Спосіб визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози

Спосіб визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози, що включає дослідження кількості уражених лімфатичних вузлів, наявності метастазів у печінці шляхом комп'ютерної томографії, визначення періоду прогресії первинної пухлини, наявності попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії, віку хворої на моменти утворення і прогресії пухлини анамнестичним шляхом, оцінку характеру захворювання за фактами прогресії пухлини після радикального втручання або наявності метастазів під час виявлення пухлини, діагностування та вибір подальшого шляху лікування, який відрізняється тим, що додатково досліджують наявність метастазів у тканинах кісток і легенів шляхом комп'ютерної томографії, статус рецепторів естрогену і прогестерону на основі імуногістохімічних методик, встановлюють поширеність метастазів на навколишні органи, визначають ECOG-статус, сумарний розмір маркерних вогнищ, наявність щонайменше 5річної менопаузи або її відсутність анамнестичним шляхом, а перед діагностуванням оцінюють усі параметри за допомогою умовних балів, при цьому, якщо кількість уражених лімфатичних вузлів становить 4 або більше 4 одиниць, то параметру надають 0 або +1 бал, за наявністю або відсутністю метастазів у печінці - -2 або +2 бали, якщо період прогресії первинної пухлини складає 2 й мен U 2 UA 1 3 тування курсу розпочатого лікування [1]. Недолік аналогу при його багаторазовому використанні виявляється в обранні не досить ефективного курсу терапії. Це пояснюється низькою точністю попереднього діагностування, здебільше, з-поза відсутності уявлень про онто- і морфогенез пухлини, характер її поширеності та можливості диференціювання вихідних даних. Більш наближеним до дійсної корисної моделі серед об'єктів аналогічного призначення за сукупністю істотних ознак є спосіб визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози, що включає дослідження кількості уражених лімфатичних вузлів, наявності метастазів у печінці шляхом комп'ютерної томографії, визначення періоду прогресії первинної пухлини, наявності попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії, віку хворої на моменти утворення і прогресії пухлини анамнестичним шляхом, оцінку характеру захворювання за фактами прогресії пухлини після радикального втручання або наявності метастазів під час виявлення пухлини, діагностування та вибір подальшого шляху лікування; дослідження концентрації лактатдегідрогенази в сироватці крові [2]. Позитив суттєвих ознак способу зв'язується з тим, що метастази печінки надають уявлення про негативний прогноз, адже її метастатичне ураження є найбільш поширеним в онкології, а подвійне кровопостачання, інтенсивна мікроваскуляризація, кліткоподібна структура синусоїдального епітелію часто стають чинниками її метастазування гематогенним шляхом. При цьому активується загальна інтоксикація організму. Встановлення характеру захворювання має інформативну значущість, оскільки у хворих з розвитком прогресії захворювання після радикального лікування часто виявляється гірший прогноз відповіді на системну терапію, ніж у хворих з первинно виявленим метастатичним раком молочної залози. Відомості про гормоно-, хіміо- і променеву терапію добре корелюють з негативним прогнозом лікування і свідчать про стійкість пухлинної тканини до протиракових препаратів. Інформативним і суттєвим фактором прогнозу є й вік хворої на моменти виникнення первинної пухлини та розвитку прогресії пухлини, бо у хворих похилого віку рак молочної залози має більш сприятливий прогноз. У практичному сенсі сукупність ознак відомого рішення задачі характеризує перебіг пухлинного процесу і може характеризувати ступінь агресії пухлини, як похідне першого явища від другого. Недоліком прототипу, попри розширенню уявлень про онто- і морфогенез пухлини, характер і межі її поширеності, є обрання не досить ефективного курсу лікування, внаслідок замалої точності діагностування. На погляд заявника, до причини, яка стримує подальший розвиток нижчезазначеного результату, бракує алгоритму обробки показників метастатичного рака молочної залози перед обранням подальшої тактики лікування, можливості їх диферініювання, адже вочевидь, що остаточне рішення реалізується у залежності від навичок й ступеня обізнаності онколога, а дослідження лактатдегідрогенази часто корелює з багатьма іншими непе 43833 4 редбачуваними системними порушеннями. Натомість, до основи відомого способу покладені лише дані про метастатичне ураження печінки, без урахування онкопроцесів решти органів (систем). Інші об'єкти аналогічного призначення з