Спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу

Реферат: Спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу включає виконання доступу до серця, поперечне стиснення і розтин висхідної аорти, видалення кальцинованих відкладень, ушивання аорти, проведення профілактики повітряної емболії після ушивання аорти, зняття затискача з аорти і відновлення серцевої діяльності. Видалення кальцинованих відкладень проводять шляхом надклапанної ультразвукової обробки поверхні окремих ділянок кальцинованих відкладень, з використанням гостронаправленого хвилеводом-концентратором ультразвукового променю з діаметром в межах від 0,6 до 1,5 мм ультразвуку, що має довжину хвилі в діапазоні 2 від 0,7 до 2,6 см і потужністю звукового випромінювання не менше 0,2 Вт/см , обводнюють зону кальцинації стерильним ізотонічним розчином зі швидкістю в межах 5-7 мл/хв., опромінюють кальциновані відкладення ультразвуком під шаром ізотонічного розчину, розміщуючи випромінювач на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, спрямовуючи поширення ультразвукового променю від краю зони відкладення до центру відкладення і назад в межах окремих ділянок відкладень розміром в межах 1-20 мм, протягом 30-300 секунд, та забезпечують відведення засобу обводнення та кальцієвого детриту з розрідженням 0,6 бар, розміщуючи вхідний отвір засобу відведення на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, та повторюють цю дію на сусідній ділянці, до повного завершення видалення кальцинованих відкладень. UA 105208 U (12) UA 105208 U UA 105208 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використана з метою лікування кальцинованого аортального клапана неревматичного походження. Стеноз аортального клапана (САК) - це постійно прогресуюче захворювання, яке характеризується потовщенням і кальцифікацією стулок клапана, що призводить до обструкції шляхів відтоку крові з ЛШ, до неадекватного серцевого викиду, серцевої недостатності і навіть раптової смерті. Частота, з якою зустрічається захворювання серед дорослого населення у віці 50-59 років становить 0,2 % і зростає майже до 10 % у пацієнтів старше 75 років. Медикаментозна терапія САК безперспективна. Половина пацієнтів з САК вмирають у періоді до 2 років після початку появи симптомів хвороби. Відомий спосіб хірургічного лікування хворих з аортальною вадою, ускладненою вираженим кальцинозом, (Бокерия Л.А, Алекян Б.Г., Пурсанов М.Г., Мироненко В.А., Бокерия О.Л., Макаренко В.Н., Захарченко А.В., Носенко А.И., Базарсадаева Т.С., Сандодзе Т.С., Алехина М.А. Транскатетерная имплантация аортального клапана: первый опыт в России //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2011. - N 2. - С. 4-11), що передбачає трансфеморальний, трансклявікулярний доступ та транскатетерну імплантацію аортального протеза. Недоліком такого способу є те, що така технологія відносно нова, тому віддалених результатів ефективності операції і терміну служби штучних клапанів, встановлених таким способом, немає. Ризик порушень мозкового кровообігу вище, ніж після відкритого оперативного втручання. Ускладнення: необхідність в установки штучного водія ритму серця, а також ризик інфаркту міокарда або пошкодження кровоносної судини при введенні катетера. Не вирішене питання видалення кальцинованих відкладень, що відшарувалися при здійсненні операції. На сучасному етапі транскатетерна заміна аортального клапана показана тільки хворим, що страждають важким аортальним стенозом, у яких високий ризик при хірургічному втручанні. Аортальний протез не імплантують молодим пацієнтам та пацієнтам з низьким хірургічним ризиком. Діаметр аортального кільця - обмежуючий фактор для методики. Для існуючих систем діаметр аортального кільця не повинен бути більше 26 мм або менше 18 мм, інакше не уникнути аортальної регургітації. Відомий спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу шляхом балонної вальвулопластіки (Плечев В.В., Николаева И.Е., Нагаев И.А., Галиакберов А.Р., Халикова Г.А., Сурков В.