Спосіб хірургічного лікування локальної трахеомаляції у дітей

1. Спосіб хірургічного лікування локальної трахеомаляції у дітей, що включає правобокову торакотомію, резекцію правої частки вилочкової залози, підтягування дуги аорти на 1,5-2 см у вентральному напрямку та фіксацію її до задньої поверхні грудної стінки за допомогою двох клаптів перикарду, один з яких викроюють з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а інший - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до устя верхньої порожнистої вени, який відрізняється тим, що кожний з перикардіальних клаптів армують по всій довжині П-подібним кушнірським швом, проводять відповідно через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю груднини та підшивають до охрястя відповідно III та IV ребер. 2. Спосіб по п.1, який відрізняється тим, що обидва перикардіальні клапті викроюють шириною 11,5см і довжиною 3-4см. Корисна модель відноситься до медицини, а саме до хірургії, і призначена для хірургічного лікування локальної трахеомаляції у дітей. Трахеомаляція наступає в результаті розм'якшення хряща трахеї, втрати ним нормальної форми та ригідності, розширення та зниження тонусу перетинчастої стінки трахеї, що призводить до обструкції внаслідок нестабільності її просвіту. Трахеомаляція зустрічається як самостійна вада, супроводжує атрезію стравоходу, а також виникає при тривалому стисканні трахеї новоутвореннями середостіння, аномально розміщеними та утвореними магістральними судинами. Ця патологія проявляється ознаками порушення прохідності дихальних шляхів: стридором, нападами ціанозу та апное, рецидивуючою інфекцією дихальних шляхів і дисфагією [1]. Трахеомаляція, що вражає менше 1/3 довжини трахеї, вважається локальною. Трахеомаляція зустрічається рідко, і єдиним способом її лікування є хірургічний. Проте, недолік існуючих способів хірургічного лікування цієї патології полягає в тому, що після кожного з них у віддаленому періоді наступає втрата стабільності просвіту трахеї та рецидив її обструкції. Основною причиною такого ускладнення при лікуванні трахеомаляції є неврахування анатомо-фізіологічних особливостей трахеї та оточуючих органів середостіння при цій патології. Це призводить в подальшому до інвалідизації пацієнтів та летальності. Відомий спосіб хірургічного лікування локальної трахеомаляції у дітей, запропонований К. Kimura et al., при якому після правобічної екстраплевральної бокової торакотомії та ретракції вилочкової залози поздовжньо розсікають перикард та виділяють дугу аорти [2]. На ділянку висхідної частини та дуги аорти через адвентиційний шар накладають по два П-подібних шва з прокладками, за допомогою яких аорту підтягують до грудини. Після цього прошивають наскрізь грудину, і на передній її поверхні зав'язують краї ниток. Однак, підтягування аорти нитками, прошитими через адвентицію, небезпечне тим, що нитки можуть прорізати адвентиційний шар аорти, яка потім опускається на своє попереднє місце, що призводить до рецидиву обструкції дихальних шляхів. Також існує небезпека кровотечі з травмованої аорти. Крім того, після ретракції вилочкова залоза тисне на фіксуючі лігатури, що значно натягує їх і, також, призводить до прорізування останніми адвентиційного шару з наступною компресією дихальних шляхів опущеною аортою. Н. Applebaum та М.М. Woolley запропонували спосіб хірургічного лікування локальної трахеомаляції у дітей, за яким після екстраплевральної бокової торакотомії та резекції частки вилочкової 00 CD 00 CD С П 6868 залози по передньому перикардіальному завороту викроюють основою до дуги аорти перикардіальний клапоть Зх2см, край якого, після підтягнення за нього дуги аорти на 1,5-2см у вентральному напрямку, фіксують окремими швами до задньої поверхні грудини [3] Проте, перикардіальний клапоть в післяопераційному періоді може розтягуватися, що ослаблює фіксацію аорти в новому положенні та призводить до втрати стабільності просвіту трахеї та рецидиву її обструкції До цього ж результату може призвести ненадійна фіксація перикардіального клаптя до задньої стінки грудини Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється є операція, запропонована Д Ю Кривченею За цим способом після правобічної бокової торакотоми та резекції правої частки вилочкової залози