Спосіб профілактики масивної крововтрати при кесаревому розтині за повного передлежання та істинного прирощення плаценти

Реферат: Спосіб профілактики масивної крововтрати при кесаревому розтині за повного передлежання та істинного прирощення плаценти включає проведення серединної лапаротомії, перев'язку внутрішніх клубових артерій з подальшою гістеректомією. Кесарів розтин виконують в дні матки поперечним розрізом, без спроби відділення плаценти від матки, з наступним двостороннім перев'язуванням внутрішніх клубових артерій, причому для коагуляції тканин розрізу та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоно-плазмової коагуляції тканин. UA 99096 U (12) UA 99096 U UA 99096 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема хірургічного втручання в акушерстві, і може бути використана для профілактики масивної крововтрати при кесарському розтині (КР) за повного передлежання та істинного прирощення плаценти. Серед причин маткових кровотеч, що призводять до материнської смерті, у ранньому післяпологовому періоді особливе місце посідає патологія плацентації. У жінок з діагностованим передлежанням плаценти ризик істинного прирощення плаценти збільшується від 5 % (без рубця на матці) до 24 % (з одним КР в анамнезі) та до 67 % у випадку чотирьох і більше оперативних втручань на матці. Найдоступнішим способом лікування таких кровотеч є проведення гістеректомії без придатків матки [Zelop C. Placenta і accrete/percreta/increta: a cause of elevated maternal serum alpha-fetoprotein / C. Zelop, A. Nadel, F.D. Frigoletto // Obstetr. Gynecol. - 1992. - Vol. 80. - P. 693694]. Спосіб має суттєві недоліки: плід вилучають через плаценту, а спроба відділити плаценту, що приросла, збільшує об'єм крововтрати та призводить до необхідності проведення масивної інфузійно-трансфузійної терапії із застосуванням препаратів крові, що, в свою чергу, збільшує кількість ускладнень. Відомий спосіб проведення органозберігаючої операції у випадку часткового прирощення плаценти на тлі передлежання плаценти шляхом застосуванням емболізації маткових артерій та наступним щотижневим введенням метотрексату [Rice P. The clinical significante of uterine leiomyomas in pregnancy / P. Rice, H.H. Kay, B.S. Mahony // Am J. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 160. - Р. 1212-1216]. Недоліком даного способу є введення метотрексату, який є протипухлинним, імуносупресивним лікарським препаратом з великою кількістю побічних ефектів, зокрема, лейко- та тромбоцитопенією, анемією, цирозом печінки, а при щоденному вживанні викликає некроз печінки. Відомий і спосіб зупинки маткової кровотечі з масивною крововтратою за Нагорною В.Ф., який включає лапаротомію, перев'язку внутрішніх клубових артерій з подальшою екстирпацією матки [Пат. № 60600 А Україна, МПК А61В 17/00, опубл. 15.10.2003, Бюл. № 10]. Проте, даний спосіб передбачає зупинку маткової кровотечі у породіль, які уже народили дитину, тобто з нормальною плацентацією, але масивною крововтратою. В основу корисної моделі поставлено задачу вдосконалити спосіб профілактики масивної крововтрати при кесаревому розтині за повного передлежання та істинного прирощення плаценти, що дозволить запобігти розвитку масивної крововтрати, забезпечить надійний гемостаз, зменшити післяопераційні ускладнення та термін перебування породіллі в стаціонарі, а отже зменшить показники материнської захворюваності й смертності. Поставлена задача вирішується тим, що в способі, який включає проведення серединної лапаротомії, перев'язку внутрішніх клубових артерій з подальшою гістеректомією, згідно з даною корисною моделлю, кесарів розтин виконують в дні матки поперечним розрізом, без спроби відділення плаценти від матки, з наступним двостороннім перев'язуванням внутрішніх клубових артерій, причому для коагуляції тканин розрізу та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоно-плазмової коагуляції тканин. Запропонованим способом проведені планові оперативні розродження у 10 вагітних з повним передлежанням плаценти та ультразвуковими і МРТ ознаками істинного прирощення плаценти в термінах 35-38 тижнів вагітності. Підтверджена його висока ефективність. Запропонована методика КР дозволила попередити масивну крововтрату: середній об'єм крововтрати становив 770,0±90,0 проти 1950,0±110,0 в контрольній групі. В обох групах була проведена гістеректомія без придатків матки, зважаючи, на підтверджене клінічно, істинне прирощення плаценти. Також, було встановлено менший час