А., Лукманов М.Х., Бузаев И.В. Случай баллонной вальвулопластики стенозированного біопротеза трехстворчатого клапана// Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2014. - N 37. - С. 16-18.), за яким через стегнову артерію вводиться тонкий катетер до місця звуження аортального клапана під рентгенівським контролем. На кінці цього катетера є балончик, який роздувається. Коли він роздувається, він як би розриває зрощені стулки стенозованого аортального клапана. Після цього балончик здувається і катетер витягується. Недолік такого методу лікування стенозу аортального клапана полягає у високому ризику рецидиву стенозу. На сьогодні в зв'язку з високим ризиком цей метод рідко застосовується у дорослих. Відомий спосіб хірургічного лікування хворих з аортальною вадою, ускладненою вираженим кальцинозом, що переходить на передню стулку мітрального клапана (Иванов В.А., Евсеев Е.П., Никитюк Т.Г., Кристев Е.К., Домнин В.В., Подчасов Д.А., Попов С.О., Дземешкевич С.Л. Декальцинация передней створки митрального клапана при выраженном кальцинозе аортального клапана// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 1. - С. 23-26), що включає виконання доступу до серця, поперечне стиснення і розтин висхідної аорти, протезування аортального клапана, видалення кальцинованих відкладень в процесі, ушивання аорти, проведення профілактики повітряної емболії після ушивання аорти, зняття зажима з аорти і відновлення серцевої діяльності. Незважаючи на те, що операції протезування аортального клапана добре розроблені і супроводжуються високою ефективністю, вони далекі від ідеалу оскільки асоціюються з великою кількістю ускладнень. Серед яких кровотечі, тромбози, тромбоемболії, інфекційний ендокардит, реоперація. Відомий спосіб декальцинації стулок аортального клапана (Б.М. Тодуров, Ультразвуковая декальцификация створок аортального клапана // Український кардіологічний журнал 2/2015, стаття винахідника подана до закінчення 12 місяців з дати подання заявки п. 6 статті 7 Закону), за яким декальцинацію стулок здійснювали за допомогою ультразвукового генератора, з використанням частоти 35 кГц, з поданням стерильного фізіологічного розчину із швидкістю 10 мл/хв і одночасною вакуумною евакуацією кальцієвого детриту з рани. Декальцинацію розпочинали з найбільш ураженої кальцинозом стулки. Кальцієві відкладення видаляли в межах здорових тканин, не допускаючи розриву або перфорації стулки. Для відвертання попадання 1 UA 105208 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 відпрацьованого розчину в гирла вінцевих артерій використали додаткове зовнішнє відсмоктування. Після закінчення декальцинації перевіряли стулки клапана на предмет їх рухливості і компетентності. Після ушивання аорти зроблена профілактика повітряної емболії і відновлена серцева діяльність. Недоліком описаного способу є відсутність вирішення важливих параметрів здійснення способу, що ускладнюють його безпечну реалізацію. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу лікування кальцинованого аортального стенозу, в якому за рахунок застосування надклапанної ультразвукової обробки поверхні окремих ділянок кальцинованих відкладень, застосування емпіричним шляхом підібраних режимів та параметрів дій способу та застосовуваних речовин забезпечується руйнування та видалення кальцинованих відкладень. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу включає виконання доступу до серця, поперечне стиснення і розтин висхідної аорти, видалення кальцинованих відкладень, ушивання аорти, проведення профілактики повітряної емболії після ушивання аорти, зняття затискача з аорти і відновлення серцевої діяльності. Новим у способі є те, що видалення кальцинованих відкладень проводять шляхом надклапанної ультразвукової обробки поверхні окремих ділянок кальцинованих відкладень, з використанням гостронаправленого хвилеводом-концентратором ультразвукового променю з діаметром в межах від 0,6 до 1,5 мм ультразвуку, що має довжину хвилі в діапазоні від 