Спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків

Реферат: Спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків, який включає забезпечення хірургічного доступу в глибокі шари опікового струпу і допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла в тканинах, що його оточують, на етапі опікового шоку. Оцінку глибини опікового ураження проводять в ультразвуковому діапазоні, поетапно, а саме: на першому етапі досліджують магістральний кровотік в артеріях судин, що забезпечують кровопостачання зони опіку, обчислюють середні значення його лінійних та об'ємних показників, порівнюють їх з розрахунковими показниками і, якщо вони дорівнюють чи нижче останніх, діагностують наявність в зоні опіку глибокого ураження і виконують декомпресійну некротомію цього ураження. На другому етапі крізь некротомні розрізи проводять енергетичне ультразвукове допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла підопікових вторинноушкоджених тканин, в тих самих некротомних розрізах визначають їх щільність та розраховують їх еластометричні індекси і при значеннях останніх в межах 15-40 кПа діагностують зону гемодинамічних порушень, при значеннях в межах 45-75 кПа діагностують зону паранекрозу, а більше 80 кПа - зону коагуляції. UA 100841 U (12) UA 100841 U UA 100841 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме комбустіології, і може бути використана для діагностики глибини та стану тканин в опікових ранах та оточуючих тканинах. У хворих з пограничними або передбачувано глибокими опіками на етапі невідкладної допомоги необхідна обґрунтована як терапевтична, так і хірургічна первинна і динамічна лікувальні тактики. Відсутність достовірного обліку не тільки площі, але і постійно змінної глибини як самого опікового некрозу, так і прилеглих тканин і структур не дозволяє побудувати логічну лікувальну програму, адекватно призупинити зростання патоморфологічних і функціональних тканинних змін. Це призводить до незадовільного виходу з великою кількістю ускладнень. Тому контроль за динамікою мікро- та макросудинних ускладнень, а також характером і динамікою структурно-функціональних тканинних змін необхідний для своєчасної корекції лікувальної тактики. Відомий спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків за пат. № 2143224 RU, А61В 8/00, А61В 8/14, АО "Санаторий им. В.П. Чкалова", Дрябин А.И., Шанькова З.Н., з-ка № 96113168/14, заявл. 02.07.1996, опубл. 27.12.1999, Способ диагностики ожогов). Він включає дослідження глибини некротизованої опікової тканини контактним способом за допомогою порівняння зміни амплітуди імпульсу УЗ-хвилі на ушкодженій та неушкодженій тканинах функціонально та морфологічно ідентичних зон. Спосіб дозволяє неінвазивно, при будь-якому стані постраждалого, навіть при наявності опікового шоку, виявити межі опікового ушкодження. Але спосіб дає можливість виявити лише грубі тканинні зміни у вигляді коагуляційного некрозу на глибині не більше 10 мм (обумовлено можливостями обраної техніки, а саме поверхневими УЗ-хвилями на частоті 1,25 Мгц). Метод також не дає можливості розрізняти характер тканинних змін в прилеглих до коагуляційного некрозу зонах, в ньому не забезпечений доступ до цих зон. Як наслідок, спосіб не дає змоги орієнтуватися у виборі подальшої лікувально-хірургічної тактики. Найбільш близьким до корисної моделі по суті та результату, що досягається, є спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків за пат. № 53452 U (UA, заявл. 23.03.2010, опубл. 11.10.2010, Спосіб діагностики глибини опіків у постраждалих від вибухів метано-вугільної суміші). Він включає забезпечення хірургічного доступу в глибокі шари опікового струпу і лазерне допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла в тканинах, що його оточують. Забезпечення доступу виконують проведенням тангенціальної некректомії, а допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла шляхом лазерної флоуметрії опікової рани на етапі опікового шоку. Якщо показник мікроциркуляції опікової рани перевищує 0,1 мл/кг/хв, то констатують поверхневий опік, якщо нижче, то глибокий. Спосіб дозволяє проводити діагностику глибини опікового ураження по показниках допплерівського дослідження мікроциркуляторного забезпечення кровотоку в ньому і в залежності від цього вибирати тактику подальшого хірургічного лікування. Але він стосується лише мікроциркуляції, не дає повної картини кровотоку в зоні ураження і тому не дозволяє виявити потенціал відновлення частково ушкоджених прилеглих тканин та зони гемодинамічних порушень. Також слід додати, що видалення поверхневого шару некротизованої опікової тканини не вирішує проблеми декомпресії прилеглих тканин, а тому не відображує реального стану судин в опіковій зоні і не перешкоджає розповсюдженню опікового процесу на глибокі шари прилеглих тканин. До того ж, це відкриває шлях до інфікування некротизованої тканини, що додатково посилює токсичний вплив як самих інфекційних агентів, так і продуктів їх метаболізму. Це посилює токсичне ураження оточуючих тканин, перетворюючи зони паранекрозу в зони некрозу. