цього апарата слідкують за пасажем контрасту, фіксуючи при цьому топографо-анатомічну структуру протокової системи гепато-панкреатодуоденальної зони. Визначивши тип цієї патології та топографоанатомічну структуру протокової системи, відсмоктують контраст і виконують хірургічну корекцію КТЗЖП - холецистектомію, цистектомію з наступним формуванням гепатико-єюноанастомозу на петлі за Ру з антирефлюксним тонкокишковим клапаном на відвідній петлі. Приклад конкретного втілення. Дитина С., 5 місяців (історія хв. № 516/1254/997/1327) була прийнята 7.10.2004 року в дитяче інфекційне відділення із попереднім діагно 5 зом: Жовтяниця нез'ясованого генезу. Гепатит. Кіста загальної жовчної протоки. При прийнятті батьки дитини скаржилася на те, що дитина часто блює і у неї пожовтіла шкіра. Із анамнезу стало відомо, що протягом минулих 2 тижнів у дитини спершу підвищилась температура тіла до 37,7 °С, потім температура тіла нормалізувалася, появилось періодичне блювання після годування. Дитина блювала не кожного дня, були перерви до кілька днів. 7.10.2004 року батьки відмітили зміну кольору сечі, яка стала більш насиченою. Об'єктивно - загальний стан дитини тяжкий, шкірні покриви та склери жовтуваті. Печінка виступає на 4 см з-під реберної дуги, селезінка - на 1 см. В аналізах крові при прийнятті: лейкоцити 9 10,6×10 /л, білірубін сироватки крові - 150 мкмоль/л, прямий - 113 мкмоль/л, непрямий - 37 мкмоль/л, аланінова амінотрансаміназа сироватки крові - 77 МЕ/л, аспартатна амінотрансаміназа сироватки крові - 108 МЕ/л. Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини із внутрішньовенним контрастуванням Ультравістом-300 15 мл (13.08.2004). Печінка збільшена в розмірах. Біля воріт печінки наявне великих розмірів кістозне утворення, овальної форми, розмірами 69x56x110 мм, з чіткими контурами, товщиною стінки до 2 мм, яке заповнене рідинним вмістом, щільністю до 10 од. Хаунсфілда. Утворення поширюється в паренхіму правої долі печінки, в якій до нього прилягають аналогічні множинні кістозні утворення менших розмірів (максимальний розмір 16 мм). Печінково-дуоденальна зв'язка розшарована, основна печінкова артерія огинає кісту спереду, портальна вена стиснена, огинає кісту ззаду. Внутрішньопечінкові жовчні ходи розширені. Головка і тіло підшлункової залози відтиснуті вперед та ліворуч. Вірсунгова протока помірно розширена. Висновок: Кістозна трансформація загальної жовчної та внутрішньопечінкових жовчних проток. За даними УЗД (8.10.2004), в проекції воріт печінки візуалізується великих розмірів кістозне утворення розміром 95×60 мм. Жовчний міхур Sподібної форми, знаходиться вище кісти, ехонегативний. Печінка збільшена, передньо-задній розмір правої долі - 78 мм, структура печінка однорідна. Інші органи без структурних змін. Висновок: Кістозна трансформація загальної жовчної протоки. Ендоскопічно (12.10.2004) в шлунку помірна кількість секрету, слизова шлунка рожевого кольору, без вогнищевих змін, просвіт шлунка деформований за рахунок стискання його ззовні по великій кривизні. Цибулина дванадцятипалої кишки не роздувається повітрям, через стиснення її ззовні, в її просвіті немає жовчі. За даними клінічно-інструментальних даних у дитини встановлено клінічний діагноз: Кістозна трансформація загальної жовчної протоки. Дитину переведено у відділення торакоабдомінальної хірургії. 18.10.2004 року проведено операцію - лапаротомію, інтраопераційну холецистохолангіоскопію та холецистохолангіографію за запропонованим 65826 6 методом. Встановлено веретеноподібний тип кістозної трансформації загальної жовчної протоки і уточнено топографо-анатомічну структуру протокової системи гепато-панкреато-дуоденальної зони. Далі проведено холецистектомію, цистектомію та гепатикоєюностомію з У-подібним ентероентероанастомозом за Ру з антирефлюксним тонкокишковим клапаном на відвідній петлі. Післяопераційний період протікав гладко, лабораторні показники крові нормалізувалися. Через 12 днів після операції в задовільному стані дитина виписана додому. При контрольному огляді через 3, 6, 12 і 18 місяців, 2, 4 і 6 років у пацієнтки ні скарг, ні клінічних ознак висхідного холангіту, стриктури жовчних проток, холелітіазу, панкреатиту немає. Росте і розвивається згідно з віком. У клініках кафедри дитячої хірургії НМУ імені О.О. Богомольця з 1981 до 2011 року нами проліковано 65 дітей у віці від 1,5 місяців до 16 років з КТЗЖП, яким проведено інтраопераційну холецистохолангіоскопію та холецистохолангіографію за способом, що заявляється. В цих пацієнтів під час операції не було труднощів при виділенні жовчних проток, що дозволило безпечно провести реконструкцію останніх. Спостереження у віддаленому періоді від 3 місяців до 16 років показали, що у жодного з пацієнтів не було ознак висхідного холангіту, стриктури жовчних проток, холелітіазу, панкреатиту. Протягом цього часу діти добре розвивалися. Аналіз результатів 15 операцій, у яких виконували інтраопераційну холецистохолангіографію за способом-прототипом, за період до 1990 року, показав, що в 1 дитини під час операції були труднощі з візуалізацією протокової системи гепатопанкреато-дуоденальної зони, що призвело до пошкодження загальної печінкової протоки. Дане інтраопераційне ускладнення призвело до необхідності пластики стінки ушкодженої протоки, що на нашу думку стало причиною появи стриктури жовчних проток і холелітіазу у віддаленому післяопераційному періоді. Таким чином, завдяки покращенню візуалізації топографо-анатомічної структури протокової системи гепато-панкреато-дуоденальної зони при хірургічному лікуванні КТЗЖП спрощується виконання реконструктивної операції при даній аномалії та значно падає частота розвитку ускладнень в післяопераційному періоді, таких як висхідний холангіт, стриктури жовчних проток, холелітіаз, панкреатит тощо. Це дозволяє знизити інвалідизацію пацієнтів з цією тяжкою патологією, зберегти життя та відновити повноцінну активність у суспільстві. Список літератури 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. -СПб., Пит-Тал, 1997. - Т. 2. - С. 173-177. 2. Cussenot О., Valayer J., Gauthier F. Congenital Cystic Dilatation of the Common Bile Duct // Chir. Pediatr. - 1987. - Vol.28, No 1. - P. 8-19. 3. Shimotakahara A., Yamataka A., Yanai T. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduodenostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better? // Pediatr. Surg. Int. -2005. - Vol. 21, No 1. - P. 5-7. 7 Комп’ютерна верстка Д. Шеверун 65826 8 Підписне Тираж 23 прим. Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601