із перикарду викроюють два клапті, один з яких - з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до гирла верхньої порожнистої вени Після ЦЬОГО другий клапоть підшивають до висхідного відділу дуги аорти, і обидва клапті, після підтягнення за них дуги аорти на 1,5-2см у вентральному напрямку, фіксують до задньої поверхні грудини [4] Використання двох перикардіальних клаптів посилює фіксацію дуги аорти в новому положенні Проте, знову-таки, підшивання перикардіальних клаптів до задньої поверхні грудини є недостатньо надійним, а самі клапті розтягуються, що ослаблює фіксацію аорти Все це може призвести рецидиву її обструкції Корисна модель, що заявляється, вирішує задачу підвищення ефективності хірургічного лікування локальної трахеомаляци у дітей за рахунок забезпечення умов для стабілізації просвіту трахеї шляхом більш надійної фіксації аорти в новому положенні Отриманий технічний результат зводиться до зниження частоти рецидиву обструкції дихальних шляхів при хірургічному лікуванні трахеомаляци у дітей Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі хірургічного лікування локальної трахеомаляци у дітей, що включає правобокову торакотомію, резекцію правої частки вилочкової залози, підтягування дуги аорти на 1,5-2см у вентральному напрямку та фіксацію й до задньої поверхні грудної стінки за допомогою двох клаптів перикарду, один з яких викроюють з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до гирла верхньої порожнистої вени, згідно корисної моделі, кожний з перикардіальних клаптів армують по всій довжині П-подібним кушнірським швом, проводять їх ВІДПОВІДНО через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю грудини та підшивають до надхрящниці ВІДПОВІДНО III та IV ребер В оптимальному варіанті втілення способу, що заявляється, обидва клапті викроюють із перикарду шириною 1-1,5см і довжиною 3-4см ВІДМІННИМИ ознаками корисної моделі, що заявляється, є більш надійна фіксація аорти в ново му положенні, яка досягається тим, що викроєні із перикарду два клапті армують по всій довжині Пподібним кушнірським швом, проводять ВІДПОВІДНО через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної клітки біля краю грудини та фіксують до надхрящниці III та IV ребер, ВІДПОВІДНО Переміщення аорти, а разом з нею і магістральних судин, на 1,5-2см у вентральному напрямку та фіксація її до передньої грудної клітки у новому положенні приводить до збільшення просвіту трахеї в зоні локальної трахеомаляци за рахунок наявності фіброзної зв'язки між передньою стінкою трахеї та дугою аорти, а також до ліквідації стискання ними трахеї Для досягнення оптимальних результатів за цим способом розміри перикардіальних клаптів повинні бути в таких межах ширина - 1-1,5см і довжина - 3-4см Саме ці технічні особливості запобігають виникненню рецидиву обструкції трахеї при хірургічному лікуванні трахеомаляци у дітей Новизна полягає в оптимізаци оперативного втручання за рахунок врахування анатомофізіологічних особливостей трахеї та оточуючих її органів середостіння при цій патології За доступними літературними даними такий спосіб хірургічного лікування трахеомаляци у дітей невідомий Спосіб здійснюється наступним чином Грудну клітку розкривають правобічним передньобоковим торакальним розтином по IV міжребер'ю Виділяють І резектують праву частку вилочкової залози Із перикарду викроюють два клапті, один з яких - з ділянки переднього перикардіального завороту основою до дуги аорти, а другий - із задньобокової стінки поперечного синуса перикарду основою до гирла верхньої порожнистої вени Після ЦЬОГО КОЖНИЙ З клаптів по краях прошивають (армують) П-подібним кушнірським швом на всьому протязі, використовуючи нитку із матеріалу, який не розсмоктується При цьому другий клапоть підшивають до висхідного відділу дуги аорти За допомогою затискача обидва армовані клапті проводять через II та III міжребер'я на передню поверхню грудної стінки і, підтягуючи за них, переміщують аорту і магістральні судини у вентральному напрямку на 1,5-2см, чим досягають розширення просвіту, стабілізації та декомпресії трахеї в зоні локальної трахеомаляци В такому положенні клапті фіксують до надхрящниці III і IV ребер, ВІДПОВІДНО, використовуючи армуючі лігатури та окремі шви Після коагуляції країв