вилучення плода (за традиційного втручання 270,0±21,0 сек.), при способі, що пропонується - 201,0±19,0 сек.; тривалість оперативного втручання - від 68,5±3,3 хв. до 52,5±2,0 хв. відповідно. Спосіб здійснюють наступним чином. Вагітній жінці проводять серединну лапаротомію (від лона до верхнього краю розрізу на 3-4 см вище пупка) з використанням монополярного радіохвильового скальпеля (апарат "ФОТЕКЕА 142"): режим "монополяр", гемостаз судин більше 1 мм - в режимі "біполяр". У ділянці дна матки проводять поперечний розріз довжиною 10-12 см (донний КР), вилучають плід та пересікають пуповину. Матку виводять в рану. На кути рани накладають затискачі, плаценту не відділяють. Після цього знаходять біфуркацію - загальної клубової артерії. Проводять розріз заднього листка парієнтальної очеревини (до 5 см) над біфуркацією загальної клубової артерії. Виконують дисекцію гіпогастральної артерії за допомогою довгих ножиць з тупими кінцями. Після цього голку Дешана підводять під внутрішню клубову артерію та накладають вікрилову лігатуру (№ 0) на відстанні 1-1,5 см від біфуркації. Після перев'язування артерії визначають 1 UA 99096 U 5 10 15 20 25 30 пульс на a. femoralis. Далі проводять класичну гістеректомію без придатків матки. Виконують дренування черевної порожнини з метою контролю ефективності гемостазу з наступним пошаровим відновленням передньої черевної стінки. При цьому м'язи, апоневроз та підшкірножирову клітковину обробляють за допомогою апарата "ФОТЕК-ЕА 142" з аргоно-плазмовим факелом в режимі "спрей" (м'яка аргоно-плазмова коагуляція тривалістю 3-5 сек.). На третю добу після операції проводять контроль стану післяопераційного рубця. Клінічний приклад Вагітна О., 35 років. Госпіталізована у відділення патології вагітності Київського центру охорони здоров'я матері та дитини з діагнозом: Восьма вагітність 38 тижнів, передбачувані другі пологи. Повне передлежання плаценти. Ультразвукові та МРТ ознаки істинного прирощення плаценти (pl. percreta). Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез - 2 кесаревих розтини в анамнезі; попередній кесарів розтин (2008 р.), рубець на матці, 6 медичних абортів. Виконаний серединний розтин шкіри живота від лона за пупок (вище на 3 см) за допомогою радіохвильового скальпеля в режимі "монополяр" з одночасною коагуляцією тканин розрізу та використанням аргоно-плазмового високочастотного електрохірургічного апарата "ФОТЕК - ЕА 142". Здійснений доступ до матки, розріз в дні матки (донний КР), вилучений живий доношений хлопчик масою 3150 г, зростом 54 см з оцінкою за шкалою Апгар 8-9 балів. Підтверджено інтраопераційно пророщення плацентою всіх шарів матки до серозної оболонки (pl. percreta). З метою попередження кровотечі проведено білатеральне перев'язування магістральних судин матки (внутрішніх клубових артерій) та типово гістеректомія без придатків матки. Розріз передньої черевної стінки вшито пошарово. Після вшивання апоневрозу факелом аргонової плазми проведена коагуляція швів на апоневрозі та підшкірно-жировій клітковині. Вшита шкіра. При проведенні оперативного втручання за даною методикою крововтрата склала 740 мл, а тривалість операції - 53 хв. Післяпологовий період без ускладнень. Жінка з новонародженим виписана додому в задовільному стані на сьому добу після операції. Таким чином, спосіб профілактики масивної крововтрати при кесаревому розтині за повного передлежання та істинного прирощення плаценти дозволяє запобігти масивній крововтраті, забезпечити надійний гемостаз в ділянці післяопераційних швів, апоневрозі та підшкірножировій клітковині, зменшити післяопераційні ускладнення та термін перебування породіллі в стаціонарі, зменшити показники материнської захворюваності та смертності, що дозволяє рекомендувати даний спосіб для впровадження пологових будинках країни. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 40 Спосіб профілактики масивної крововтрати при кесаревому розтині за повного передлежання та істинного прирощення плаценти, який включає проведення серединної лапаротомії, перев'язку внутрішніх клубових артерій з подальшою гістеректомією, який відрізняється тим, що кесарів розтин виконують в дні матки поперечним розрізом, без спроби відділення плаценти від матки, з наступним двостороннім перев'язуванням внутрішніх клубових артерій, причому для коагуляції тканин розрізу та обробки швів застосовують технологію високочастотної аргоно-плазмової коагуляції тканин. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 2