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу діагностики, який дозволяє відтворити повну картину кровотоку в тканинах, прилеглих до зони ушкодження, і тим самим зробити висновок про глибину, характер ушкодження та його ступінь. Поставлена задача вирішується тим, що в способі ультразвукової діагностики глибини опіків, який включає забезпечення хірургічного доступу в глибокі шари опікового струпу і допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла в тканинах, що його оточують, на етапі опікового шоку, згідно з корисною моделлю оцінку глибини опікового ураження проводять в ультразвуковому діапазоні, поетапно, а саме: на першому етапі досліджують магістральний кровотік в артеріях судин, що забезпечують кровопостачання зони опіку, обчислюють середні значення його лінійних та об'ємних показників, порівнюють їх з розрахунковими показниками і, якщо вони дорівнюють чи нижче останніх, діагностують наявність в зоні опіку глибокого ураження і виконують декомпресійну некротомію цього ураження, на другому етапі крізь некротомні розрізи проводять енергетичне ультразвукове допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла підопікових вторинноушкоджених тканин, в тих самих некротомних розрізах визначають їх щільність та розраховують їх еластометричні індекси і при значеннях 1 UA 100841 U 5 10 15 20 25 30 останніх в межах 15-40 кПа діагностують зону гемодинамічних порушень, при значеннях в межах 45-75 кПа діагностують зону паранекрозу, а більше 80 кПа - зону коагуляції. Дослідження на першому етапі (незалежно від стану хворого, навіть на етапі опікового шоку) магістрального кровотоку в артеріях судин, що забезпечують кровопостачання зони опіку, а також порівняння їх з показниками, що отримані розрахунковим шляхом у хворих з достовірно виявленими глибокими субфасційними опіками кінцівок, дозволяє провести диференціювання глибоких та поверхневих опіків на дистальних зонах опікового ушкодження. Виконання некротомії в виявленій зоні глибокого ушкодження дозволяє не тільки провести декомпресію, покращивши мікроциркуляцію, але і підготовити некротомні розрізи для подальшого ультразвукового дослідження як зони гемодинамічних порушень, так і зони паранекрозу. Такий підхід забезпечує безпосередній контакт датчиків з частково ураженими тканинами зони паранекрозу, виключаючи з контакту великий шар некротизованої тканини, який перешкоджає правильній оцінці результатів УЗ-дослідження. Енергетичне допплерівське дослідження кровотоку (ЕДДК) в мікроциркуляторному руслі підопікових вторинноушкоджених тканин дозволяє отримувати зображення в судинах опору (артеріоли, капіляри, венули), на якому видно не тільки кінетичну енергію циркулюючої крові, але і потенційну (енергію тиску) при майже повній зупинці кровотоку. При цьому це відбувається найбільш чутливим і найменш залежним від допплерівського кута нахилу датчика способом. Визначення щільності тканин, прилеглих до коагуляційного опіку, крізь некротомні розрізи та розрахунок їх еластометричних індексів дає змогу по щільності на різних глибинах визначити межі зон з різним ступенем опікового ушкодження (зона коагуляції, зона паранекрозу, зона гемодинамічних порушень та зона нормальної неушкодженої тканини). Заявнику невідомі приклади використання двохетапного комплексу ультразвукових методів для дослідження кровотоку в зоні опікового ушкодження: на першому етапі диференціювання глибоких опіків від поверхневих, а на другому етапі різнобічної (по показниках кровотоку та по еластичності волокон) оцінки ступеня ушкодження в різних шарах глибокого опіку. Заявнику також невідоме виконання ультразвукових досліджень крізь некротомні доступи. Значення розрахункових показників магістрального кровотоку та еластометричних індексів тканин, підлеглих до опікового ураження, отримані в результаті власних досліджень авторів по результатах дослідження великої кількості хворих. Таблиця 1 Середні значення лінійних та об'ємних параметрів кровотоку в артеріях кінцівок з достовірними глибокими опіками (ІІІБ-IV ст.) Вид артерії Плечова артерія Ліктьова артерія Променева артерія Стегнова артерія Поверхнева стегнова артерія Глибока стегнова артерія Підколінна артерія Задня великогомілкова артерія Артерія тилу стопи 35 40 Vmax (Vps), см/ceк. 16,3±2,7 12,6±1,4 13,3*2,4 18,2±3,7 VTam (Vcp), см/сек. 3,5±2,0 3,95±1,4 3,63±1,9 3,2±0,95 РІ Vvol, мл/хв. 0,93±0,25 0,77±0,35 1,04±0,83 1,23±0,2 8,4±3,3 3,75±1,7 2,95±1,7 41,9±9,2 15,1±2,1 2,2±0,7 1,65±0,7 22,2±5,6 13,2±2,8 2,1±0,95 1,28±0,25 9,9±2,8 11,4±1,8 1,6±0,5 1,45±0,25 10,6±2,9 12,5±3,2 1,47±0,5 2,0±0,68 1,23±0,47 14,5±3,8 1,4±0,75 2,58±0,63 0,9±0,15 В таблиці використані наступні позначення: Vmax (Vps) - максимальна швидкість або пікова систолічна швидкість кровотоку в судині; VTam (Vcp) - усереднена систолічна швидкість кровотоку; РІ - індекс пульсативності; Vvol - об'ємний кровотік. Спосіб