утвореного дефекту перикарду електрокаутером, його звужують окремими швами Операцію закінчують дренуванням плевральної порожнини і пошаровим зашиванням торакотомної рани Оптимальні результати за цим способом досягаються тоді, коли клапті викроюють з перикарду шириною 1-1,5см і довжиною 3-4см Клапті, вужчі за 1см, будуть менш надійними і незручними для фіксації аорти Якщо довжина клаптів буде меншою за Зсм, то вони будуть надто короткими для фіксації Формувати клапті ширші за 1,5см і довші за 4см не варто, бо цих параметрів, як показав КЛІНІЧНИЙ досвід, достатньо для успішної фіксації аорти, щоб не було рецидиву обструкції трахеї В кожному конкретному випадку розміри клаптя визначаються віком пацієнта Приклад 6868 Хворий Д віком 7 МІСЯЦІВ, поступив у клініку 22 03 2002 року зі скаргами на напади кашлю та задухи, задишку, стридорозне дихання, часті бронхіти Стридорозне дихання спостерігалось з народження 3 3-місячного віку тричі переніс трахеобронхіт, з приводу чого проходив стаціонарне лікування На основі даних КЛІНІЧНОГО обстеження та трахеобронхоскопії у дитини виявлено первинну ідюпатичну локальну трахеомаляцію III ступеня з локалізацією в дистальному сегменті трахеї, дифузний катаральний ендобронхіт, дихальну недостатність II ступеня 11 04 2002 року - операція (під штубаційним наркозом) торакотомія, резекція правої частки вилочкової залози, перикардютомія, фіксація дуги аорти двома перикардіальними клаптями шириною 1см та довжиною 4см кожний за способом, що заявляється Хворого дезінтубовано через 6 годин після операції Післяопераційний період проходив без ускладнень При контрольній трахеобронхоскопії на 12 день після операції просвіт трахеї в зоні трахеомаляци не звужений, стабільний як при штучному, так і при самостійному диханні Ознак ендобронхіту немає Виписаний додому через 14 днів Напади кашлю та задухи пройшли Ознак дихальної недостатності та обструкції дихальних шляхів немає При контрольному огляді через 6, 12 і 24 МІСЯЦІ у пацієнта ні скарг, ні КЛІНІЧНИХ ознак обструкції дихальних шляхів немає Росте і розвивається згідно віку У клініках кафедри дитячої хірурги НМУ їм О О Богомольця з 1989 до 2004 року проведено 10 операцій за способом, що заявляється, для стабілізації просвіту трахеї при лікуванні локальної трахеомаляци у хворих віком від 2 МІСЯЦІВ до 11 років Трахеомаляція була первинною - ідюпатичною або асоційованою з атрезією стравоходу та трахеостравохідною норицею, а також вторинною Комп'ютерна верстка Л Литвиненко внаслідок компресії трахеї аортою та магістральними судинами Спостереження у віддаленому періоді від 6 МІСЯЦІВ до 4 років показали, що у всіх пацієнтів не було обструкції дихальних шляхів Протягом цього часу діти добре розвивалися Аналіз результатів 8 операцій, виконаних за способом-прототипом протягом 10 останніх років, показав, що у 3 (37,5%) хворих в післяопераційному періоді спостерігались обструкції дихальних шляхів Таким чином, завдячуючи переміщенню дуги аорти і магістральних судин у вентральному напрямку та надійній їх фіксації у новому положенні двома армованими перикардіальними клаптями, проведеними через II та III міжребер'я і підшитими до надхрящниці III та IV ребер, значно падає частота рецидиву обструкції дихальних шляхів після хірургічного лікування локальної трахеомаляци у дітей Це дозволяє знизити інвалідизацію пацієнтів з цією тяжкою патологією, зберегти життя та відновити повноцінну активність у суспільстві Список літератури 1 Ашкрафт К У , Холдер Т М Детская хирургия -СПб , Хардфорд, 1996 -Т І -С 193 2 Kimura К , Soper R T , Kao S С S, Sato Y , Smith W L , Franken E A Aortostemopexy for Tracheomalacia Following Repair of Esophageal Atresia Evaluation by Cine-CT and Technical Refinement // J Pediatr Surg -1990 -Vol 25, No7 -P 769-772 3 Applebaum H , Woolley M M Pericardial Flap Aortopexy for Tracheomalacia //J Pediatr Surg 1990 -Vol 25, No1 -P 30-32 4 A c №1736442 СССР, МКИА61В17/00 Способ лечения компрессионного стеноза дыхательных путей/Д Ю Кривченя -№4717851/14, Заявлено 11 07 89, Опубл 30 05 92 Бюл №20 -2с Підписне Тираж 28 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності вул Урицького 45 м Київ, МСП, 03680 Україна ДП 'Український інститут промислової власності, вул Глазунова 1 м Київ-42 01601