Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з helicobacter pylori

1. Спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori, що включає використання антихелікобак 39349 типалої кишки. На думку В.Г. Передерія [1] та інших авторів [2, 3], їх ерадикація не тільки приводить до загоєння виразок, але й попереджує їх рецидивування. Це відкриття суттєво змінило підходи до лікування виразкової хвороби. У теперішній час експертами ВООЗ рекомендовано усім хворим з дуоденальною або шлунковою виразкою проводити лікування з приводу хелікобактеріозу. Способи лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, асоційованої з HP, досить поширені і розповсюджені. Один з останніх відомий спосіб лікування так званої подвійної терапії, що складається з комбінації сильнодіючих сучасних антисекреторних препаратів - блокаторів протонної помпи (контролока 40 мг 1 раз вранці) з антибіотиками (амоксицилін 500 мг 4 рази на день або кларитроміцин 500 мг 2 рази на день) протягом двох тижнів. Спосіб забезпечує ерадикацію HP у 70-80% випадків. Поряд з низьким показником ерадикації при використанні цього способу часто спостерігається діарея, нудота, розлад смаку [1]. Відомий спосіб потрійної терапії виразкової хвороби [1], що включає використання контролоку 40 мг 2 рази на день + амоксициліну 500 мг 4 рази на день (або кларитроміцину 500 мг 2 рази на день) + метронідазолу 500 мг 3 рази на день протягом 1-2 тижнів. Процент ерадикації HP досягає 92-95%. При використанні цього способу лікування також спостерігаються побічні ефекти. Крім цього, ряд ліків малодоступний через їх високу коштовність. Відомий спосіб лікування виразкової хвороби, асоційованої з HP, що включає сполучення ряду засобів: контролок 40 мг 2 рази на день, тетрациклін 500 мг 4 рази на день, колоїдний вісмут 120 мг 4 рази на день та метронідазол 400 мг 4 рази на день протягом 1 тижня [1]. Цей спосіб, як найбільш близький до того, що пропонується, за технічною суттєвістю та досягаємим результатом при його використані прийнято за прототип. Прототип має ряд недоліків. До їх числа відноситься додаткова пригнічувальна дія антибактеріальних засобів на імунну систему, яка за даними Ю.С. Малова [3] та інших дослідників, при загостренні виразкової хвороби порушена. Антибактеріальні засоби також викликають дисбіоз кишечнику Використання відомого способу іноді викликає побічні ефекти - діарею, нудоту, порушення смаку. В основу винаходу покладено завдання розробити такий спосіб лікування виразкової хвороби, асоційованої з HP, застосування якого дозволило б одночасно нормалізувати імунний статус хворого i за рахунок цього підвищити ефективність лікування, прискорити зникнення клінічних проявів захворювання та забезпечити ерадикацію HP. Поставлене завдання, згідно з предметом винаходу, досягається тим, що у спосіб лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, асоційованої з HP, крім антихелікобактерних та антисекреторних засобів, додатково використовують специфічні аутоцитокіни (метод приготування яких приводимо нижче), які вводяться підшкірно у дозі 50-100 мкг у 1,5-2,0 мл фізіологічного розчину у 5-7 місцях передньої поверхні передпліччя 2-3 рази з інтервалом 5-7 днів. Як антисекреторний засіб застосовувався фамотидін у дозі 20 мг 2 рази на день про тягом 20-28 днів; як антихелікобактерний засіб крім тетрацикліну по 0,4 г 4 рази на день та метронідазолу по 250 мг 4 рази на день - використовувався де-нол по 2 т 2 рази на день протягом 10 днів. Спосіб лікування, що пропонується, та прототип мають спільні ознаки: антихелікобактерна