Спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу

Винахід відноситься до медицини, а саме до дитячої урології і може бути використаний для визначення ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу. Однобічну обструкцію сечоводу характеризують порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та підвищення внутрішньониркового тиску з прогресуючим зниженням функції нирки. Одним з чинників цього процесу є пошкодження тубулярного нефротелію різного ступеня вираженості. Незадовільні результати хірургічного лікування різних клінічних форм вродженої обструкції сечоводу, які стосуються відновлення функції нирки, складають 15-20%. Це у багатьох випадках пов'язане з недосконалістю своєчасної діагностики глибини та розповсюдженості ураження канальцевого нефротелію паренхіми нирки, що обмежує можливість прогнозування процесів відновлення функціонального стану тубулярного апарата нирки індивідуально у кожної дитини. Для оцінки функціонального стану тубулярного епітелію паренхіми нирки найбільш значущими є ферменти лізосом, серед яких N-ацетил-b-D-глюкозамінідазу (НАГ) характеризують як один з найбільш інформативних (1). Відомий спосіб визначення пошкоджень відділів нефрону (2), який полягає у гістоензиматичному дослідженні біоптатів нирки хворого. Недоліком зазначеного способу є інвазивність та травматичність для хворого, що обумовлює недоцільність застосування його у дитячій практиці. Відомий також спосіб визначення активності ниркового тубулярного ферменту N-ацетил--b-D-глюкозамінідази у сечі дітей з хронічною однобічною обструктивною уропатією (3), який взято за прототип, що полягає у визначенні активності тубулярного ферменту N-ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі із сечового міхура, що одержана шляхом фізіологічного сечовипускання до початку хірургічного втручання, та у сечі із ниркової миски або сечоводу, що одержана під час оперативного втручання. Недоліком даного способу є тільки констатація кількісного рівня сечової активності НАГ в залежності від місця забору сечі у хворої дитини, що виключає можливість визначення ступеня пошкодження нефротелію тубулярного відділу нирки. До того ж в експериментальних дослідженнях на щурах з частковою однобічною обструкцією сечоводу встановлена наявність взаємозв'язку між рівнем активності НАГ в сечі з ниркової миски та ступенем гідронефротичного пошкодження паренхіми нирки. Показано, що безпосередню первинну реакцію на хронічну обструкцію сечоводу характеризують значні підвищення показників активності НАГ, тоді як в умовах тривалого обструктивного процесу, що структурно відповідає атрофії паренхіми нирки, відбувається зниження рівнів активності НАГ до нормальних або майже нормальних величин (4). В основу винаходу поставлена задача удосконалення способу діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу шляхом співставлення показників активності НАГ у сечі із ниркової миски або сечоводу до рівня активності НАГ у сечі із сечового міхура і при певних величинах цього відношення діагностують ступень пошкодження тубулярного нефротелію та прогнозують вірогідність відновлення його функціонального стану у післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу, який включає визначення активності тубулярного ферменту N-ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі із сечового міхура, що одержана шляхом фізіологічного сечовипускання до початку хірургічного втручання, та у сечі із ниркової миски або сечоводу, що одержана під час оперативного втручання, згідно з винаходом, додатково розраховують відношення рівня активності N-ацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі із ниркової миски або сечоводу до рівня активності Nацетил-b-D-глюкозамінідази у сечі із сечового міхура і при величині цього відношення, яка є меншою або дорівнює 1.3, діагностують суттєво виражене пошкодження тубулярного нефротелію та прогнозують низьку вірогідність відновлення його функціонального стану у післяопераційному періоді. Визначення величини відношення забезпечує більш точну оцінку ступеня пошкодження епітелію проксимального відділу нефрону. Спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу виконують таким чином: до початку хірургічного втручання у сечі з сечового міхура, що одержана шляхом фізіологічного сечовипускання та у сечі з ниркової миски або сечоводу під час оперативного втручання визначають активність лізосомного ферменту НАГ: в пробірку беруть 0,2мл профільтрованої сечі і додають до них 0,3мл 0,1М цитратного буферу рН4,15 та 0,2мл субстрату, який включає 10мМ розчину 4-нітрофеніл-2-ацетамідо-2-дезоксі-b-D-глюкопіранозиду у 0,1М цитратному буфері рН4,15. Проби інкубують 30 хвилин при 37°С потім реакцію зупиняють додаванням 