Спосіб профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані

Реферат: Спосіб профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані включає призначення лікарських засобів. При цьому профілактику стресових виразок та виразкових кровотеч здійснюють під контролем добового моніторингу інтрагастрального рН та, в залежності від рівня та динаміки рН шлункового вмісту, підбирають дозу та кратність інгібітору протонної помпи з одночасним призначенням ентерального харчування через зонд. UA 91357 U (54) СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ СТРЕСОВИХ ВИРАЗОК ТА ВИРАЗКОВИХ КРОВОТЕЧ У ХВОРИХ В КОМАТОЗНОМУ СТАНІ UA 91357 U UA 91357 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до анестезіології та інтенсивної терапії, і може бути використаною для профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані. Стресовими гастродуоденальними виразками називають зазвичай гострі, частіше поверхневі й множинні виразкові поразки шлунка й дванадцятипалої кишки, що виникають при деяких екстремальних станах. Клінічна картина стресових виразок характеризується, з одного боку, малосимптомністю проявів (зокрема, рідкістю больового синдрому), а з іншого боку - частою схильністю до шлунково-кишкових кровотеч, частота яких при стресових гастродуоденальних виразках коливається, за даними різних авторів, від 11-12 до 69-75 %, складаючи в середньому 39-47 %. У 3-6 % хворих зі стресовими виразковими поразками спостерігається прорив виразки. Летальність при стресових гастродуоденальних виразках коливається, за даними літератури, від 6 до 87,5 % і обумовлюється часто перебігом і прогнозом основного захворювання, на фоні якого виникли стресові виразки. При стресових виразках шлунка й дванадцятипалої кишки лікування повинне бути в першу чергу спрямовано на основне захворювання, що стало причиною їхнього розвитку. Чисто противиразкова терапія стресових виразок принципово не відрізняється від лікування виразкової хвороби, однак повинна містити в собі найбільш ефективні противиразкові засоби (блокатори Н2-гістамінових рецепторів та ін.). Профілактика виникнення стресових виразок шлунка та дванадцятипалої кишки зводиться насамперед до своєчасного і ретельного лікування основного захворювання, підтримки нормального об'єму крові, забезпечення функцій дихання й кровообігу, корекції кислотноосновного стану і електролітного балансу, боротьби з інфекційними ускладненнями. У профілактичних цілях хворим з високим ризиком виникнення стресових виразок показане призначення антацидних і антисекреторних препаратів. Так, наприклад, відомий спосіб профілактики стресових виразок, який включає введення метоклопраміду та дофаміну на фоні стандартної інфузійної терапії та введення антисекреторних засобів (ранітидину) [Макиенок И.В. Профилактика острых стессовых язв у больных с черепно-мозговой травмой / И.В. Макиенок, Н.Б. Золотовская // Интенсивная терапия. - 2005. - № 3. - С. 11-23]. Даний спосіб профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч є найбільш близьким до того, що заявляється, за технічною суттю і результатом, який може бути досягнутим, тому вибрано як найближчий аналог (прототип). На сьогодні доведено, що рутинне використання блокаторів H2-гістамінових рецепторів першого та другого покоління несе не стільки користі, скільки шкодить за рахунок ускладнень від їх побічної дії. У хворих в коматозному стані може бути використаний лише блокатор Н 2гістамінових рецепторів третього покоління - фамотидин. Рутинне використання інгібіторів протонної помпи (ІПП) також далеко не завжди дає позитивний результат. Так, при рутинному призначенні омепразолу у ранкові часи досить часто спостерігається кислотний нічний прорив (зниження рН шлункового вмісту нижче рівня 1,5). З другого боку, використання ІПП у більш високих дозах може приводити до підвищення рівня рН вище 4,0, що призводить до загального залуження організму та значного підвищення ризику розвитку госпітальних пневмоній. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі поставлено задачу підвищення ефективності профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч, який включає призначення лікарських засобів, згідно з корисною моделлю, профілактику стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані здійснюють під контролем добового моніторингу інтрагастрального рН та, в залежності від рівня та динаміки рН шлункового вмісту, підбирають дозу та кратність інгібітору протонної помпи з одночасним призначенням ентерального харчування через зонд. При цьому при значеннях рН вище 2,5 ІПП не призначають, а починають ентеральне харчування через зонд. При значеннях інтрагастрального рН нижче 2,5 ІПП призначають таким чином, щоб максимум дії препарату співпадав з періодом максимального зниження рН та починають ентеральне зондове харчування. Технічний ефект корисної моделі полягає в тому, що запропонований спосіб профілактики стрес-виразок дозволяє оптимізувати показання, дози та кратність введення медикаментів для профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у коматозних пацієнтів. Теоретичною передумовою способу став той факт, що, насамперед, на фоні стресу внаслідок активації гіпоталамуса відбувається підвищення вироблення адренокортикотропного 1 UA 91357 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 гормону із наступним збільшенням продукції кортикостероїдів у корковій речовині надниркових залоз. Кортикостероїдні гормони у свою чергу зменшують продукцію шлункового слизу й погіршують його якісний склад, знижуючи вміст сіалових кислот, і приводять тим самим до ушкодження захисного слизового бар'єра. Крім того, кортикостероїди порушують регенерацію епітеліальних клітин слизової оболонки шлунка, сприяють підвищеному утворенню гістаміну з гістидину (за рахунок активації ферменту гістидиндекарбоксилази). Кортикостероїди, а також катехоламіни, які виділяються у великій