Спосіб накладання портосистемного анастомозу у хірургічному лікуванні портальної гіпертензії у дітей

Реферат: Спосіб накладання портосистемного анастомозу у хірургічному лікуванні портальної гіпертензії у дітей включає накладання судинного безперервного шва на попередньо віджатих судинах з використанням монофіламентного шовного матеріалу. При цьому спочатку зшивають задні стінки судин, залишаючи вільним кінець нитки, потім зшивають передні стінки судин іншим вільним кінцем нитки. Зв'язують обидва вільні кінці нитки на розправлених судинах після зняття судинних затискачів. UA 115937 U (54) СПОСІБ НАКЛАДАННЯ ПОРТОСИСТЕМНОГО АНАСТОМОЗУ У ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ПОРТАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ДІТЕЙ UA 115937 U UA 115937 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до хірургії і призначена для хірургічного лікування портальної гіпертензії у дітей, зокрема для попередження стенозу та тромбозу портосистемного анастомозу (ПСА). Портальна гіпертензія (ПГ) - це захворювання, що обумовлено порушенням портального кровообігу на будь-якому рівні та спричиняє стійке підвищення тиску у ворітній вені (більше 1012 мм.рт.ст.). Ця патологія є однією з найбільш частих та загрозливих причин виникнення гострих кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу та шлунка) [1, 2, 3]. Домінуюче положення в дитячому віці займає допечінкова форма ПГ, що дорівнює 70-90 % [1, 2, 3, 4, 5]. У 52-57 % дітей з ПГ основним клінічним проявом, а також найбільш тяжким ускладненням, є кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка [1, 2, 5]. Основним методом лікування ПГ, з метою зупинки та профілактики кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка, є різни види портосистемного (венозного) шунтування, вибір яких залежіть від форми ПГ [1, 4, 6]. Відомий спосіб накладання судинного анастомозу на венах та артеріях різного калібру із застосуванням методики "фактор росту" [7, 8, 9, 10]. Найбільшу цінність застосування даний спосіб отримав при реконструкції та анастомозуванні малих артерій та вен реципієнта та донора при трансплантації печінки у дітей, для створення судинного анастомозу кінець в кінець [7, 8]. Цей спосіб вибраний як прототип. Спосіб включає накладання судиннобезперервного шва на попередньо віджатих судинах з використанням монофіламентного шовного матеріалу, що обумовлено кращою ковзаючою властивістю цього шовного матеріалу. Спочатку на обидві судини, з одного боку, накладають нитку-держальце для розтягнення судин. З протилежного боку, іншою ниткою накладають судинний анастомоз: одним кінцем нитки зшивають задні стінки судин, залишаючи вільним кінець нитки (шов формують внутрішньопросвітно, а останнім виколом голки шов виводиться назовні); потім зшивають передні стінки судин іншим вільним кінцем нитки. Обидва кінці нитки виводяться на протилежних стінках судинного анастомозу та зв'язуються між собою. Цей шов навмисно зав'язують на відстані від стінки судин, що дорівнює 1/3 довжині окружності або одному діаметру анастомозу, ця відстань і отримала назву "петлі росту" та або "фактора росту". Виконання цього способу дозволяє запобігти гофруванню стінок судин, а при закінченні формування судинного шва вузол затягують одразу, обмежуючи тим самим довжину "петлі росту", а в свою чергу ріст судинного анастомозу. В основу корисної моделі поставлена задача розробки способу накладання ПСА у хірургічному лікуванні ПГ у дітей шляхом попередження гофрування та звуження анастомозу, що забезпечує можливість розправлення анастомозу на максимально заданий діаметр. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб накладання ПСА у хірургічному лікуванні ПГ у дітей включає накладання судинного безперервного шва на попередньо віджатих судинах з використанням монофіламентного шовного матеріалу, при цьому спочатку зшивають задні стінки судин, залишаючи вільним кінець нитки, потім зшивають передні стінки судин іншим вільним кінцем нитки, згідно з корисною моделлю, зв'язують обидва вільні кінці нитки на розправлених судинах після зняття судинних затискачів. Формування ПСА таким чином, попереджує виникнення тромбозу та стенозування анастомозу, а також забезпечує адекватне його функціонування. Під адекватним функціонуванням розуміють: збереження діаметра ПСА, який був заданий в момент хірургічного втручання; збереження прохідності судинного анастомозу для забезпечення течії крові по ньому (кровотік по ПСА вимірюється за допомогою оцінки лінійних показників