0,7 до 2 2,6 см і потужністю звукового випромінювання не менше 0,2 Вт/см , обводнюють зону кальцинації стерильним ізотонічним розчином зі швидкістю в межах 5-7 мл/хв., опромінюють кальциновані відкладення ультразвуком під шаром ізотонічного розчину, розміщуючи випромінювач на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, спрямовуючи поширення ультразвукового променю від краю зони відкладення до центру відкладення і назад в межах окремих ділянок відкладень розміром в межах 1-20 мм, протягом 30-300 секунд, та забезпечують відведення засобу обводнення та кальцієвого детриту з розрідженням 0,6 бар розміщуючи вхідний отвір засобу відведення на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, та повторюють цю дію на сусідній ділянці, до повного завершення видалення кальцинованих відкладень. В межах зазначених параметрів довжини хвилі, ультразвукова хвиля не відбивається, а частково огинає кальциноване відкладення. Ультразвук викликає кавітацію, яка характеризується утворенням у рідині мікропухирців, наповнених газом. При розриві цих бульбашок у внутрішньоклітинній рідині відбувається руйнування кальцинованого відкладення, відслоюючи його частки від поверхні зони розміщення нашарувань. Крім того застосування ультразвукового впливу створює додаткові супутні ефекти. Широковідомі бактеріоцидні та імунопрофілактичні властивості ультразвуку, та інтенсифікація обмінних процесів в тканинах, що актуально після оперативного впливу. Застосування ультразвуку також призводить до додаткового покращення процесу відведення назовні частинок відкладень за рахунок гомогенізації під дією ультразвуку структури потоку рідини, яка включає дрібнодисперсні і колоїдні частки і відводиться із зони обробки, без осідання цих часток у зоні обробки та проточний частині деталей вакуумного відсмоктувача (аспіратора). Отже, метод надає багато переваг: - дозволяє зберегти аортальний клапан, тим самим позбавити людину додаткових ризиків, які присутні у групі з механічними протезами (кровотечі, тромбози, тромбоемболії, інфекційний ендокардит, реоперація); - звільняє від потреби обов'язкового вживання антикоагулянтів; - розширюється сфера застосування методу на випадки вузького кореня аорти (в тих випадках, коли неможливо імплантувати механічний або біопротез в аортальну позицію). В окремих варіантах застосування способу забезпечують додаткове відведення засобу обводнення назовні, розміщуючи вхідний отвір додаткового засобу відведення на відстані 3-10 мм від гирла лівої або правої коронарної артерій, в залежності від того, яка коронарна стулка (ліва чи права) обробляється за допомогою ультразвукового впливу. Застосування таких ознак покращує евакуацію відшарованих часток кальцинованих відкладень із зони обробки назовні. В окремих варіантах застосування способу як засіб обводнення застосовують фізіологічний розчин або розчин Рингера, або розчин Рингера-Локка, або розчин Рингера-Тироде, або розчин Кребса-Рингера, або бактеріостатичну рідину. Спосіб ілюструється прикладами його застосування. 2 UA 105208 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Приклад 1: Хвора М., 76 років, була госпіталізована до Інституту серця МОЗ України зі скаргами на виражену задишку, серцебиття, періодичні болі за грудиною. При трансторакальному ЕхоКГ дослідженні був виявлений САК з помірним фіброзом і вираженим кальцинозом стулок 3+, максимальний градієнт систолічного тиску 69 мм.рт.ст, середній 2 градієнт - 46 мм.рт.