0,8мл 0,1М розчину вуглекислого натрію. Оптичну щільність пара-нітрофенолу, що утворився, вимірюють на фотоелектроколориметрі при 400нм проти контрольної проби, у яку розчин субстрату вносять після припинення ферментативної реакції. Ферментативну активність N-ацетил-b-D-глюкозамінідази сечі розраховують у мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився протягом 1 години, із розрахунку на 1ммоль креатиніну сечі, вміст якого визначають за кольоровою реакцією Яффе з пікриновою кислотою. Потім розраховують відношення показників активності НАГ у сечі з ниркової миски або сечоводу до показників активності НАГ у сечі з сечового міхура. У випадках, коли величина цього відношення є меншою або дорівнює 1,3 - діагностують суттєво виражене пошкодження тубулярного нефротелію та прогнозують низьку вірогідність відновлення його функціонального стану у післяопераційному періоді. Точність способу: помилка у двох паралельних визначеннях не перебільшує ±2,5%. Апробація способу, що заявляється, проведена у відділі дитячої урології Інституту урології АМН України у 62 дітей віком від 3 місяців до 15 років з різними клінічними варіантами вродженої однобічної обструкції сечоводу, з яких 51 дитина була з гідронефрозом та 11 - з мегауретером. Обстежено також 20 практично здорових дітей того ж віку. У залежності від стадії обструктивного процесу, а також з урахуванням кількісної величини показника запропонованого відношення, дітей поділили на 2 групи: 1 група - 12 дітей (10 з гідронефрозом та 2 з мегауретером, III стадія обструктивного процесу) з суттєво вираженим пошкодженням канальцевого нефротелію; 2 група - 50 дітей (41 з гідронефрозом та 9 з мегауретером, переважно II стадія обструктивного процесу) з помірно вираженим пошкодженням канальцевого нефротелію, 3 групу складають 20 практично здорових дітей. Результати дослідження наведені в таблиці. Таблиця Активність N-ацетил-b-D-глюкозамінідази (НАГ) сечі (ммоль/год/мкмоль креатиніну) у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу у залежності від місця забору сечі (І - ниркова миска або сечовід, II - сечовий міхур) та відношення показників активності НАГ у сечі з ниркової миски або сечоводу до показників активності НАГ у сечі з сечового міхура (НАГ І/НАГ II) Групи обстежених 1 2 3 Статистичний показник M±m Межі коливань n=12 М±m Межі коливань n=50 М±m Межі коливань n=20 p1-2< p1-3< p2-3< активність НАГ у сечі з активність НАГ у сечі з сечового ниркової миски або міхура (II) сечоводу (І) 31,55±6,12 30,05±5,49 (9,76-91,32) (11,64-74,80) НАГ І НАГ ІІ 0,97±0,07 (0,43-1,22) 73,95±4,91 (15,57-166,71) 24,90±2,50 (8,59-88,16) 3,87±0,37 (1,46-12,83) 11,64±0,76 (7,08-19,78) 0,001 0,01 0,001 0,001 Наведені в таблиці дані свідчать, що крайні межі коливань показників відношення активності НАГ у сечі з ниркової миски або з сечоводу до показників активності НАГ у сечі з сечового міхура поміж групами, що досліджувалися, на відміну від показників активності НАГ окремо у сечі з ниркової миски або сечоводу та у сечі з сечового міхура, не перехрещуються. Встановлена крапка розподілу поміж показниками запропонованого відношення, яка дорівнює 1,3, є оптимальною і відповідає мінімуму діагностичних помилок, що разом свідчить про високу діагностичну інформативність даного показника (5). Зменшення рівнів НАГ у сечі з сечового міхура у дітей, що були прооперовані у зв'язку з вродженою однобічною обструкцією сечоводу, свідчить про позитивну динаміку щодо відновлення структурнофункціонального стану канальцевого нефротелію (термін спостереження - 12-24 місяців після операції). Наводимо приклади практичного застосування способу діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу. Приклад 1 Хворий В., і.х. №665, 1 року 1 місяця, поступив у відділення дитячої урології з пренатально діагностованим вродженим лівобічним гідронефрозом. Загальні аналізи крові та сечі - без особливостей. Бактеріальний засів сечі (-). УЗО: ліва нирка: розміри 7,2х2,7см, товщина паренхіми - 0,6см, чашечки 1,4см, ниркова миска -1,7см. Права нирка - у межах норми. Екскреторна урографія: з лівого боку деформовані та розширені чашечки та ниркова миска, ознак евакуації контрастної речовини до 120хв. не спостерігають; з правого боку- на 10хв. контрастують нерозширені чашечки та ниркову миску, на 60хв. повну евакуацію контрастної речовини. Клінічний діагноз: вроджений лівобічний гідронефроз, II стадія. Хворому зроблена пластика мисково-сечоводного сегмента за Hynes-Andersen. Застосування способу, що заявляється, показало, що рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 36,89, у сечі з ниркової миски лівої нирки -69,85мкмоль/год/ммоль креатиніну (кр.), величина їх відношення - 1,9, тобто є більшою, ніж 1.3, що дозволяє діагностувати помірно виражене пошкодження тубулярного нефротелію хворої нирки, відповідає наявності II стадії обструктивного процесу та дозволяє прогнозувати вірогідність відновлення ураженого нефротелію, а отже і ефективність оперативного втручання. Рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура через 16 місяців після операції - 21,09, ще через 6 місяців -12.15мкмоль/год/ммоль кр., що свідчить про поступове, але повне відновлення нефротелію проксимальних канальців нирки з оперованого боку. Приклад 2 Хворий К., і.