Спосіб прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою

Спосіб прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні опера 3 прогностична тест-система в передопераційному періоді, з метою подальшого вибору тактики хірургічного лікування і післяопераційного ведення хворого. Враховуючи те, що біохімічний склад сльози в значній мірі відображає стан обмінних процесів в органі зору, а забір матеріалу здійснюється атравматично в амбулаторних умовах в будь-який період спостереження за хворим, тому виявлення і дослідження факторів, які впливають на активність запалення і проліферації, та розробка критеріїв передопераційного прогнозування надмірного рубцювання в зоні майбутнього оперативного втручання при АГО являються актуальними задачами. Дослідження рівнів ейкозаноїдів у волозі передньої камери у післятравматичному запальному процесі внаслідок проникаючої травми війчастого тіла в експерименті на тваринах показало достовірне підвищення останніх при активному запаленні в післяопераційному періоді [6]. Дослідження вмісту сечової кислоти у водянистій волозі ока у оперованих хворих на ПВКГ з різними результатами хірургічного лікування показало достовірне підвищення її концентрації у хворих з негативними результатами операції і декомпенсованим ВОТ після проведення трабекулоектомії. Показник сечової кислоти на рівні 0,21±0,08ммоль/л розглядається як прогностично несприятлива ознака рубцювання зони фільтрації, в порівнянні з показником у хворих з компенсованим післяопераційним ВОТ (0,15±0,09ммоль/л), і може бути використаний як діагностичний маркер підвищеної проліферації в зоні оперативного втручання [7]. Недоліком цього способу є неможливість його проведення в передопераційному періоді з метою вирішення вибору тактики хірургічного лікування. Найближчим аналогом (прототипом) способу, що заявляється, є спосіб імунологічного дослідження вмісту прозапального цитокіну - IL-17 в сльозі у хворих з ПВКГ [3]. Дослідження цитокіну IL-17 в сльозі проводилось в передопераційному періоді і на різних строках після АГО (синусотрабекулектомії по Cairns) методом твердофазного імуноферментного аналізу (тест-система "Bender Medsystems", Австрія). За отриманими даними, підвищення рівня IL-17 в сльозі у хворих з ПВКГ в передопераційному періоді вище за 300пкг/мл може свідчити про несприятливий перебіг післяопераційного періоду з високим ризиком надмірного рубцювання в зоні оперативного втручання. Недоліками цього способу є недостатня точність прогнозу та високий кошторис методу і мала доступність для пересічного хворого (практичної офтальмології). Задача, яку вирішує корисна модель, що заявляється, полягає у вдосконаленні способу прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою шляхом виявлення специфічних, для цієї категорії хворих, маркерів запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання. Технічний результат, що досягається від вирішення задачі, буде полягати в більш точному і 49934 4 ранньому прогнозуванні ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з ПВКГ, що підвищить ефективність лікувально-профілактичних заходів при виборі подальшої тактики хірургічного лікування і введення післяопераційного періоду у хворих з рефрактерною формою ПВКГ. