Спосіб визначення об’єму післяпологової крововтрати

Реферат: UA 102033 U UA 102033 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до акушерства, і може бути використана для визначення об'єму крововтрати після вагінальних пологів. У більшості випадків об'єм післяпологової крововтрати залишається недооціненим. Результатом недооцінки може бути несвоєчасне виявлення надмірної крововтрати (500 мл), запізніле прийняття клінічних рішень, а також невідповідність обсягу медичної допомоги тяжкості стану породіллі. Аналіз випадків материнської смертності внаслідок післяпологової кровотечі дозволяє побачити, що об'єм крововтрати на момент ініціювання лікувальних заходів був істотно недооцінений, в результаті чого швидкість відновлення об'єму циркулюючої крові була недостатньою, а хірургічні методи зупинки кровотечі були використані запізно [1, 2, 3]. Серед методів визначення об'єму післяпологової крововтрати, в клінічній практиці найчастіше використовують візуальне оцінювання, зважування (гравіметричний метод) та пряме вимірювання [4]. Аналіз переваг та недоліків кожного з цих методів не обмежується лише питанням точності вимірювання об'єму крові, а має також когнітивну, технічну та організаційну складові, кожна з яких впливає як на процес, так й на кінцевий результат оцінки. Ключові вимоги щодо оптимального методу визначення об'єму післяпологової крововтрати наступні: швидкість, точність, мінімум когнітивних зусиль та відсутність сумнівів щодо результатів оцінювання. Найбільш вживаним в світовій клінічній практиці є метод візуального оцінювання, який використовують на рутинній основі як в розвинутих країнах, так і в країнах, з обмеженими ресурсами. Цей метод за своєю природою є швидким, інтуїтивним, евристичним, потребує мінімуму когнітивних зусиль, і за цими властивостям є найбільш привабливим в ургентних ситуаціях. Разом з цим метод має такі недоліки, як суб'єктивізм, велика похибка, висока ймовірність упередженості та ірраціональної поведінки лікаря під час оцінювання та прийняття рішення. Традиційною формою візуального оцінювання є так званий "кількісний" спосіб, за якого медичний персонал фактично намагається вгадати об'єм крові в мілілітрах, а не виміряти його. Кількісний спосіб візуального оцінювання супроводжується недооцінкою (заниженням) об'єму післяпологової крововтрати за принципом "чим більшою є крововтрата, тим більшою є недооцінка" [5, 6]. За крововтрати понад 200 мл недооцінка сягає 20 %, а у разі крововтрати 700-1000 мл кількісний спосіб не враховує 50 % об'єму. Дані чутливості традиційного кількісного способу свідчать про високу (92 %), помірну (53 %) та низьку (18 %) чутливість при оцінюванні об'ємів крововтрати 200 мл, 300 мл та 500 мл відповідно [6]. Таким чином кількісний спосіб візуального оцінювання не здатен точно оцінювати об'єм крові, який перевищує 300 мл. До того ж характерною особливістю кількісного візуального способу є невпевненість лікаря/акушерки в результатах власного оцінювання об'єму крововтрати, що призводить до несвоєчасних клінічних рішень. В основу корисної моделі поставлено задачу створення способу оцінки об'єму крововтрати в пологах, який є швидким та простим і дозволяє уникати недооцінки клінічно значущих об'ємів крововтрати (500 мл), підвищує точність визначення об'єму втраченої крові та сприяє своєчасному клінічному реагуванню у разі післяпологової кровотечі. Спосіб виконують наступним чином - жінку в пологах розміщують на стандартну поглинаючу пелюшку, після відділення посліду, що супроводжується кровотечею, пляму крові зі згустками на стандартній поглинаючій пелюшці оцінюють візуально за принципом "менше ніж 300 мл, дорівнює 300 мл, більше ніж 300 мл" шляхом порівняння із навчальним шаблоном-пелюшкою, та у випадку оцінки "більше ніж 300 мл" об'єм крововтрати уточнюють зважуванням пелюшки. Згідно з способом після народження дитини та вилиття задніх навколоплідних вод під сідниці роділлі підстеляють стандартну поглинаючу пелюшку з відомою сухою вагою розмірами 90×60 см (середня вага 100±18 г) або 60×60 см (середня вага - 70±15 г) або підставляють неградуйований посуд (лоток, приймач тощо). Народження плаценти здійснюють на пелюшку/лоток, в результаті чого, вся ретроплацентарна кров потрапляє на пелюшку або у лоток. Здійснюють огляд пологових шляхів та ушивання розривів/розрізів. У разі виникнення післяпологової кровотечі виконують стандартні лікувальні дії відповідно до чинних клінічних настанов. Особливістю запропонованого способу є напівкількісний принцип оцінювання, який полягає у порівнянні об'єму крововтрати з шаблоном у 300 мл. Шаблон у 300 мл вибраний на основі даних чутливості традиційного (кількісного) візуального оцінювання, які вказують на високу чутливість методу для об'ємів крові 300 мл та низьку і дуже низьку чутливість для об'ємів >300 мл та 500 мл відповідно. Зовнішній вигляд зразків крові зі згустками об'ємом 300 мл на стандартній поглинаючій пелюшці або у неградуйованому посуді медичний персонал запам'ятовував в процесі короткотривалого навчання. Принциповою відмінністю запропонованого способу є відсутність необхідності вгадувати абсолютне значення об'єму крові на пелюшці та у лотку, особливо якщо цей об'єм є значним. 