ультразвукового доплерівського дослідження). Адекватна функція ПСА в післяопераційному періоді - зниження тиску в системі ворітної вени, що в свою чергу забезпечує зниження ймовірності виникнення (або позбавляє пацієнтів від виникнення) кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка. Спосіб здійснюють наступним чином. Виконують серединну лапаротомію. Проводять ревізію органів черевної порожнини. Наступним етапом виконують ревізію судин портальної системи для вибору виду ПСА. Після визначення виду ПСА виконують дисекцію судин від навколишніх тканин. Судини виділяють на потрібну довжину із забезпеченням їх мобільності для адекватного співставлення. Після цього на виділені судини накладають судинні затискачі та виконують подальше моделювання ПСА. Судини розсікають у повздовжньому напрямку на однакову довжину на кожній судині. Для накладання судинного шва при ПСА застосовують метод накладання судинного безперервного шва. Використовують монофіламентний шовний матеріал типу поліпропілен (8/0, 7/0 або 6/0) тому, що він не натягує адвентицію судин, та вільно просковзує крізь судинну стінку. Розмір шовного матеріалу залежить від віку дитини та розміру самих судин, що зшивають. Після 1 UA 115937 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 співставлення обох шунтуючих судин виконують формування анастомозу наступним чином: на одному кінці анастомозу одним кінцем нитки здійснюють вкол голки по задній стінці судин у напрямку від просвіту судини назовні, таким чином один кінець нитки опиняється з боку просвіту судин, а інший кінець нитки з зовнішнього боку; нитки вирівнюють, щоб обидва кінці мали однакову довжину; на кінець нитки, що розташований на зовнішньому боці судини накладають затискач, що слугує держальцем для уникнення зсування нитки; кінцем нитки, який знаходиться з боку просвіту судин, зшивають задні стінки судин, формуючи шов внутрішньо-просвітно, викол голки здійснюють на протилежній стороні розрізу судин у напрямку від просвіту судини назовні, на цей кінець нитки накладають держальце для розтягнення судин; з другого кінця нитки знімають держальце та зшивають задні стінки судин, формуючи передню поверхню анастомозу, голку виколюють у напрямку від просвіту судини назовні, на однаковому рівні з виколом попередньої нитки, але на протилежному боці анастомозу; обидва кінці нитки натягують, після цього знімають судинні затискачі (поступово з кожної судини), анастомоз заповнюється кров'ю та розправляється на максимально заданий діаметр, який дозволяють стінки судин, і тільки після цього зав'язують вузол на розправлених судинах. Використання запропонованого способу забезпечує максимальний заданий діаметр ПСА, що попереджає гофрування та звуження анастомозу, а також стенозування та тромбоз анастомозу в післяопераційному періоді. Така методика є більш прийнятною для забезпечення росту судинного анастомозу, оскільки не потрібно вираховувати та формувати "петлю росту", судини самостійно розправляються на максимальний заданий діаметр. Приклад конкретного виконання Дитина Д, 15 років госпіталізована до дитячого хірургічного стаціонару після виникнення кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка, що була консервативно купована у медичній установі за місцем проживання. Після чого дитина направлена до кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця на клінічній базі НДСЛ "ОХМАТДИТ", для подальшого обстеження та лікування. Після додаткового обстеження встановлено діагноз: Основний діагноз: Портальна гіпертензія, допечінкова форма. Стан після кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка. Ускладнення основного діагнозу: ВРВ стравоходу та шлунка 2 ступеня. Спленомегалія. Гіперспленізм середнього ступеня. За результатами виконаного обстеження та попередньої кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка прийнято рішення щодо хірургічного лікування. Протокол операції: серединна лапаротомія; при ревізії селезінка помірно збільшена по лівому фланку, печінка звичайного кольору і структури; розкрита сальникова сумка; по нижньому краю підшлункової залози виділена селезінкова вена діаметром 15 мм; в заочеревинному просторі виділена ліва ниркова вена діаметром 20 мм; при співставленні судин оптимальним є шунтування у вигляді спленоренального анастомозу бік в бік; судини віджаті затискачами Сатинського; судини розсічені у повздовжньому напрямку довжиною до 20 мм; на одному кінці анастомозу одним кінцем нитки здійснено вкол голки по задній стінці судин у напрямку від просвіту