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі, який включає дослідження слізної рідини, згідно корисної моделі, у слізній рідині визначають рівні вільної арахідонової кислоти і сечовини і при їх значеннях вище 10пмоль/мг білка і 20нмоль/мг білка, відповідно, прогнозують високу ймовірність розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою, після проведення антиглаукомної операції. Відмінною особливістю способу прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою, що заявляється, є використання як прогностичного показника рівнів вільної арахідонової кислоти і сечовини у слізній рідині. Оскільки доведена участь ейкозаноїдів і процесу перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в запальних реакціях ока, після травм і видалення катаракти, то ці показники можуть слугувати специфічним критерієм для оцінки ймовірності розвитку запалення і порушення процесу колагенозу, зокрема, розвитку надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих цієї категорії. За доступними літературними даними такий спосіб прогнозування ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з ПВКГ невідомий. Спосіб, що заявляється, здійснюється наступним чином. Забір слізної рідини проводять при біомікроскопічному контролі стерильним одноразовим інсуліновим шприцом, на який попередньо вдягають спеціальну канюлю. Забір слізної рідини проводять атравматично, з нижнього кон'юнктивального склепіння в об'ємі 0,1-0,2мл, не використовуючи місцеві анестетики. При необхідності застосовують стимуляцію. Герметично закритий і промаркований шприц з матеріалом відправляють у біохімічну лабораторію, де проводять визначення рівнів вільної арахідонової кислоти і сечовини. Дослідження рівнів вільної арахідонової кислоти проводять у ліпідному екстракті проб шляхом розділення ліпідів на фракції методом тонкошарової хроматографії. Плями арахідонової кислоти на силікагелевих пластинках Silufol елюють етанолом і кількісно визначають спектрофотометричним методом за величиною екстинкції при 210нм. Концентрацію сечовини визначають за допомогою добірки реактивів фірми «Філіст-Діагностика», м. Дніпропетровськ (Україна) колориметричним методом, використовуючи суміш розчинів диацетилмонооксима та тіосемикарбазиду. При значенні вільної арахідонової кислоти вище 10пмоль/мг білка, а сечовини 20нмоль/мг білка ймовірність розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною відкритокутовою глаукомою вважають 5 високою. Ці показники були встановлені наступним чином. Було обстежено 104 пацієнта віком 55-80 років (середній вік - 67,5р.), хворих на ПВКГ (І-ІІІ ст). З І ст - 8 (7,7%), з II ст - 38 (36,5%), з III ст - 58 хворих (55,8%). Контрольну групу склали 25 осіб відповідного віку (середній вік - 70 р.), без очної патології. 54 пацієнтам (51,9%) була проведена неперфоруюча глибока склеректомія (НГСЕ). Аналіз віддалених результатів хірургічного втручання дозволив нам виділити дві групи операційних хворих з різними результатами хірургії: з "+"ефектом операції, при якому визначається добре сформована фільтраційна подушечка і компенсація ВОТ; з "-" ефектом операції, про що свідчить виражений проліферативний процес в зоні хірургії і вторинне підвищення офтальмотонусу. Середня концентрація вільної АК в групі з "+" ефектом операції становила - 8,59±0,71; з "-" ефектом операції 16,02±2,12пмоль/мг білка. Середні рівні сечовини в першій групі склав - 15,7±5,22нмоль/мг білка, в другій групі - 34,82±0,86нмоль/мг білка. В контрольній групі - рівень вільної АК склав 3,79±0,39пмоль/мг білка, сечовини 11,48±1,75пмоль/мг білка. Ці результати дозволяють зробити висновок, що у хворих з негативними результатами АГО рівні вільної арахідонової кислоти в 4,2 рази, а сечовини в 3 рази вищі ніж в контрольній групі і майже в 2 рази вищі в порівнянні з хворими з "+"ефектом операції. Тобто, концентрація вільної арахідонової кислоти в сльозі вище 10пмоль/мг білка, а сечовини 20нмоль/мг білка можуть слугувати об'єктивними показниками ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з ПВКГ. Всі хворі знаходились на спостереженні в очному