ст, ефективна площа отвору аортального клапана склала 1,0 см , систолічна функція лівого шлуночка збережена (фракція викиду - 49 %). За даними коронарографії патології коронарних не виявлено. Було проведено оперативне втручання. Виконана серединна стернотомія. В умовах штучного кровообігу з помірною гіпотермією (32 °C), стандартної гепаринізації (300 Од/кг), кардіоплегії (розчин Custodiol в обсязі одного літра в гирла коронарних артерій). Після поперечного стискання і розтину висхідної аорти, проводили візуальний аналіз стулок аортального клапана. Клапан ретельно оглядали, для визначення локалізації, поширеності та глибини кальциноза тканин. Виявилося, що включення кальцію розташовувалися виключно на аортальній поверхні стулок, захоплювали в основному вільні їх краї і не проникали через всю товщу тканини стулки. Прийнято рішення про проведення клапанзберігаючої операції - декальцинації стулок за допомогою ультразвукового генератора Sonoca 300 / МВС 60ШАМ (SoringGmbH, Germany). Використовувався гостронаправлений ультразвуковий промінь ультразвуку з діаметром в межах від 0,6 до 1,5 мм ультразвуку, що має довжину хвилі в діапазоні від 0,7 до 2,6 см і потужністю звукового випромінювання не менше 0,2 2 Вт/см , з подачею стерильного ізотонічного розчину зі швидкістю 5-7 мл/хв. і одночасно вакуумна евакуація засобу обводнення та кальцієвого детриту з рани з розрідженням 0,6 бар, з розміщенням вхідного отвору засобу відведення на відстані від 0,2-4 мм від зони кальцинації. Декальцинацію починали з найбільш ураженої кальцинозом стулки під шаром ізотонічного розчину, розміщуючи випромінювач на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, спрямовуючи поширення ультразвукового променю від краю зони відкладення до центру відкладення і назад в межах окремих ділянок відкладень розміром в межах 7-15 мм, протягом 3 хвилин, та повторювали цю дію на сусідній ділянці (на правій та лівій коронарній стулці), до повного завершення видалення кальцинованих відкладень. Кальцієві відкладення видаляли акуратно, ретельно в межах здорових тканин, не допускаючи розриву або перфорації стулки. Для запобігання попадання відпрацьованого розчину з дрібними частинками кальцію в гирла коронарних артерій використовували додатковий зовнішній відсмоктувач на відстані 3-10 мм від гирла коронарної артерії. Після закінчення декальцинації перевіряли стулки клапана на предмет їх рухливості та компетентності. Після ушивання аорти проведена профілактика повітряної емболії і відновлена серцева діяльність. Післяопераційний період протікав без ускладнень. ЕхоКГ перед випискою: КДО (кінцевий діастолічний об'єм) лівого шлуночка - 114 мл, ФВ (фракція викиду) лівого шлуночка - 63 %, максимальний градієнт систолічного тиску - 22 мм рт.ст, середній градієнт - 10 мм рт.ст, 1 регургітація /2 + і кальциноз 1/2 + (рис. 4). На 7-у добу пацієнт в стабільному стані був переведений для подальшої реабілітації до відділення кардіології за місцем проживання. Приклад 2: Хвора Н., 80 років, була госпіталізована до Інституту серця МОЗ України зі скаргами на періодичні болі за грудиною. При дослідженні був виявлений виражений кальциноз стулок 2+(+), максимальний градієнт систолічного тиску - 77 мм рт. ст., середній градієнт - 49 мм рт.ст, 2 ефективна площа отвору аортального клапана склала 0,8 см , КДО=110 мл, ФВ-55 %. Патології коронарних судин не виявлено. В умовах штучного кровообігу виконано доступ до серця, поперечне стиснення і розтин висхідної аорти. Проводили візуальний аналіз стулок аортального клапана. Прийнято рішення виконати декальцинацію стулок аортального клапана за допомогою ультразвукового генератора Sonoca 300 / МВС 601UAM (SoringGmbH, Germany). Використовувався гостронаправлений хвилеводом-концентратором ультразвуковий промінь з діаметром в межах від 0,6 до 1,5 мм ультразвуку. Гостронаправлений ультразвуковий промінь ультразвуку мав довжину хвилі в діапазоні від 0,7 до 2,6 см і потужність звукового 2 випромінювання не менше 0,2 Вт/см . Подавали стерильний ізотонічний розчин зі швидкістю 5-7 мл/хв. і одночасно вакуумна евакуювали кальцієвий детрит та засіб обводнення з рани з розрідженням 0,6 бар, з розміщенням вхідного отвору засобу відведення на відстані від 0,2-4 мм від зони кальцинації. Декальцинацію починали з некоронарної, ураженої кальцинозом, стулки під шаром ізотонічного розчину, розміщуючи випромінювач на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, спрямовуючи поширення ультразвукового променю від краю зони відкладення до центру відкладення