кількості на фоні стресу, погіршують процеси мікроциркуляції, викликаючи ішемію слизової оболонки шлунка. Погіршенню кровообігу шлунка сприяють і інші тяжкі порушення, такі як гіповолемічний шок та плазмовтрата. Підвищення функціональної активності гіпоталамуса в результаті стресу супроводжується також підвищенням тонусу блукаючого нерва, що веде до посилення кислотно-пептичного фактора виразкоутворення. Зростанню кислотної продукції додатково сприяє збільшення вироблення гістаміну й катехоламінів, які стимулюють вироблення гастрину. Певне значення в патогенезі стресових виразок мають і порушення гастродуоденальної моторики (парез шлунка, посилення дуоденогастрального рефлюксу жовчі). До розвитку стресових виразок призводять, можливо, і порушення білкового обміну. В результаті стресу гальмується активність травних ферментів, що веде до недостатнього надходження в організм амінокислот і негативного азотистого балансу. Спосіб виконують наступним чином: пацієнту в коматозному стані встановлюють назогастральний зонд для вимірювання рН шлункового вмісту за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. Проводять добовий моніторинг інтрагастрального рН. В залежності від значень та динаміки рН шлункового вмісту підбирають дозу та кратність інгібітору протонної помпи з одночасним призначенням ентерального харчування через зонд. При цьому при значеннях рН вище 2,5 ІПП не призначають, а починають ентеральне харчування через зонд. При значеннях інтрагастрального рН нижче 2,5 ІПП призначають таким чином, щоб максимум дії препарату співпадав з періодом максимального зниження рН, також починають ентеральне зондове харчування. Ефективність способу доведена клінічними дослідженнями. В дослідженнях брали участь 17 пацієнтів, які в той чи інший період знаходились у коматозному стані. Всім пацієнтам виконували добовий моніторинг інтрагастрального рН. Для цього хворому вводили назогастральний зонд та в перебігу доби моніторували рівень рН за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. У 9 пацієнтів був виявлений рН нижче 2,5 од. їм був призначений ІПП, який подавали хворому в період максимального зниження рівня рН відповідно до раніше проведеного моніторингу. Одночасно пацієнту починали ентеральне харчування через зонд. Вісім пацієнтів отримували інтенсивну терапію за протоколом без призначення ІПП. При контрольній ендоскопії утворення виразок не реєстрували ні в одного пацієнта. Після виписки через 6 місяців було виконано повторну ендоскопію, яка теж дала негативний результат стосовно гастродуоденальних виразок. Спосіб пояснюють наступні приклади його клінічного використання. Приклад 1. Пацієнт В., доставлений з гострим порушенням мозкового кровообігу за геморагічним типом. Рівень порушення свідомості на час госпіталізації кома 1 ст. (8 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ)). Призначена стандартна терапія геморагічного інсульту. Протягом доби проводився інтрагастральний рН-моніторинг за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. Встановлено, що рівень рН шлункового вмісту коливався в межах від 2,5 до 2,7, при цьому найнижчі значення зафіксовані від 0 до 3 години ночі. Антисекреторні засоби не призначались. З другої доби розпочато ентеральне харчування препаратом "Осмераль" базовий (1 ккал/мл) у розрахунку 70 ккал/кг на добу. На третю добу лікування знову проводився інтрагастральний рНмоніторинг за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. Встановлено, що рівень рН шлункового вмісту коливався в межах від 2,8 до 3,7. З 4-ї доби стан свідомості у хворого підвищився до 13 балів за ШКГ. На 5 добу хворого було переведено до профільного відділення. Приклад 2. Пацієнт М, доставлений з гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом. Рівень порушення свідомості на час госпіталізації кома 1 ст. (7 балів за ШКГ). Призначена стандартна терапія ішемічного інсульту. Протягом доби проводився інтрагастральний рН-моніторинг за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. Встановлено, що рівень рН шлункового вмісту коливався в межах від 1,5 до 2,7, при цьому найнижчі значення зафіксовані від 0 до 3 години ночі. З метою профілактики стресових уражень шлунковокишкового тракту призначений рабепразол у дозі 20 мг внурішньовенно з введенням о 20 годині. На третю добу лікування знову проводився інтрагастральний рН-моніторинг за допомогою ацидогастрографа АГ рН 01М. Встановлено, що рівень рН шлункового вмісту коливався в межах від 2,8 до 3,1. Обстеження пацієнта на 7 добу показало такі ж результати. 2 UA 91357 U Таким чином, порівняльний аналіз двох випадків показує, що далеко не у всіх випадках потрібне рутинне призначення антисекреторних засобів. Запропонована методика дає змогу зменшити витрати на лікування, запобігти поліпрагмазії та попередити небажані наслідки побічної дії антисекреторних засобів. 5 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 10 15 1. Спосіб профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані, який включає призначення лікарських засобів, який відрізняється тим, що профілактику стресових виразок та виразкових кровотеч здійснюють під контролем добового моніторингу інтрагастрального рН та, в залежності від рівня та динаміки рН шлункового вмісту, підбирають дозу та кратність інгібітору протонної помпи з одночасним призначенням ентерального харчування через зонд. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при значеннях рН вище 2,5 інгібітори протонної помпи не призначають, а починають ентеральне харчування через зонд. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що при значеннях інтрагастрального рН нижче 2,5 інгібітори протонної помпи призначають таким чином, щоб максимум дії препарату співпадав з періодом максимального зниження рН та починають ентеральне зондове харчування. Комп’ютерна верстка І. Скворцова Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3