відділенні або глаукомному кабінеті Олександрівської клінічної лікарні м. Києва з 2005 по 2009pp. У хворих з ПВКГ, у яких рівні вільної арахідонової кислоти в сльозі були вище 10 пмоль/мг білка, а сечовини 20нмоль/мг білка, і яким була проведена класична НГСЕ, в різні строки після операції (переважно після 6міс. спостереження) відбулося вторинне підвищення ВОТ, декомпенсація глаукоматозного процесу за рахунок надмірного фібропластичного процесу в зоні хірургічного втручання і неспроможності фільтраційної подушки, що потребувало додаткового призначення гіпотензивних засобів або повторного хірургічного втручання. Конкретний приклад втілення №1 Хвора П., 71 рік (картка дослідження 5/1, історія хвороби 42/47313) знаходиться під диспансерним наглядом в глаукомному кабінеті ОКЛ з 2001 року. З анамнезу: Далекозайшовша, вперше виявлена ПВКГ обох очей діагностована в листопаді 2000р., в січні 2001р. проопероване ліве око, в березні 2001р. - праве око з приводу декомпенсованого, медикаментозного неконтрольованого глаукоматозного процесу обох очей. Виконана класична НГСЕ, без ускладнень, у віддаленому післяопераційному періоді ВОТ компенсований без додаткових медикаментозних гіпотензивних засобів. В 2005 році виконана факоємульсифікація катаракти з імплантацією задньокамерної ІОЛ на 49934 6 правому оці. Спадковий анамнез з приводу глаукомине обтяжений. Хвора двічі на рік проходить курси судинної, вітамінної та стимулюючої терапії для профілактики прогресування глаукомної оптичної нейропатії. В грудні 2006 року поступила на чергове планове консервативне лікування з діагнозом: оперована відкритокутова III А глаукома, артифакія правого ока. Оперована відкритокутова III А глаукома, початкова катаракта лівого ока. При обстеженні гострота зору правого ока: 0,3 з sph - 2,5D = 0,5; лівого ока - 0,1 н/к. При біомікроскопічному дослідженні обох очей фільтраційна сплощена, слабо контурує. Офтальмоскопічно ДЗН правого ока (OD) - деколорований з сіруваним відтінком, екскавація 0,6 dD, лівого ока (OS) - сірий, майже тотальна глаукоматозна екскавація. Сумарне поле зору OD - 205°, OS - 115°. ВОТ OD - 16мм рт. ст., OS - 17мм рт. ст., при максимальному індивідуально розрахованому (толерантному) - 22мм рт. ст., цільовому - 17мм рт. ст. Тонографічні показники: праве око - істинний внутрішньоочний тиск (Ро) - 10,5; коефіцієнт легкості відтоку (С) - 0,31; швидкість відтоку внутрішньо очної рідини (F) - 2,1; зменшення об'єму ВО під час проведення томографії (V) - 13,0; коефіцієнт Беккера (Кб) - 31; ліве око - Ро - 10,0; С - 0,28; F - 1,9; V - 12,0; Кб - 42. Хворій було проведене дослідження слізної рідини за 11 біохімічними показниками, в т.ч. на рівні вільної арахідонової кислоти і сечовини. Рівень вільної АК становив - OD - 8,02пмоль/мг білка, OS - 8,56пмоль/мг білка; сечовини - OD 10,2нмоль/мг білка, OS - 14,7пмоль/мг білка. Таким чином, не дивлячись на невираженість фільтраційної зони через 5 років після операції, дослідження гідродинамічних і біохімічних показників показав низький рівень можливого розвитку проліферативного процесу в зоні оперативного втручання і добре функціонування фільтраційної подушки. Конкретний приклад втілення №2 Хворий К., 59 років, (картка дослідження 48/4, історія хвороби 42/46272) знаходиться під диспансерним наглядом в глаукомному кабінеті ОКЛ з 2005 року. З анамнезу: Далекозайшовша, вперше виявлена ПВКГ правого ока діагностовано в 2005 році. Спадковий анамнез з приводу глаукоми не обтяжений. На максимальному режимі гіпотензивних препаратів (тимолол 0,5% 2 р/д, азопт 2% 2 р/д, траватан 1 р/д) ВОТ не компенсований. Поступив 13.06.2006 року на оперативне лікування правого ока. При