1 UA 102033 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Замість цього оцінку здійснюють за принципом "менше ніж 300 мл, дорівнює 300 мл, більше ніж 300 мл". Якщо крововтрата оцінена як "більше ніж 300 мл" або за наявності будь-яких сумнівів щодо об'єму крововтрати, просочену стандартну поглинаючу пелюшку вилучають та зважують, а у разі використання лотка кров переливають у градуйований посуд для вимірювання її об'єму. Запропонований напівкількісний спосіб візуального оцінювання крововтрати продемонстрував більшу частоту правильної оцінки та меншу частоту недооцінки, в порівнянні з традиційним кількісним способом. Частота помилок при оцінюванні кількісним способом об'ємів крові 300 мл становила 18,8 %, а об'ємів 500 мл - 70,8 %. В той же час частота правильної оцінки об'ємів 500 мл запропонованим напівкількісним способом (результат оцінювання "більше ніж 300 мл") становила 100 %, при цьому чим більшою була пляма крові на пелюшці, тим більш простішою та безсумнівною була оцінка. Відповідно всі випадки післяпологової крововтрати, оцінені як "більше ніж 300 мл", були уточнені за допомогою гравіметричного методу, що дозволило уникнути випадків нерозпізнаної крововтрати 500 мл, тобто власне післяпологової кровотечі. Крім того, запропонований напівкількісний спосіб візуального оцінювання супроводжується своєчасним реагуванням на надмірну крововтрату ("своєчасне реагування" - початок лікувально-профілактичних дій медичного персоналу до того, як загальна крововтрата перевищує 500 мл) у 60 % випадків у порівнянні з традиційним кількісним способом - 33 % випадків. Середнє значення тригерного об'єму (об'єм крововтрати, за якого розпочинаються лікувальні дії) у разі використання кількісного та напівкількісного способу становить відповідно 583 мл та 510 мл, а загального об'єму крововтрати - 767 мл та 740 мл. Хоча різниця об'ємів не була достовірною, спостерігалась тенденція до більших об'ємів загальної крововтрати в групі традиційного кількісного візуального оцінювання. Використання кількісного способу візуального оцінювання зазвичай супроводжується сумнівами у медичного персоналу щодо достовірності отриманих результатів, що в свою чергу може затримувати прийняття клінічного рішення та початок надання допомоги. Запропонований напівкількісний спосіб формує таку ментальну професійної поведінки, яка обертає сумніви на користь та змушує медичний персонал уточнювати об'єм крововтрати більш чутливими, ніж візуальне оцінювання методами, позбавляє необхідності вгадувати об'єм крововтрати, не створює підґрунтя для суб'єктивізму та когнітивних упереджень. Джерела інформації: 1. Confidential Enquires into Maternal Deaths. Saing Mothers Lives (2006-2008). BJOG 2011;118:1-203 2. Sullivan EA, King JF, eds. Maternal Deaths in Austrailia 2000-2002. Sydney, Australia: Australian Institute of Health and Welfare, National Perinatal Statistics Unit, 2006 3. Special Report on Maternal Mortality and Severe Morbidity in Canada: Canadian Perinatal Surveilance System. Canada: Minister of Health, Minister of Public and Government Services, 2004 4. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage. An essential clinical reference for Effective Management. 2nd Edition. Edited by Sir Sabaratnam Arulkumaran, Mahantesh Karoshi, Louis G. Keith, Andre B. Lalonde and Christopher B-Lynch. Published by Sapiens Publishing Ltd, London, UK, 2012". 5. Чернов А.В., Камінський В.В., Голяновський О.В., Романенко Т.Г. Покращання точності оцінювання об'єму крововтрати після пологів за допомогою градуйованого приймача. Семейная медицина № 5 (49), 2013, стр. 73-74. 6. Чернов А.В., Камінський В.В., Голяновський О.В. Післяпологова крововтрата: особливості оцінювання, реальні показники та проблеми уніфікованої дефініції. Здоровье женщины № 10 (96)72014, стр. 26-31. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб визначення об'єму післяпологової крововтрати, який полягає в тому, що жінку в пологах розміщують на стандартну поглинаючу пелюшку, після відділення посліду, що супроводжується кровотечею, пляму крові зі згустками на стандартній поглинаючій пелюшці оцінюють візуально за принципом "менше ніж 300 мл, дорівнює 300 мл, більше ніж 300 мл" шляхом порівняння із навчальним шаблоном-пелюшкою, та у випадку оцінки "більше ніж 300 мл" об'єм крововтрати уточнюють зважуванням пелюшки. 2 UA 102033 U Комп’ютерна верстка В. Мацело Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3