терапія, що включає використання антибіотиків (тетрациклін), антимікробних препаратів (метронідазол), препаратів вісмуту та антисекреторні засоби. Відмітними ознаками є: - використання специфічних аутоцитокінів, що вводяться підшкірно в дозі 50-100 мкг в 1,5-2,0 мл фізіологічного розчину у 5-7 місцях на передній поверхні передпліччя 2-3 рази з інтервалом 5-7 днів; - як антихелікобактерну терапію поряд з тетрацикліном по 0,4 г 4 рази на день та метронідазолом по 250 мг 4 рази на день застосовують денол по 2 таблетки 2 рази на день протягом 10 днів; - як антисекреторний засіб використовують фамотидін по 20 мг 2 рази на день протягом 20-28 днів. Обгрунтуванням застосування специфічних аутоцитокінів є результати досліджень, які виконані в УкрНДІ гастроентерології (з 1995 року до теперішнього часу). Встановлено, що додаткове підшкірне введення ендогенних регуляторних пептидів (цитокінів) хворим з деякими захворюваннями органів травлення покращує терапевтичний ефект базової терапії та сприяє нормалізації імунного статусу. Фамотидін є ефективним лікарським засобом лікування виразкової хвороби. Він ефективно пригнічує шлункову секрецію до рівня рН 4 і більше, сприяє відновленню порушеного тканинного гомеостазу та прискорює загоєння виразкового дефекту [4]. Де-нол має протизапальну, цитопротекторну, а також антихелікобактерну дію за рахунок наявності у ньому вісмуту субцитрату колоїдного (0,117 г) [4]. Поєднане використання фамотидіну, де-нолу, тетрацикліну, метронідазолу та специфічних аутоцитокінів забезпечує вирішення поставленого завдання. Таким чином, досягнутий технічний результат є наслідком сукупності відомих і відрізняючих ознак та взаємозв’язку між ними. Подібне сполучення ознак у відомій науці та техніці не виявлено. Спосіб може бути використано у лікувальних закладах. Для проведення імунокорекції досліджуваним хворим нами розроблено метод специфічної аутоцитокінотерапії, який полягав у наступному: в день госпіталізації хворого в стаціонар при проведенні йому гастродуоденоскопії отримували слизову оболонку з антрального відділу шлунка. 3 біоптату, отриманого з антрального відділу шлунка хворого на виразкову хворобу, виділяють ДНК HP, за допомогою полімеразно-ланцюгової реакції визначають патогенний штам HP [5]. Наступного дня з ліктьової вени у хворого брали 10 мл крові. Венозну кров досліджують для встановлення імунного статусу хворого та отримання специфічних аутоцитокінів (АЦК). Специфічні аутоцитокіни готують таким чином. Методом градієнтного центрифугу 2 39349 вання виділяють мононуклеарні клітини (МНК), 2 рази відмивають повним культуральним середовищем (ПКС), доводять концентрацію клітин в ПКС до 2х106 кл/мл. Проводять пульсову активацію клітин шляхом культивації МНК у присутності фітогемаглютиніна 10 мкг/мл и ДНК HP 10 мкг/мл протягом 3 годин. Потім МНК 2 рази відмивають, добавляють ПКС до початкового об’єму, продовжують культивування при 37°С у СО2 культиваторі протягом 24 годин. Шляхом центрифугування отримують надосадову рідину, що вміщує цитокіни. Стерилізують фільтруванням. Тестують по білку, після чого вони готові до використання. При позитивному уреазному тесті та наявності HP (tox+) призначають лікування: антихелікобактерна терапія (тетрациклін по 0,4 г 4 рази на день та метронідазол по 250 мг 4 рази на день, а також де-нол по 2 таблетки 2 рази на день протягом 10 днів) та антисекреторна терапія (фамотидін по 20 мг 2 рази на день протягом 20-28 днів). На фоні медикаментозного лікування вводять АПК 50-100 мкг в 1,5-2,0 мл фізіологічного розчину