досліджуваного рівня техніки не встановлені. До основи дійсної корисної моделі поставлена задача вдосконалити спосіб визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози, застосування котрого за рахунок опрацювання алгоритму обробки вихідних даних і збільшення числа предикторів агресії пухлинного процесу сприяло б збільшенню точності обрання курсу оптимального лікування. Поставлена задача вирішується тим, що при використанні у відомому способі визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози, що включає дослідження кількості уражених лімфатичних вузлів, наявності метастазів у печінці шляхом комп'ютерної томографії, визначення періоду прогресії первинної пухлини, наявності попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії, віку хворої на моменти утворення і прогресії пухлини анамнестичним шляхом, оцінку характеру захворювання за фактами прогресії пухлини після радикального втручання або наявності метастазів під час виявлення пухлини, діагностування та вибір подальшого шляху лікування, відповідно до корисної моделі, додатково досліджують наявність метастазів у тканинах кісток і легенів шляхом комп'ютерної томографії, статус рецепторів естрогену і прогестерону на основі імуногістохімічних методик, встановлюють поширеність метастазів на навколишні органи, визначають ECOG-статус, сумарний розмір маркерних вогнищ, наявність щонайменше 5-річної менопаузи або її відсутність анамнестичним шляхом, а перед діагностуванням оцінюють усі параметри за допомогою умовних балів, при цьому якщо кількість уражених лімфатичних вузлів становить 4 або більше 4 одиниць, то параметру надають 0 або +1 бал, за наявністю або відсутністю метастазів у печінці - -2 або +2 бали, якщо період прогресії первинної пухлини складає 2 й менше або понад 2 років - 0 або +1 бал, якщо встановлюють наявність або відсутність попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії - по 0 або +1 балу, якщо вік хворої на момент утворення первинної пухлини становить до 50, 5070 чи понад 70 років - 0, +1 або +2 бали, якщо вік хворої на момент прогресії пухлини сягає до 50, 50-70 або понад 70 років - 0, +1 або +2 бали, якщо при кваліфікації характеру захворювання констатують прогресію після радикального лікування або розвиток метастазів первинної пухлини - 0 або +1 бал, за наявністю або відсутністю метастазів у тканинах легенів - -2 або + 2 бали, за наявністю або відсутністю метастазів у кістках - 0 або +1 бал, якщо встановлюють поширеність метастазів на навколишні органи або відсутність - -2 або 0 балів, якщо статус рецепторів естрогену становить 50 й менше, 50-100 або понад 100 одиниць - 0, +1 або +2 бали, якщо статус рецепторів прогестерону становить менше 50 або 50 й більше одиниць - 0 або +1 бал, якщо ECOG-статус сягає 2 або 0-1, привласнюють -1 або 0 балів, наявність щонайме 5 нше 5 річної менопаузи або її відсутність оцінюють у -1 або 0 балів, якщо сумарний розмір маркерних вогнищ дорівнює 100 й менше, 50-100 чи менше 50мм, то надають 0, +1 або +2 бали, відповідно, а при діагностуванні констатують низький ступінь агресії пухлинного процесу, з прийнятним прогнозом на гормональну терапію, якщо сума балів сягає 12-16, або середній ступінь агресії, з прогнозом на гормональне лікування при 60% вірогідності позитивної відповіді на хіміотерапію, якщо сума балів дорівнює 8-11, або високий ступінь агресії пухлини, з прийнятним прогнозом на хіміотерапію, при 40% вірогідності позитивної відповіді на гормональне лікування, якщо сума балів становить 4-7. Причинно-наслідковий зв'язок сукупності істотних ознак дійсної корисної моделі з вищезазначеним технічним результатом, тобто зі збільшенням точності обрання курсу оптимального лікування, полягає в наступному. Дослідження стану тканин легенів шляхом комп'ютерної томографії спрямоване на виявлення порушень функції легенів, зв'язаних зі зміною фізіологічного газообміну та інфекційними ураженнями. Встановлення поширеності метастазів на навколишні органи за рахунок доданих досліджень стану легенів і кісток характеризує розповсюдженість і ступінь агресії пухлинного процесу, адже доведено, що наявність такого фактора істотно впливає на прогноз і обрання найбільш оптимального шляху лікування. Дослідження статусу рецепторів естрогену визначає чутливість пухлини молочної залози до гормональної терапії, а його використання як прогностичного критерію сприяє вибору оптимального шляху лікування. Статус рецепторів прогестерону теж характеризує чутливість раку молочної залози до системної гормонотерапії. Тому, отримання уявлень про стан обох рецепторів у первинній пухлині розширює можливості діагностування та