Спосіб хірургічного лікування цистоцеле

Реферат: Спосіб хірургічного лікування цистоцеле включає проведення вагінальної гістеректомії чи без неї. Відшаровують передню стінку піхви в сторони від сечового міхура. Викроюють імплантат із сітчастого синтетичного матеріалу. Вводять імплантат лямбдо-подібної форми, верхівка якого фіксується до сечостатевої фасції в області проксимального відділу уретри, а рукава форми у вигляді слінгу проводяться в підготовлені тунелі в зонах задньої поверхні затульних отворів по напрямку до остистих відростків сідничних кісток. UA 81494 U (54) СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ЦИСТОЦЕЛЕ UA 81494 U UA 81494 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до реконструктивно-пластичних операцій при рецидивному опущенні та випадінні внутрішніх статевих органів. Проблема лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів дуже актуальна, що пов'язано із частотою захворювання, які за даними різних авторів зустрічаються у 17-33 % жінок, а у віковій групі старше 50 років частота пролапсу досягає 40 %. Хірургічне лікування у таких хворих є єдиним ефективним методом, проте існує висока частота рецидивів захворювання (16-33,3 %). Виникнення рецидиву цистоцеле після піхвових операцій або після операцій, спрямованих на корекцію пролапсу переднього сегмента піхви, вимагає проведення додаткової вагінальної операції. Тому існує необхідність удосконалити техніку оперативного лікування, спрямованого не тільки на зменшення косметичного дефекту, а й на лікування та профілактику виникнення рецидиву цистоцеле в післяопераційному періоді. Відомий спосіб хірургічного лікування випадіння жіночих статевих органів (патент України № 23672, МПК А61В 17/42, опубл. 11.06.2007), який містить протезування круглих зв'язок матки стрічками з синтетичної сітки, один кінець яких прикріплюють до випадаючих органів, а другий, після підтягнення випадаючих органів, прикріплюють до передньої черевної стінки в проекції внутрішнього пахового кільця, на ділянці 10 × 30мм, кількома швами, до м'яза та до апоневрозу. Проте відомий спосіб має істотні недоліки. Оперативне лікування проводиться трансабдомінальним доступом. Під час операції проводиться підвішування апікальної частини органа, що випадає. Корекція дефектів фаціального апарату передньої та задньої стінки піхви не проводиться. Це приводить до прогресування цистоцеле та збільшує ризик формування ректоцеле до 83 % за рахунок транспозиції апікального сегмента піхви до передньої черевної стінки та збільшення розміру ректо-вагінального заглиблення. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб хірургічного лікування цистоцеле (патент України № UA6922, МПК А61В 17/42; опубл. 16.05.2005, бюл. № 5), що включає проведення вагінальної гістеректомії, відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, викроювання імплантату із сітчастого синтетичного матеріалу та його введення. Кінці імплантату вводять між сечовим міхуром і відшарованими стінками піхви наскрізь в черевну порожнину через навколоміхурову клітковину, м'язи, що підіймають задній прохід і вісцеральну фасцію малого таза, та зшивають між собою. Застосування імплантатів з сітчастих синтетичних матеріалів для корекції опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, особливо декомпенсованих і рецидивних форм дозволяє знизити число рецидивів захворювання до 5-8 %. Однак використання спеціальних перфораторів для проведення та фіксації імплантатів і виконання основних моментів операції "сліпим", основаним тільки на знаннях анатомії та тактильних відчуттях способом, збільшує ризик поранень крупних судин та нервів. Велика маса імплантату приводить до просідання та розвитку пролежнів на слизовій піхви. Великі розміри імплантатів і нераціональне застосування при наявності цистоцеле в стадії 0 або 1 за класифікацією Pelvic Organ Prolapse Quantification та при рецидивних формах, обмежують застосування у статево активних жінок. Крім цього висока собівартість, технічні особливості протезування, необхідність спеціальних інструментів та обладнання, ризик розвитку великих гематом, масивних кровотеч із зони операції, обмежена видимість операційного поля, травми великих судин, тазових нервів, органів малого тазу, обмежують їх використання і потребують розробки більш простого та надійного способу лікування цистоцеле з шляхом встановлення імплантатів. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб хірургічного лікування цистоцеле шляхом використання імплантату спеціальної форми та розробки методики його встановлення, що дозволить покращити якість і результати хірургічного лікування пацієнтів з цистоцеле, особливо при рецидивних формах пролапсу переднього сегмента піхви. Поставлена задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування цистоцеле, що включає проведення вагінальної гістеректомії чи без неї, відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, викроювання імплантату із сітчастого синтетичного матеріалу та його введення, згідно з корисною моделлю, вводять імплантат лямбдо-подібної форми, верхівка якого фіксується до сечостатевої фасції в області проксимального відділу уретри, а рукава форми у вигляді слінгу проводяться в підготовлені тунелі в зонах задньої поверхні затульних отворів по напрямку до остистих відростків сідничних кісток та залишаються там без фіксації у вільному стані. Введення імплантату лямбдо-подібної форми забезпечує індивідуальній підхід та легкість відтворення способу хірургічного лікування цистоцеле, низька собівартість, проведення операції без застосування спеціального інструментарію та обладнання, зменшення крововтрати та ризику розвитку значних гематом в зоні операції, достатня візуалізація операційного поля, 1 UA 81494 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 практично відсутня можливість травми великих судин, тазових нервів, низький відсоток рецидивів, інтраопераційних ускладнень та ускладнень в ранньому післяопераційному періоді. Запропонований спосіб лікування дозволяє зберегти еластичність та фізіологічне положення піхви, що попереджує розвиток больового синдрому позитивно впливає на якість життя пацієнтки. Запропонований спосіб хірургічного лікування цистоцеле дозволяє безпечно виконати протезування переднього сегмента піхви при паравагінальному та центральному дефекті сечостатевої діафрагми особливо при рецидивних формах. Дозволяє відновити анатомічне положення сечостатевої діафрагми та сечового міхура, зменшити ризик рецидивів, ускладнень, частково провести корекцію порушень сечовипускання. Запропонований спосіб хірургічного лікування цистоцеле скорочує час операції та іноді виключає необхідність виконання додаткової антистресової операції, зменшуючи терміни перебування в стаціонарі, покращує і скорочує реабілітаційний період. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле використовують наступним чином. Після піхвової екстирпації матки або без неї проводять сагітальний розтин слизової передньої стінки піхви та сечостатевої діафрагми. Початок лінії розтину на 1,5 см нижче зовнішнього сфінктера уретри, кінець - передня поверхня піхвової частини шийки матки. Глибина розрізу до м'язового шару стінки сечового міхура. Тупим та гострим шляхом за допомогою ножиців здійснюють дисекцію фасції сечового міхура від стінки сечового міхура. Стінку сечового міхура мобілізують від передньої стінки шийки матки. Виділяють кардинальні зв'язки латеральніше шийки матки. Тупим або гострим шляхом проводять перфорацію сечостатевої діафрагми позаду нижньої гілки лобкової кістки та відкривають зону задньої поверхні затульного отвору з обох сторін. Здійснюють помірну дисекцію тканин в зонах задньої поверхні затульних отворів та до остистого відростку сідничної кістки. Після відшарування слизової оболонки піхви та сечостатевої діафрагми від стінки сечового міхура, використовують імплантат запропонованої лямбдоподібної форми із проленової сітки розміром 10 × 15 см із індексом "Soft" (найбільш м'яка) відповідно співвідношенню загальних висоти до ширини 2/3, при цьому можливо зменшувати розміри пристрою в залежності від клінічної ситуації. Імплантат лямбдо-подібної форми розміщують між сечовим міхуром та сечостатевою діафрагмою. При цьому основна частина протезу розміщується між стінкою сечового міхура та стінкою піхви, а рукава протезу у вигляді слінгу проводяться в підготовлені тунелі в зонах задньої поверхні затульних отворів та залишаються там без фіксації у вільному стані. Верхівка протезу вільно фіксується двома швами до сечостатевої діафрагми в області уретровезикального сегмента, основа - одним швом до передньої стінки шийки матки, в зоні фіксації кардинальних зв'язок для запобігання зсуву протеза в післяопераційному періоді. Сечостатева діафрагма та передня стінка піхви зашиваються окремими швами "Вікріл 2-0" в один ряд. Реконструкцію заднього сегмента піхви та леваторопластику проводять при необхідності. Дослідження в віддаленому