реалізується наступним чином. При надходженні хворого, у якого є опікові ураження різного ступеня (ІІІА-ІІІБ, IV), виконують первинне дослідження магістрального артеріального кровотоку, який забезпечує кровопостачання зони пограничних та глибоких опіків. Найчастіше 2 UA 100841 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 це буває на верхніх та нижніх кінцівках. Вимірювання швидкості кровотоку по швидкості руху еритроцитів (та інших клітин крові), як правило, виконують при кольоровому допплерівському дослідженні в імпульсно-хвильовому режимі. Як зазначене, так і інші дослідження виконують на ультразвукових сканерах, що мають функцію соноеластографії (СЕГ), наприклад, ULTIMA "ЗХЕласто" (фірма "Радмір" ДП АО НІІРІ, Харків). Отримані цифрові показники, які відображують максимальну та усереднену систолічну швидкість кровотоку, об'ємний кровотік, індекс пульсативності на верхніх кінцівках досліджують на плечовій, ліктьовій та променевій артеріях. Ці ж показники на нижніх кінцівках досліджують на стегновій (поверхневій та глибокій) артеріях, підколінній, великогомілковій артеріях та артерії тилу стопи. Отримані дані порівнюють з даними середніх пограничних показників кровотоку із таблиці 1, яка розрахована авторами на базі дослідження великої кількості стаціонарних хворих з подібною патологією. Одночасно з протишоковою терапією виконують декомпресійні некротомні розрізи до зони паранекрозу, наприклад, так як це описано в патенті № 95223 U (заявл. 14.07.2014, опубл. 10.12.2014, № 23, ДУ "ІЗНХ ім. В.Т. Зайцева НАМНУ", Спосіб некротомії при опікових ушкодженнях). Крізь некротомні розрізи виконують подальші ультразвукові дослідження зон паранекрозу та гемодинамічних порушень. УЗ-датчик, оброблений гелем та покритий захисною стерильною целофановою плівкою, занурюють до дна некротомних розрізів та досліджують спочатку кровотік в підлеглих судинах опору. При цьому вивчають енергетичне допплерівське зображення кровотоку. Кольоровому допплерівському зображенню мікросудин надають шумовий однорідний фоновий світло-голубий колір, а навіть самий слабкий кровотік має золотий колір, який добре розрізнюється на такому фоні. Дослідження виконують послідовно в різних некротомних доступах, починаючи від центра осередку до його периферії. По периферії опікового осередку, як правило, реєструється колатеральний трифазний тип кровотоку з ретроградним потоком в ранній діастолі. Це дозволяє, навіть при відсутності діастолічного кровотоку, обчислювати пульсаційний індекс. Ступінь збереженості кровотоку в прилеглому до опікового коагуляційного осередку мікроциркуляторному руслі вказує на адекватність декомпресійних і місцевих захисних заходів. В наступному виконують соноеластометричне дослідження гіпогенних зон паранекрозу та гемодинамічних розладів. Для цього змінюють попередній датчик на спеціальний для еластографії, який перетворює різнокольорову візуальну інформацію на еластометричні індекси (Індекс периферичного опору тканин). При значеннях останніх в межах 15-40 кПа діагностують зону гемодинамічних порушень, при значеннях в межах 45-75 кПа діагностують зону паранекрозу, а більше 80 кПа - зону коагуляції. Таким чином, виконання способу за корисною моделлю дозволяє відтворити повну картину кровотоку в тканинах, прилеглих до зони ушкодження, і тим самим зробити висновок про глибину, характер ушкодження та його ступінь. Спосіб дозволяє виявити глибину зони паранекрозу, ступінь структурних змін в ній та характер взаємовідносин з зоною гемодинамічних порушень. Все це служить обґрунтуванням для вибору подальших як загальних, так і місцевих лікувальних впливів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб ультразвукової діагностики глибини опіків, який включає забезпечення хірургічного доступу в глибокі шари опікового струпу і допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла в тканинах, що його оточують, на етапі опікового шоку, який відрізняється тим, що оцінку глибини опікового ураження проводять в ультразвуковому діапазоні, поетапно, а саме: на першому етапі досліджують магістральний кровотік в артеріях судин, що забезпечують кровопостачання зони опіку, обчислюють середні значення його лінійних та об'ємних показників, порівнюють їх з розрахунковими показниками і, якщо вони дорівнюють чи нижче останніх, діагностують наявність в зоні опіку глибокого ураження і виконують декомпресійну некротомію цього ураження, на другому етапі крізь некротомні розрізи проводять енергетичне ультразвукове допплерівське дослідження мікроциркуляторного русла підопікових вторинноушкоджених тканин, в тих самих некротомних розрізах визначають їх щільність та розраховують їх еластометричні індекси і при значеннях останніх в межах 15-40 кПа діагностують зону гемодинамічних порушень, при значеннях в межах 45-75 кПа діагностують зону паранекрозу, а більше 80 кПа - зону коагуляції. 3 UA 100841 U Комп’ютерна верстка А. Крулевський Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4