х. № 601, 14 років, поступив у відділення дитячої урології зі скаргами на періодичні болі у правій поперековій ділянці. Загальний аналіз крові та сечі без патологічних змін. Бактеріальний засів сечі (-). При обстеженні, за даними УЗД, права нирка: розміри 15,0х9,0см, товщина паренхіми: мінімальна (мін.) 0,4см, максимальна (макс.) 0.5см, ниркові чашечки -2.2см, передньо-задній розмір ниркової миски - 3,4см. Ліва нирка - у межах норми. Екскреторна урографія: права нирка - контрастна речовина не виділяється до 180хв.; ліва нирка початок контрастування на 10хв., повну евакуацію контрастної речовини спостерігають на 60хв. Клінічний діагноз: вроджений правобічний гідронефроз, III стадія. Операція - проведена органозберігаюча пластика мисково-сечоводного сегмента за Hynes-Andersen. Застосування способу, що заявляється, показало, що рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 30.99, у сечі з ниркової миски правої нирки -36,44мкмоль/год/ммоль кр., величина їх відношення - 1,18, тобто є меншою, ніж 1,3, що дозволяє діагностувати суттєво виражене пошкодження епітелію проксимальних канальців правої нирки, відповідає наявності III стадії обструктивного процесу та дозволяє прогнозувати низьку вірогідність відновлення структурно-функціонального стану хворої нирки. Обстеження через 4 та 6 місяців після операції показало, що величини активності НАГ у сечі з сечового міхура продовжують залишатися майже на доопераційному рівні - 32,03 та 28,77мкмоль/год/ммоль кр., що підтверджує низьку вірогідність відновлюваних процесів у нефротелії оперованої нирки в умовах усунення обструкції мисково-сечоводного сегмента. Хворий продовжує приймати загальноприйняту терапію протекторної дії, продовжує знаходитися під спостереженням, термін рекомендованих обстежень - один раз у півроку. Приклад 3 Хворий Д., і.х. №1347, 5 років, поступив у відділення дитячої урології з приводу асимптоматичного вродженого обструктивного лівобічного мегауретеру. Захворювання було виявлене випадково при УЗО з неурологічних причин. Загальні аналізи крові та сечі - в нормі. Бактеріологічний засів сечі (-). УЗД: ліва нирка: розміри 7,30х3,2см, паренхіма - мін. 0,9см, макс. 0,9см, чашечки -1.5см, ниркова миска - 1,7см, діаметр сечоводу у верхній третині - 1,2см, у нижній третині - 1,2см. Права нирка: розміри 7,2х2,9см, паренхіма мін. - 1,1см, макс. - 1,1см без розширення збиральної системи нирки та сечоводу. Екскреторна урографія: початок контрастування помірно розширеної збиральної системи лівої нирки на 10хв., сечоводу - на 10хв., але на 60хв. контрастують розширений до 1.0см на всьому протязі сечовід та розширену збиральну систему нирки, на 180хв. евакуація контрастної речовини з ураженого боку у сечовий міхур не відбувається. З правого боку збиральна система нирки не розширена, сечовід не контрастується. Клінічний діагноз: вроджений лівобічний обструктивний мегауретер, II стадія. Хворому, виконана органозберігаюча пластична операція - резекція дистального відділу лівого сечоводу з моделюванням та реімплантацією в сечовий міхур за Politano-Leadbetter. Застосування способу, що заявляється, показало, що рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 29.02, у сечі з лівого сечоводу - 46,63мкмоль/год/ммоль кр., величина їх відношення - 1,6, тобто є більшою, ніж 1,3, що дозволяє діагностувати помірно виражене пошкодження тубулярного нефротелію проксимального відділу нефронів лівої нирки, відповідає наявності II стадії обструктивного процесу та дозволяє прогнозувати вірогідність відновлення нефротелію проксимальних канальців лівої нирки у функціональному та структурному плані у післяопераційному періоді. При обстеженні через 12 місяців після операції рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 9,13мкмоль/год/ммоль кр., що свідчить про повну функціональну та структурну реабілітацію нефротелію оперованої нирки. Приклад 4 Хворий К., і.