судини назовні, один кінець нитки опинився з боку просвіту судин, інший кінець нитки з зовнішнього боку, нитки вирівняно обидва кінці мають однакову довжину, на кінець нитки, що розташований на зовнішньомубоці судини накладено затискач у вигляді держальця, кінцем нитки, який знаходиться з боку просвіту судин зшиті задні стінки судин, шов сформований внутрішньо-просвітно, викол голки здійснено на протилежній стороні розрізу судин у напрямку від просвіту судини назовні, на цей кінець нитки накладено держальце для розтягнення судин, з другого кінця нитки знято держальце та зшиті передні стінки судин сформовано передню поверхню анастомозу, голку виколото у напрямку від просвіту судини назовні - на однаковому рівні з виколом попередньої нитки, але на протилежному боці анастомозу; обидва кінці натягнені, зняті судинні затискачі (поступово з обох судин), анастомоз заповнився кров'ю та розправився на максимально заданий діаметр, вузол зав'язаний на розправлених судинах - накладений спленоренальний анастомоз бік в бік, стінки судин зшиті ниткою PROLENE 7/0, безперервним швом, діаметром 1,5 см; анастомоз герметичний, прохідний; виконано перев'язку коронарних вен; тиск в системі ворітної вени до шунтування 280 мм.вод.ст., після - 170 мм.рт.ст.; встановлення дренажу до місця шунтування по лівому фланку; санація черевної порожнини; пошаровий шов рани; асептична пов'язка. На 7-му післяопераційну добу дитині виконано обстеження - ультразвукове доплерівське дослідження органів черевної порожнини, за даними якого виявлено задовільне функціонування спленоренального анастомозу бік в бік. На контрольних обстеженнях через 1-3-6-12-24 місяці після операції, за даними ультразвукового доплерівського обстеження органів черевної 2 UA 115937 U 5 10 15 20 25 30 порожнини функція спленоренального анастомозу бік-в-бік задовільна, рецидивів кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка не відмічено. Джерела інформації: 1. Разумовский А. Ю. Хирургической лечение портальной гипертензии у детей /А.Ю. Разумовский, В.Е. Рачков. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2012. - С. 10-13. 2. Годік О.С. Повторні оперативні втручання в лікуванні портальної гіпертензії у дітей: дис. канд. мед. наук: 14.01.09 "дитяча хірургія" / Годік Олег Святославович. - Київ, 2014. - 132 С. 3. Clatworthy HW, Jr. Extrahepatic portal hypertension. In: Child, CG., editor. Portal Hypertension. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 1974. p. 257-261. 4. Садыков М.Ф. Нарушение портопеченочной гемодинамики и их коррекции при внепеченочной портальной гипертензии у детей: автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.01.19 "Детская хирургия" / Садыков Марат Фатыхович. - Москва, 2011. - 22 С. 5. Парамонова С.В. Отдаленные результаты мезопортального шунтирования: автореф. дис. на соискание научной степени канд. мед. наук: спец. 14.00.35 "Детская хирургия" / Парамонова Светлана Владимировна - Москва, 2009. - 22 С. 6. de Franchis Roberto Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension / Roberto de Franchis // Journal of Hepatology. - 2015. - Vol. 63. - P. 743-752. 7. Starlz Thomas E. A growth factor in fine vascular anastomoses / Thomas E. Starlz, Shunzaburo Iwatsuki, Byers W. Shaw // Surgery, Gynacology and Obstetrics. - August 1984. - Vol. 159 (2). - P. 164-165. 8. Starlz E. Thomas Author manuscript (A growth factor in fine vascular anastomoses] / Thomas E. Starlz, Shunzaburo Iwatsuki, Byers W. Shaw // Surgery, Gynacology and Obstetrics. - PMC 2009. April. 9. Cavallini M, Palestini M, Bochicchio 0, Alessandroni L, Cavallaro A. A growth factor for vascular anastomoses. Policlinico Sez Chir 1987; 94:337-9. 10. Cavallini Marco Growth Factor" Technique Using Expanded Polytetrafluoroethylene Monofilament for Arteriovenous Fistulae / Marco Cavallini // Surgery today. - March 2001. - Volume 31. - Issue 3. - P. 277-279. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 35 Спосіб накладання портосистемного анастомозу у хірургічному лікуванні портальної гіпертензії у дітей, що включає накладання судинного безперервного шва на попередньо віджатих судинах з використанням монофіламентного шовного матеріалу, при цьому спочатку зшивають задні стінки судин, залишаючи вільним кінець нитки, потім зшивають передні стінки судин іншим вільним кінцем нитки, який відрізняється тим, що зв'язують обидва вільні кінці нитки на розправлених судинах після зняття судинних затискачів. 40 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3