післяопераційному періоді дозволяють стверджувати, що запропонований спосіб дає можливість повністю закрити паравагінальний та центральний дефект сечостатевої діафрагми та відновити положення сечового міхура, зменшити частоту рецидивів захворювання до 3-7 %. Дані контрольних оглядів через 3, 6, 12 місяців свідчать про відсутність відторгнення імплантату протягом цього часу. Спосіб дозволяє проводити операцію за єдиною методикою у хворих з пролапсом геніталій зі стресовим нетриманням сечі та без нього. Операція розроблена на основі багаторічної практики і досвіду роботи в оперативній гінекології з аналізом результатів і різних модифікацій операції. Крім цього пропонований спосіб виявився найбільш ефективним методом, що призводить як до лікування, так і профілактики та зменшення розвитку рецидивів в найближчі й віддалені періоди після операції. Спосіб хірургічного лікування цистоцеле пояснюється на конкретних прикладах його здійснення. Приклад № 1. Хвора Н., 59 років звернулася зі скаргами на випинання із статевої щілини килоподібного утворення. На підставі скарг, анамнезу та огляду на гінекологічному кріслі встановлено попередній діагноз: цистоцеле (паравагінальний дефект). Було прийнято рішення про необхідність проведення реконструкції переднього сегмента піхви з встановленням проленового імплантату запропонованої форми. Для цього за допомогою ножиців вирізали імплантат запропонованої форми необхідних розмірів, яку безпосередньо встановили між сечовим міхуром та сечостатевою діафрагмою після проведеної передньої кольпотомії. Слизова оболонка піхви відновлена над імплантатом швами Вікрил 2-0. Далі виконано класичну кольпоперинеолеваторопластику. Ранніх післяопераційних ускладнень не було. Виписана на 3 добу в задовільному стані. При контрольному огляді через 12 місяців скарг і ознак опущення 2 UA 81494 U 5 10 15 20 стінок піхви немає, при кашлі підтікання сечі не спостерігається. При комплексному уродинамічному дослідженні у хворої патологічних порушення не виявлено. Приклад № 2. Хвора P., 54 років госпіталізована зі скаргами на неприємні відчуття в нижніх відділах живота, дискомфорт у ділянці промежини. На підставі скарг, анамнезу та огляду на гінекологічному кріслі встановлено попередній діагноз: неповне випадання матки і стінок піхви, цистоцеле, ректоцеле, неспроможність м'язів тазового дна. При проведеному комплексному уродинамічному дослідженні у хворої патологічних змін не виявлено. Як передопераційна підготовка хворій було призначено препарат, що містить естроген у вигляді свічок в піхву на 10 днів 1 раз на день. Стандартне обстеження для планового оперативного лікування. Була проведена піхвова екстирпація матки без додатків з реконструкцією дефекту переднього сегмента піхви із використанням імплантату лямбдо-подібної форми. Для цього за допомогою ножиців вирізали імплантат запропонованої форми необхідних розмірів, який встановили між стінкою сечового міхура та сечостатевою діафрагмою безпосередньо після проведеної передньої кольпотомії. Слизова оболонка піхви відновлена над імплантатом швами Вікрил 2-0. Далі виконано класичну кольпоперинеолеваторопластику. Післяопераційний період проходив гладко. Виписана на 4 добу в задовільному стані. При контрольному огляді через 12 місяців скарг і ознак опущення стінок піхви немає, при кашлі підтікання сечі не спостерігається. При комплексному уродинамічному дослідженні у хворої патологічних порушення не виявлено. Пропонований спосіб хірургічного лікування цистоцеле забезпечує зменшення ризику ускладнень та рецидивів, скорочення медико-соціальної реабілітації, має економічну доступність та можливість гарантовано отримувати гарні результати з реконструкції сечостатевої діафрагми. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 25 30 Спосіб хірургічного лікування цистоцеле, що включає проведення вагінальної гістеректомії чи без неї, відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, викроювання імплантату із сітчастого синтетичного матеріалу та його введення, який відрізняється тим, що вводять імплантат лямбдо-подібної форми, верхівка якого фіксується до сечостатевої фасції в області проксимального відділу уретри, а рукава форми у вигляді слінгу проводяться в підготовлені тунелі в зонах задньої поверхні затульних отворів по напрямку до остистих відростків сідничних кісток та залишаються там без фіксації у вільному стані. Комп’ютерна верстка Д. Шеверун Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3