підшкірно у 5-7 місцях передньої поверхні передпліччя 2-3 рази. Повторне введення АЦК проводять через 5-7 днів після попереднього введення. Після курсу лікування виконують контрольні ендоскопічні, імунологічні дослідження, визначають ефективність ерадикації HP за допомогою відомих тестів: ПЛР, уреазного тесту та мазківматричок. Для ілюстрації наводимо приклади використання пропонованого способу лікування. Приклад 1. Хворий О., 57 років, поступив у клініку УкрНДІ гастроентерології 09.03.99 р. (№ історії хвороби 590) із скаргами на періодичні болі у верхній половині живота, які посилюються переважно на голодний шлунок, сухість у роті, нічні болі. Стан хворого задовільний. 3 боку серця, легень, нирок патології не виявлено. Живіт м’який, помірно болючий при пальпації у гастродуоденальній зоні. Позитивний симптом Менделя. Дата обстеження: ЕГДС від 10.03.99 р. - на верхній стінці цибулини дванадцятипалої кишки спостерігається дефект слизової діаметром 5 мм, глибиною 2 мм, хронічний гастрит, дуоденіт. Уреазний тест на. HP позитивний. У мазках-матричках виявлена значна кількість HP бактерій, а за допомогою ПЛР виявлені HP (tox+). Дослідження показників імунної системи від 23.03.99 р.: лейкоцити 5,5х109/л, нейтрофіли 41% та 2,25х109/л, лімфоцити 51% та 2,81х109/л, еозинофіли 1% та 0,05х109/л, моноцити 7% та 0,38х109/л, активні Т-лімфоцити (аЕ-РУК) 19% та 0,53х109/л, Т-лімфоцити (Е-РУК) 29% та 0,81х109/л, В-лімфоцити (ЕАС-РУК) 18% та 0,51х109/л Т-хелпери (СД4-РУК) 20% та 0,56х109/л Т-супресори (Е45-РУК) 18% та 0,51х109/л, Т/В 1,61, Tx/Tc 1,1, ЦІК 0,9 од.опт.щ. Заключення: Тлімфопенія за рахунок зниження Т-хелперів. В результаті проведених досліджень встановлено діагноз: виразкова хвороба, фаза загострення, середнього ступеню тяжкості, активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки, активний гастродуоденіт. Лікування: тетрациклін 0,4 г x 4 рази на день протягом 10 днів, метронідазол 250 мг x 4 рази на день протягом 10 днів, де-нол 2 т х 2 рази на день протягом 10 днів, фамотидін 20 мг х 2 рази на день протягом 28 днів. На 3 день після госпіталізації хворому введено 100 мкг аутоцитокінів в 2,0 мл фізіологічного розчину підшкірно у 7 місцях на передній поверхні передпліччя. Через 5 днів проведено АЦК у тій самій дозі. В результаті лікування самопочуття хворого покращилося, болі перестали турбувати на 5 день, диспепсичні явища - на 10 день. При контрольних дослідженнях на ЕГДС від 07.04.99 p. - рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки. HP не виявлені (уреазним тестом, в мазках-відбитках та ПЛР). При повторному дослідженні імунологічних показників спостерігалася позитивна динаміка лікування: нормалізація регуляторних субпопуляцій - лейкоцити 6,3х109/л, активні Т-лімфоцити (аЕ-РУК) 37% та 0,65х109/л, Т-лімфоцити (Е-РУК) 39% та 0,69х109/л, В-лімфоцити (ЕАС-РУК) 28% та 0,49х109/л, Т-хелпери (СД4-РУК) 28% та 0,49х109/л, Т-супресори (Е45-РУК) 26% та 0,46х109/л, Т/В 1,39, Тх/Тс 1,07, ЦІК 7,6 од.опт.щ. Висновки: у результаті проведеної терапії наступила клінічна ремісія (зникли болі, диспепсичні явища) та загоїлася виразка, відбулася ерадикація хелікобактерій та значно покращилися показники імунної системи. Приклад 2. Хвора Г., 46 років, поступила у клініку Укр НДІ гастроентерології 24.02.99 p. (№ історії хвороби 499) із скаргами на помірні болі у пілородуоденальній зоні натще та вночі, гіркоту у роті, нестійкий стілець, важкість у животі. Загальний стан хворої задовільний. 3 боку серця, легень, нирок патології не виявлено. Живіт м’якій, помірно болючий при пальпації у гастродуоденальній зоні та у правому підребер'ї. Дані обстеження: ЕГДС від 25.02.99 p. - на задній нижній стінці цибулини дванадцятипалої кишки спостерігається дефект слизової оболонки розміром 7 мм у діаметрі та глибиною 1 мм, ерозивний антрум-гастрит. Уреазний тест на HP позитивний. У мазках-матричках виявлена значна кількість HP, а за допомогою ПЛР виявлені HP (tox+). Дослідження: показників імунної системи від 03.03.99 р.: лейкоцити 4,6х109/л, нейтрофіли 46% та 2,12х109/л, лімфоцити 33% та 1,52х109/л, еозинофіли 3% та 0,14х109/л, паличкоядерні 1% та 0,05x109/л, моноцити 17% та 0,78х109/л, активні Тлімфоцити (аЕ-РУК) 34% та 0,52х109/л, Тлімфоцити (Е-РУК) 24% та 0,36х109/л, Влімфоцити (ЕАС-РУК) 25% та 0,38х109/л, Тхелпери (СД4-РУК) 19% та 0,29х109/л, Т-супресори (Е45-РУК) 13% та 0,2х109/л, ЦІК 2,7 од.опт.щ. Заключення: виражена Т-лімфопенія. В результаті проведених досліджень встановлено діагноз: виразкова хвороба, фаза загострення, середнього ступеню тяжкості, активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит. Лікування: тетрациклін 0,4 г х 4 рази на день протягом 10 днів, метронідазол 250 мг х 4 рази на день протягом 10 днів, де-нол 2 т х 2 рази на день протягом 10 днів, фамотидін 20 мг х 2 рази на день протягом 22 днів. На 4 день після госпіталізації у клініку хворій введено 100 мкг аутоцитокінів в 2,0 мл фізіологічного розчину підшкірно у 5 місцях на передній поверхні передпліччя. Друге уве 3 39349 дення АЦК - через 5 днів. В результаті лікування самопочуття хворої покращилося, болі перестали турбува ти на 6 день, диспепсичні явища - на 13 день. При контрольних дослідженнях на ЕГДС від 15.03.99 р. - рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки, антральний гастрит. Уреазній тест слабко позитивний. HP не виявлені у мазках-матричках i ПЛР. При повторному дослідженні імунологічних показників спостерігалася активація Т-клітинного імунітету і Т-супресорної його ланки: нормалізація регуляторних субпопуляцій лейкоцити 3,9х109/л, нейтрофіли 58% та 9 2,26х10 /л, лімфоцити 30% та 1,17х109/л, еозинофіли 1% та 0,4х109/л, паличкоядерні 1% та 0,4 х109/л, моноцити 10% та 0,39х109/л, активні Тлімфоцити (аЕ-РУК) 51% та 0,6х109/л, Тлімфоцити (Е-РУК) 32% та 0,37х109/л, Влімфоцити (ЕАС-РУК) 27% та 0,32х109/л, Тхелпери (СД4-PУK) 18% та 0,21х109/л, Т-супресори (Е45-РУК) 19% та 0,22х109/л, Т/В 1,89, Тх/Тс 0,95, ЦІК 2,7 од.опт.щ. Висновки: у результаті проведеної терапії наступили клінічна ремісія (зникли болі, диспепсичні явища) та анатомічне загоєння виразки, спостерігалася ерадикація хелікобактерій і позитивна динаміка показників імунної системи. У клініці УкрНДІ гастроентерології пропонований спосіб було використано для лікування 17 хворих, які страждали на виразкову хворобу з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці, асоційованої з НР (основна група). Показники перебігу захворювання та результати лікування цієї групи було співставлено з аналогічними показниками контрольної групи, до якої увійшли 29 хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, також асоційованої з HP, які приблизно були рівні за віком та тривалістю захворювання з хворими основної групи. Лікування хворих обох груп проводили однаковими засобами i з тією ж тривалістю, але хворі основної групи отримували додатково лікування аутоцитокінами, Деякі показники перебігу виразкової хвороби у обстежених гр уп хворих представлені у табл. 1. Разом з аналізом динаміки клінічних проявів захворювання було проведено співставлення результатів дослідження крові - показників, що