Спосіб профілактики спайкової хвороби очеревини у хворих з післяопераційними вентральними грижами великих розмірів

Реферат: UA 92945 U UA 92945 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель, що заявляється, стосується медицини, а саме хірургії і такого її розділу як абдомінальна хірургія, і призначена для вдосконалення хірургічної тактики у хворих з післяопераційними вентральними грижами великих розмірів, поєднаними зі спайковою хворобою очеревини та мінімізації гнійно-запальних післяопераційних ускладнень при застосуванні протиспайкових гелів. Післяопераційні вентральні грижі великих розмірів часто поєднуються зі спайковою хворобою очеревини різної вираженості, тому після адгезіолізу виникає потреба в використані різних протиспайкових бар'єрних гелів. Механізм їх дії полягає в створенні тимчасового бар'єру, що перешкоджає склеюванню сусідніх органів фібрином на час перитонізації пошкоджених ділянок очеревини. Але при потраплянні гелю в надсітковий простір цей же механізм перешкоджає проростанню сітчастого протезу сполучною тканиною, що може обумовлювати повне або часткове його неприживлення та розвиток нориць і гнійно-запальних ускладнень. Так відомий спосіб профілактики спайкової хвороби очеревини у хворих з післяопераційними вентральними грижами, який передбачає інтраперитонеальне розміщення полімерних сіток з антиадгезивним покриттям. [1]. Доведена безпечність застосування таких матеріалів, але метод має ряд недоліків. Оскільки антиадгезивне покриття розміщене лише на сітці, то воно запобігає утворенню лише вісцеропарієтальних спайок в ділянці післяопераційної рани. Даний метод не запобігає утворенню вісцеро-вісцеральних спайок, та спайкових конгломератів в черевній порожнині. Дані сітчасті протези мають дуже високу вартість, що обмежує їх широке застосування. При одномоментній пластиці гриж великих розмірів значно зростає ризик розвитку компартмент синдрому, який може мати летальний наслідок. Найближчим до способу, що заявляється є спосіб профілактики спайкової хвороби очеревини при пластиці післяопераційних вентральних гриж, який включає проведення адгезіолізу, обробку кишечника протиспайковим гелем "Мезогель" та пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою в один етап [2]. Його автор вказує на зниження ризику спайкової кишкової непрохідності в післяопераційному періоді та інших ускладнень спайкової хвороби очеревини. Недоліками даного способу є потрапляння протиспайкового гелю в навколосітковий простір, що збільшує ризик неприживлення сітки та розвитку гнійно-запальних ускладнень з боку післяопераційної рани а також ризик компартмент синдрому, описаний вище. Задача, яка вирішується способом, що заявляється, полягає у запобіганні гнійно-запальним ускладненням при застосуванні протиспайкового гелю одночасно з алогерніопластикою, а також у зменшенні ризику компартмент синдрому. Технічний результат, що досягається, буде полягати у значному зменшенні важкості та поширеності спайкового процесу в черевній порожнині завдяки застосуванню протиспайкового гелю а також у запобіганні гнійно-запальним ускладненням, пов'язаним з потраплянням протиспайкового гелю в ложе проленової сітки і зниженні ризику компартмент синдрому. Відмінностями способу, що заявляється, є те, на першому етапі оперативного втручання коли проводиться вісцероліз та введення в черевну порожнину протиспайкового гелю пластика черевної стінки проленовою сіткою не виконується. Вона проводиться на другому етапі через 12 місяці без заходження в черевну порожнину. За доступними літературними даними такий спосіб профілактики спайкової хвороби очеревини у хворих з післяопераційними вентральними грижами великих розмірів невідомий. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі, що включає проведення адгезіолізу, обробку кишечника протиспайковим гелем "Мезогель" та пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою, згідно корисної моделі, операцію проводять у 2 етапи: на першому після адгезіолізу і обробки парієтальної і вісцеральної очеревини протиспайковим гелем грижові ворота закривають очеревиною грижового мішка без виконання пластики передньої черевної стінки проленовою сіткою, після чого пацієнт ходить в бандажі, поступово збільшуючи тиск в черевній порожнині, на другому етапі операції - власне пластику черевної стінки проленовою сіткою без входження в черевну порожнину виконують після нормалізації функції зовнішнього дихання, але не раніше, ніж через 1 місяць після попередньої операції. Операцію починають з герніолапаротомії. Виконують вісцероліз тупим і гострим способом. Повністю звільняють грижовий мішок від зрощень з петлями кишечника і сальником, розділяють спайкові кишкові конгломерати, при необхідності виконують симультанні оперативні втручання на органах черевної порожнини. При цьому максимально зберігають очеревину грижового мішка, вирівнюють її, звільняють від шварт і перетяжок, які можуть бути всередині грижового мішка. Кишечник, парієтальну та вісцеральну очеревину обробляють протиспайковим гелем в кількості, достатній для покриття усієї поверхні тонким шаром. При цьому в черевній порожнині не повинно лишатись локальних скупчень гелю. Кишечник укладують в правильне положення та зверху покривають сальником. Грижові ворота закривають очеревиною грижового мішка, 1 UA 92945 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 надлишок якої після повного закриття черевної порожнини видаляють. Пластику черевної стінки проленовою сіткою на даному етапі не виконують. Рану ушивають. В післяопераційному періоді пацієнт постійно носить бандаж з метою запобігання