об'єктивному обстежені: гострота зору правого ока - 0,06н/к, Субатрофія радужки II ст., вилущення пігментної кайми, поодинокі псевдоексфоліати, дифузне початкове помутніння кришталика з буроватим відтінком. Очне дно проглядається добре. ДЗН сірий, межі чіткі, глаукоматозна екскавація 0,6 - 0,7 dD. Судини помірно склерозовані, звивисті, а:в = 2:3. Макула - без особливостей. ВОТ - 41мм рт. ст., при максимальному індивідуально розрахованому (толерантному) - 23мм рт. 7 ст., цільовому - 16мм рт. ст.; проведення тонографії не можливе. Сумарне поле зору OD - 88°. Діагноз: Декомпенсована відкритокутова III C глаукома, ускладнена початкова катаракта правого ока. З метою прогнозування перебігу післяопераційного періоду і вибору тактики хірургічного лікування хворому було проведене дослідження слізної рідини за 11 біохімічними показниками, в т.ч. на рівні вільної арахідонової кислоти і сечовини. Рівень вільної АК становив - OD - 17,03пмоль/мг білка; сечовини - OD - 34,2нмоль/мг білка. За сукупністю показників ступінь рефрактерності глаукоматозного процесу - І-ІІ ст. з великою ймовірністю розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання. В зв'язку з чим, хворому було запропоновано І етапом виконання НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією "Окоформу" на правому оці [8]. Від запропонованої операції хворий відмовився, йому було проведене комбіноване хірургічне лікування -НГСЕ + факоемульсифікація катаракти з імплантацією з/к ІОЛ на правому оці. При виписці: гострота зору OD - 0,3н/к, ВОТ - 14 мм рт. ст. Біомікроскопічно визначається висока, розлита фільтраційна подушка, адаптована 2 вузловими швами 10-0. Передня камера глибока, субатрофія радужки II ст, вилуження пігментної кайми, поодинокі псевдоексфоліати, зіниця середньої ширини, положення з/к ІОЛ правильне, чиста. На очному дні зміни ті ж самі. Через 1 місяць після операції: ВОТ - 18мм рт. ст. без додаткової медикаментозної терапії, розлита фільтраційна подушка дещо сплощувана, після проведення масажу - активна. Сумарне поле зору правого ока (OD) розширилось до 143°. Через 6 місяців після операції - ВОТ - 24мм рт. ст. без додаткової медикаментозної терапії, фільтраційна подушка пласка, контурує слабко, після проведення масажу - слабоактивна. Сумарне поле зору OD - 154°. Додатково призначений дуотрав 1p/д. Рекомендований повторний огляд - через 1 місяць для контролю гідродинамічних показників. У зв'язку з сімейними обставинами пацієнта динамічне спостереження за хворим було перерване на 1,5 року. 16.06.2008 в зв'язку з прогресивним погіршенням зору і звуженням поля зору правого ока хворий поступає на обстеження для розробки тактики подальшого лікування (історія хвороби 42/51064). Гострота зору правого ока - 0,08 н/к. ВОТ 28мм рт. ст. (дуотрав 1 p/д, азот 2% 2 р/д). Біомікроскопічно фільтраційна подушка не визначається, положення з/к ІОЛ правильне, на очному дні ДЗН сірий, межі чіткі, глаукоматозна екскавація 0,8 dD. Тонографічні показники: праве око - Ро - 16,0; С - 0,21; F - 1,6; V - 9,0; Кб - 80. Сумарне поле зору - 117°. Добові флюктуації ВОТ > 5мм рт. ст. Хворий не завжди дотримується режиму закапування. Повторно були визначені рівні вільної АК і сечовини в слізній рідині, які становили 14,38пмоль/мг білка і 24,98нмоль/мг білка відповідно. Діагноз: Декомпенсована оперована відкритокутова III В глаукома, артифакія правого ока. Враховуючи всі обставини, хворому було вирішено провести повторне оперативне втручання, 49934 8 а саме НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією "Окоформу" на правому оці [8]. При контрольних обстеженнях через: - 1 місяць - Гострота зору правого ока - 0,1н/к, ВОТ - 16мм рт. ст. (без додаткової гіпотензивної терапії) - 3 місяці - Гострота зору правого ока - 0,1н/к, ВОТ - 19мм рт. ст. (без додаткової гіпотензивної терапії). Тонографічні показники: праве око - Ро - 12,0; С - 0,21; F - 1,8; V - 10,5; Кб - 62. - 1 рік - Гострота зору правого ока - 0,1н/к, ВОТ - 20мм рт. ст. (без додаткової гіпотензивної терапії). Тонографічні показники: праве око - Ро - 12,5; С - 0,27; F - 2,0; V - 11,5; Кб - 48. Об'єктивно визначалася розлита фільтраційна подушечка, імплантат в стадії часткової біодеструкції. Дані приклади підтверджують кореляційний зв'язок між спроможністю (функціонуванням) фільтраційної подушки в зоні хірургічного втручання і рівнями вільної АК і сечовини. За період з 2006 по 2009 роки в очному відділенні Олександрівської клінічної лікарні м. Києва спосіб прогнозування, що заявляється було використано в передопераційному періоді у 30 хворих. Нашим способом було прогнозоване 22 випадки високої ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з первинною не оперованою відкритокутовою глаукомою. 19 хворим (раніше не оперованим) з метою запобігання активного фібропластичного процесу в ділянці хірургії виконана НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією "Окоформу" [8]. У трьох хворих, з різних причин (приклад 2), виконана класична НГСЕ. У віддаленому післяопераційному періоді, наступила декомпенсація ВОТ за рахунок утворення склеро-кон'юнктивальних та склеросклеральних зрощень в зоні оперативного втручання. Двом хворим виконана повторна НГСЕ з інтрасклеральною імплантацією "Окоформу", у одного хворого рівень ВОТ досяг толерантного за рахунок максимальної місцевої гіпотензивної терапії. Отже, використання рівнів вільної АК і сечовини у якості прогностичних показників ймовірності розвитку запалення і надмірної проліферації в зоні оперативного втручання у хворих з ПВКГ є виправданим. Використана література: 1. Сергиенко Н.М., Павлюченко К.П., Могилевский СЮ. Возможности прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений после антиглаукоматозных операций //Офтальмологический журнал - 1993. - №1. - С. 39-39. 2. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций //Вестник офтальмологии. -1993. - Т. 109. - №1. - С. 36-39. 3. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Ганковская О.А., Дугина А.Е. Интерлейкин-17 и его возможное участие в репаративных процесах при глаукоме //Глаукома - 2009. - №1. - С. 2326. 9 49934 4. Одабашьян С.А. Роль перекисного окисления липидов в возникновении воспалительной реакции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ //Офтальмологический журнал - 2000. №3. - С. 53-56. 5. Пенішкевич ЯЛ. Роль ейкозаноїдів у післятравматичному запальному процесі внаслідок проникаючої травми війчастого тіла //Офтальмологический журнал - 2002. - №4. - С. 42-45. 6. Chang L., Siriwardena D, Wilkins M.R., Crowston J.G., Akbar A.N. and Khaw P.T. In vivo production of interferon В by human Tenon's fibroblasts; a possible mediator for the development Комп’ютерна верстка Л. Купенко 10 of chronic conjunctival inflammation //Br. J. Ophthalmol. 2002; 86; 611-615. 7. Henry D. Jampel, MD; Jung IL Moon, MD; Harry A. Quigley, MD; Yolanda Barron, MS; KwokWai Lam, PhD Aqueous Humor Uric Acid and Ascorbic Acid Concentrations and Outcome of Trabeculectomy //Arch Ophthalmol. 1998; 116:281285. 8. Патент України №39892 U A61F 9/00. Спосіб хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підвищеною проліферативною активністю /Жабоєдов Г.Д., Лаврик Н.С., Куріліна О.І. (Україна). - № U200813763; Заяв. 01.12.2008; Опублік. 10.03.2009. Бюл. №5, 2009р. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601