х. №206, 3 років 4 місяців, знаходився на стаціонарному лікуванні у відділенні дитячої урології зі скаргами на періодичні болі у поперековій ділянці з правого боку. У загальних аналізах крові та сечі патологічних змін не виявлено. Бактеріологічний засів сечі - росту немає. Під час УЗД встановлено: ліва нирка без патологічних змін, у правій нирці відмічається розширення мисково-сечовідної системи (розміри нирки -8,5х3,4см, товщина паренхіми - мін. 0.8см, макс. 0.9см, розміри чашечок - 1.3см, передньозадній розмір ниркової миски - 1,5см, діаметр сечоводу у верхній третині - 1,2см, у нижній - 2,3см). За даними екскреторної урографії з лівого боку патологічних змін не виявлено, сечовід з лівого боку не візуалізується, з правого боку початок контрастування відмічають на 30хв. у вигляді окремих контрастованих порожнин. Клінічний діагноз: вроджений правобічний обструктивний мегауретер, III стадія. Хворому виконана органозберігаюча операція - резекція дистального відділу правого сечоводу з моделюванням та реімплантацією в сечовий міхур за Politano-Leadbetter. Застосування способу, що заявляється, показало, що рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 25.82, у сечі з правого сечоводу - 23.60мкмоль/год/ммоль кр., величина їх відношення - 0.91, тобто є меншою, ніж 1.3, що дозволяє діагностувати суттєво виражене пошкодження нефротелію проксимальних канальців правої нирки, відповідає наявності III стадії обструктивного процесу з правого боку та дозволяє прогнозувати низьку вірогідність відновлення функціонального та структурного стану правої нирки. При обстеженні через 6 місяців після операції рівень активності НАГ у сечі з сечового міхура становить 23.35, ще через 6 місяців -17.51мкмоль/год/ммоль кр., що ймовірно свідчить про тенденцію до поступового зниження цього показника за рахунок часткового відновлення нефротелію оперованої нирки в умовах усунення обструкції сечоводу. Хворий продовжує приймати загальноприйняту терапію протекторної дії, продовжує знаходитися під спостереженням, термін рекомендованих наступних обстежень - один раз у 6 місяців. З наведених прикладів видно, що перебіг вродженого однобічного гідронефрозу та мегауретеру є або безсимптомним, або з нечіткими та незначними скаргами, з нормальними загальними аналізами крові та сечі, із стерильним бактеріологічним засівом, майже з однаковими рівнями активності НАГ у сечі з сечового міхура. Але за переліченими показниками, а також за даними візуалізаційних методів діагностувати ступінь пошкодження нефротелію ураженої нирки не є можливим. Тільки застосування способу, що заявляється, дозволяє вірогідно оцінити ступінь пошкодження тубулярного нефротелію, що дає підставу для прогнозування ефективності оперативного втручання, можливості відновлення функціонального стану канальцевого нефротелію у післяопераційному періоді, та, за необхідністю, здійснення адекватних лікувально-профілактичних заходів. Суттєві відмінності способу, що заявляється: - встановлення діагностичного параметру відношення рівня активності НАГ у сечі з ниркової миски або сечоводу до рівня активності НАГ у сечі з сечового міхура, за кількісним значенням якого 1.3 та менше діагностують суттєво виражене пошкодження тубулярного нефротелію; - співставлення кількісних величин відношення за способом, що пропонується, зі стадією обструктивного процесу дозволяє прогнозувати ступінь вірогідності відновлення нефротелію у післяопераційному періоді; - визначення відносних показників, якими є параметри відношення, що пропонується, усуває залежність цифрового виразу кінцевого результату ферментативної реакції від умов та методів визначення активності ферменту. Таким чином, спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу є точним та інформативним. Використання способу, що заявляється, дає змогу більш чітко діагностувати та прогнозувати прояви однобічного обструктивного процесу у дітей, насамперед у функціональному плані - удосконалення діагностики ступеня пошкодження канальцевого нефротелію, для подальшої диференціації лікувальної тактики у післяопераційному періоді. Джерела інформації: 1. Диагностическое значение энзимурии (обзор литературы) /Фоменко Г.В., Липицкая И.Я., Арабидзе Г.Г., Титов В.Н. //Клин. лабор. диагностика. –1994 -№4. -С.3-7. 2. Патент 19211 UA, МПК5 G01N33/48. Спосіб визначення пошкоджень відділів нефрону /Роговий Ю.Є., Гоженко A.І, Магаляс В.М.; №96240227; 28.08.93; (21) 4436833/SU; (22) 06.06.88; 25.12.97; Опуб.25.12.97. Бюл. №6. -2с. 3. Urinary levels of the renal tubular enzyme N-acetyl-b-D-glucosaminidase in unilateral obstructive uropathy /Carr M.C., Peters C.A., Retik A.B., Mandell J. //J. Urology. -1994. -Vol.151, N2. -P.442-445. 4. A new test to predict reversibility of hydronephrotic atrophy after stable partial unilateral ureteral obstruction /Huland H., Gonnermann D., Wemer В., Rossin U. // J.Urology. -1988. -Vol.140, N6. -P.1591-1594. 5. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. -М.: Медицина, 1988. -256с.