евентерації, який поступово дозовано затягує, збільшуючи таким чином тиск в черевній порожнині до повного вправлення органів, що були у грижі. Після повного заживлення рани не раніше ніж через 1 місяць після попередньої операції за умови нормальної функції зовнішнього дихання при повністю затягненому бандажі пацієнту виконують повторну операцію: пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою. На цій операції обов'язковою умовою є недопущення розкриття парієтальної очеревини і входження в черевну порожнину. Сітчастий протез розміщують преперитонеально або за методикою "sublay" в залежності від конкретної хірургічної ситуації та розміру грижових воріт. Рану пошарово ушивають. Ведення післяопераційного періоду після другої операції таке є як і в разі звичайної алогерніопластики. Конкретний приклад застосування Хворий К., 52 роки, історія хвороби № 6755839, госпіталізований в хірургічне відділення ЦМКЛ 15.10.2008 з діагнозом "невправима післяопераційна вентральна грижа гігантських розмірів". В анамнезі операції з приводу проникаючого ножового поранення черевної порожнини з пошкодженням тонкого кишечника та перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Грижа виникла після другої операції. Об'єктивно: по серединній лінії в зоні післяопераційного рубця грижове випинання 40×30×20 см, не вправиме в черевну порожнину, симптом кашльового поштовху позитивний. На УЗД: в грижовому мішку фіксовані петлі кишечника та сальник. Після передопераційного до обстеження та лікування 20.10.2010 хворому виконана операція. Герніолапаротомія, ревізія. В грижовому мішку петлі тонкого кишечника та поперечна ободова кишка і великий сальник, які спаяні між собою, утворюючи конгломерат та зрощені з грижовим мішком. Зрощення роз'єднані. В грижовому мішку - множинні шварти - розсічено. Поетапно звільнено петлі тонкого кишечника та ободову кишку від зрощень. Рубцево-змінений сальник резектовано. Очеревину грижового мішка залишено. Розсічено та з'єднано між собою грижові ворота. В черевній порожнині спайковий процес - вісцероліз. При ревізії іншої патології, яка потребувала хірургічного лікування не виявлено. Петлі кишечника промито розчином Рінгера, покрито протиспайковим гелем "Мезогель" та укладено в черевну порожнину в нормальному анатомічному положенні. В порожнину малого тазу встановлено ПХВ дренаж. Провізорними швами стягнено грижові ворота, виміряно внутрішньочеревний тиск через сечовий катетер: останній становив 25 см водного стовпа. У зв'язку з ризиком компартмент-синдрому вирішено утриматись від одномоментної пластики. Вхід в черевну порожнину закрито очеревиною грижового мішка. Надлишок якої висічено. Внутрішньочеревний тиск: 12 см водного стовпа. Ушито ПЖК та шкіру. П/о період без ускладнень. Хворому з першої доби післяопераційного періоду одягнуто бандаж. Виписка на 8 добу. Протягом 2 місяців пацієнт виконував тренування дихання, поступово затягуючи бандаж, збільшуючи таким чином внутрішньочеревний тиск. Після стійкої нормалізації показників функції зовнішнього дихання 22.12.2010 пацієнту виконаний другий етап операції: пластика передньої черевної стінки проленовою сіткою sublay. Виконано висічення старого післяопераційного рубця. В передочеревинному просторі, не заходячи в черевну порожнину сформоване ложе для проленової сітки 30×30 см. Виконано пластику проленовою сіткою, надсітковий простір дреновано ПХВ дренажем. Оскільки через великий розмір грижових воріт прямі м'язи стягнути між собою було неможливо, сітку від ПЖК було відмежовано шляхом переміщення апоневротичних шарів передньої стінки піхви прямих м'язів живота медіально. Пошарові шви на рану. Післяопераційний період без ускладнень. Хворий отримував антибактеріальну, анти секреторну, інфузійно-трансфузійну терапію. В задовільному стані на 7 добу після операції виписаний з стаціонару. На контрольному огляді через 1 рік ніяких клінічних ознак спайкової хвороби очеревини чи рецидиву грижі хворий не відмічав. При контролі на УЗД порушення ковзання органів відносно передньої черевної стінки, що свідчило б про наявність вісцеропарієтальних спайок не виявлено. Спосіб розроблено та апробовано кафедрою хірургії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця з позитивними результатами і рекомендовано до широкого впровадження. Джерела інформації: 1. Маrc Н.F. Schreinemacher, KevinW. Y. van Barneveld, Rieky E.G. Dikmans, Marion J.J. Gijbels, Jan-WillemM. Greve, NicoleD. Bouvy //SurgicalEndoscopy. - 2013. - Vol. 27, Issue 11. - pp. 4202-4209. 2. Панчишкин А.С. Хирургиское лечение Больших и гигантских послеопе рационных вентральних гриж в сочетании со спаечной болезнью брюшной полости //Инновационное 2 UA 92945 U развитие современной науки: сборник статей 33 Международной научно-практической конференции. 31 января 2014 г.: в 9 ч. - 2014. - 4.6. - С. 82-83. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 5 10 Спосіб профілактики спайкової хвороби очеревини у хворих з післяопераційними вентральними грижами великих розмірів, що включає вісцероліз та обробку органів черевної порожнини протиспайковим гелем та пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою, який відрізняється тим, що операцію проводять у два етапи: на першому виконують вісцероліз з обробкою органів черевної порожнини протиспайковим гелем, а на другому, після нормалізації функції зовнішнього дихання, але не раніше ніж через 1 місяць після попередньої операції, передочеревинну пластику передньої черевної стінки проленовою сіткою, не розкриваючи черевну порожнину. Комп’ютерна верстка С. Чулій Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 3