і назад в межах окремих ділянок відкладень розміром в межах 6-12 мм, протягом 4 хвилин, та повторювали цю дію на сусідній ділянці (на правій та лівій коронарній стулці), до повного завершення видалення кальцинованих відкладень. Для запобігання попадання відпрацьованого розчину в гирла коронарних артерій використовували додатковий 3 UA 105208 U 5 10 15 зовнішній відсмоктувач на відстані 3-10 мм від гирла коронарної артерії. Після закінчення декальцинації перевіряли стулки клапана на предмет їх рухливості та компетентності. Після ушивання аорти проведена профілактика повітряної емболії і відновлена серцева діяльність. Післяопераційний період протікав без ускладнень. ЕхоКГ перед випискою: КДО лівого шлуночка - 110 мл, ФВ лівого шлуночка - 55 %, максимальний градієнт систолічного тиску - 18 мм рт.ст, середній градієнт - 9 мм рт.ст, кальциноз 1/2 + (рис. 4). На 6-у добу пацієнт в стабільному стані був переведений для подальшої реабілітації до відділення кардіології за місцем проживання. Хороші безпосередні результати операції показують, що методика виправдовує своє існування і має право на подальший розвиток і досить широке застосування при правильному і зваженому виборі категорії пацієнтів. Це літні пацієнти з обмеженою тривалістю життя. Пацієнти, молоді і літні, з початковими проявами кальциноза, які оперуються на серці з інших причин, щоб зменшити градієнт тиску і поліпшити рухливість стулок аортального клапана, у випадку, коли не виправдана заміна клапана, та людям, яким протипоказана будь-яка антикоагулянтна терапія. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 20 25 30 35 40 1. Спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу, що включає виконання доступу до серця, поперечне стиснення і розтин висхідної аорти, видалення кальцинованих відкладень, ушивання аорти, проведення профілактики повітряної емболії після ушивання аорти, зняття зажима з аорти і відновлення серцевої діяльності, який відрізняється тим, що видалення кальцинованих відкладень проводять шляхом надклапанної ультразвукової обробки поверхні окремих ділянок кальцинованих відкладень, з використанням гостронаправленого хвилеводомконцентратором ультразвукового променю з діаметром в межах від 0,6 до 1,5 мм ультразвуку, що має довжину хвилі в діапазоні від 0,7 до 2,6 см і потужністю звукового випромінювання не 2 менше 0,2 Вт/см , обводнюють зону кальцинації стерильним ізотонічним розчином зі швидкістю в межах 5-7 мл/хв., опромінюють кальциновані відкладення ультразвуком під шаром ізотонічного розчину, розміщуючи випромінювач на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, спрямовуючи поширення ультразвукового променю від краю зони відкладення до центру відкладення і назад в межах окремих ділянок відкладень розміром в межах 1-20 мм, протягом 30-300 секунд, та забезпечують відведення засобу обводнення та кальцієвого детриту з розрідженням 0,6 бар, розміщуючи вхідний отвір засобу відведення на відстані 0,2-4 мм від зони кальцинації, та повторюють цю дію на сусідній ділянці, до повного завершення видалення кальцинованих відкладень. 2. Спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу за п. 1, який відрізняється тим, що забезпечують додаткове відведення засобу обводнення назовні, розміщуючи вхідний отвір додаткового засобу відведення на відстані 3-10 мм від гирла лівої або правої коронарної артерій, в залежності від того, яка коронарна стулка (ліва чи права) обробляється за допомогою ультразвукового впливу. 3. Спосіб лікування кальцинованого аортального стенозу за п. 1, який відрізняється тим, що як засіб обводнення застосовують фізіологічний розчин або розчин Рінгера, або розчин РінгераЛокка, або розчин Рінгера-Тироде, або розчин Кребса-Рінгера, або бактеріостатичну рідину. Комп’ютерна верстка О. Рябко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Василя Липківського, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут інтелектуальної власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 4