характеризують імунологічний статус хворих обо х гр уп. Дані дослідження до i після лікування представлені у табл. 2. Представлені дані свідчать, що показники імунологічного статусу хворих основної і контрольної груп до лікування суттєво не відрізняються один від одного. Після лікування хворих основної групи, що отримували противиразкову та анти хелікобактерну терапію у поєднанні з аутоцитокінами спостерігалася достовірна нормалізація показників імунного статусу на відміну від гр упи хворих, що отримували ту ж саму терапію, але без аутоцитокінів. У хворих контрольної групи після лікування нормалізації імунного статусу не наступило. Більш того спостерігалося зменшення деяких показників, в першу чергу Т- і В-клітин та їх регуляторних субпопуляцій. Це свідчить про зниження імунологічного статусу, яке наступило після лікування. Враховуючи більш сприятливий перебіг виразкової хвороби, більш швидке зникнення її клінічних проявів, достовірні позитивні зрушення показників імунного статусу хворих основної гр упи, які отримували додатково аутоцитокіни, у порівнянні із контрольною групою, дозволяє зробити висновок, що додаткове введення підшкірно аутоцитокінів збільшує терапевтичну ефективність лікування виразкової хвороби, забезпечує високу ерадикацію НР. При використані пропонованого способу побічних ефектів не виявлено. Крім того, для здійснення запропонованого способу замість дорогих імпортних засобів застосовують вітчизняні більш доступні і дешеві препарати. Джерела літератури. 1. Передерий В.Г. Язвенная болезнь или пептическая язва? Современные представления о причинах возникновения и новых подходах в лечении… ll Киев, 1997, 158 с. 2. Ивашкин В.Т. Эрадикация инфекции НР и ремиссия язвенной болезни: однозначны ли эти состояния. // Рос.журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - № 3. - с. 71-74. 3. Малов Ю.С. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза язвенной болезни. // Клин. медицина, 1993. - № 1. - с. 55-61. 4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. // Харьков. Topсинг, 1997. 5. Mullis K.B. The unusual origin of the Polimerase chain reaction //Sd Amer. - 1990, № 3 - p. 36-43. Таблиця 1 Клінічні показники перебігу виразкової хвороби у досліджених хворих Показники Термін купіювання болю (дні) Термін купіюванна: диспепсичних проявів (дні) Загоювання виразкового дефекту (%) Зниження кислотоутворення за даними інтрагастрального визначення рН (%) Позитивна динаміка морфології слизової оболонки шлунка (%) Відсутність HP після лікування (%) Ерадикація HP через 30 днів після лікування (%) Основна група n=17 5-6 8-12 94,1 52,9 48,3 82,3 79,3 77,8 94,1 4 Контрольна група n=29 9-10 10-16 82,7 65,0 76,8 39349 Таблиця 2 Динаміка імунологічних показників хворих основної та контрольної груп до і після лікування Показники Лімфоцити х 106/л аЕ-РУК х 106/л Е-РУК х 106/л ЕАС-РУК х 106/л СД4-РУК х 106/л Е45-РУК х 106/л Ig А, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л основна група 1932±198 До лікування контрольна група 2112±176 >0,05 основна група 2228±198 688±90 570±76 >0,05 1034±91 687±107 0,05 1043±97 659±99 0,05 716±76 488±97 0,05 880±96 538±86 0,05 538±65 351±48 0,05 >0,05 >0,05 2,86±0,25 0,96±0,08 16,4±1,3 2,60±0,23 0,94±0,08 18,5±1,6 >0,05 >0,05 0,05 Примітка: Р1 – достовірність відзнак показників імунологічного статусу хворих основної та контрольної груп до лікування; Р2 – достовірність відзнак показників імунологічного статусу хворих основної та контрольної груп після лікування. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 5