прогнозу. Визначення ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) - статусу пухлини відбиває загальний стан організму та корелює з агресією пухлинного ґенезу. Сумарний розмір маркерних вогнищ, що встановлюється шляхом комп'ютерної томографії інформує про загальний розвиток пухлинного процесу, як вагомий предиктор онтогенії ракового процесу. Відомості про наявність щонайменше 5 річної менопаузи відбивають гормональний фоновий стан організму, оскільки низький рівень стероїдів корелює з позитивною відповіддю на гормональне лікування. Оцінка досліджуваних параметрів за допомогою умовних балів, котрі об'єктивно корелюють з агресивністю перебігу захворювання, та їхніх сум розширюють межі прогнозування, точність діагностування за рахунок можливості їхньої інтерпретації, що істотно збільшує точність обрання найбільш оптимального лікування. Так при сумі 12-16 балів констатують низький ступінь агресії пухлини і прийнятний прогноз на 43833 6 застосування гормональної терапії, при сумі 8-11 балів - середній ступінь агресії, з можливістю проведення гормонального лікування, з 60% вірогідністю позитивної відповіді або хіміотерапії, і високий ступінь агресії пухлини, якщо сума балів становить -4-7, з прийнятним прогнозом на хіміотерапію, при 40% вірогідності позитивної відповіді на гормональне лікування. За цих умов, пошук тактики лікування метастатичного раку молочної залози здійснюється на основі умовних величин показників розповсюдженості захворювання, загального стану й низки взаємних поправок у звужених лінійних проміжках, що сприяє перевершенню точності. Застосовані бали підібрані з високою чутливістю до агресивності процесу, передбачуваних відповідей на лікування та підтверджені науковопрактичним шляхом. За цих умов використання запропонованого рішення задачі розширює уявлення про онто- і морфогенез пухлини, характер її поширеності та агресії, а диференціювання вихідних даних збільшує до 30% уявлення позитивної відповіді на проведене лікування й точність обрання оптимального шляху лікування, майже у 2 рази, відносно прототипу. Тож, сукупність ознак способу визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози є суттєвою та відповідає критерію «новизна», оскільки має причинно-наслідковий зв'язок з реалізацією вищезазначеного технічного результату та не випливає явним чином з досліджуваного рівня техніки. Сутність способу ілюструється «Шкалою прогностичних балів, щодо вибору шляху системного лікування». Відомості, які підтверджують можливість відтворення способу визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози, з можливістю перевершення вищезазначеного технічного результату полягають в наступному. Сутність. Перед визначенням тактики лікування метастатичного раку молочної залози в менопаузі досліджують статуси рецепторів естрогену і прогестерону, з використанням імуногістохімічних методик, при цьому оцінюють інрануклеарні реакції, статус епідермального фактора росту - c-erbB2 (Her2/Neu), рівні мембранних реакцій. При встановленні позитивного або негативного статусу рецепторів естрогену і/або прогестерону за HER2\neu шляхом комп'ютерної томографії визначають сумарний розмір маркерних вогнищ. Анамнестичним шляхом визначають період прогресії первинної пухлини, наявності попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії, вік хворої на моменти утворення і прогресії пухлини, оцінюють характер захворювання за фактами прогресії пухлини після радикального втручання або наявності метастазів під час виявлення пухлини, визначають ECOG-статус, наявність щонайменше 5-річної менопаузи або її відсутність, а перед діагностуванням оцінюють усі параметри за допомогою умовних балів. Досліджувані параметри оцінюють за допомогою умовних балів (див. Шкалу прогностичних балів). 7 Якщо кількість уражених лімфатичних вузлів становить 4 або більше 4 одиниць, то параметру надають 0 або +1 бал, за наявністю або відсутністю метастазів у печінці - -2 або +2 бали, якщо період прогресії первинної пухлини складає 2 й менше або понад 2 років - 0 або +1 бал, якщо встановлюють наявність або відсутність попередньої хіміо-, гормональної, променевої терапії - по 0 або +1 балу, якщо вік хворої на момент утворення первинної пухлини становить до 50, 50-70 чи понад 70 років - 0, +1 або +2 бали, якщо вік хворої на момент прогресії пухлини сягає до 50, 50-70 або понад 70 років - 0, +1 або +2 бали, якщо при кваліфікації характеру захворювання констатують прогресію після радикального лікування або розвиток метастазів первинної пухлини -0 або +1 бал, за наявністю або відсутністю метастазів у тканинах легенів - -2 або + 2 бали, за наявністю або відсутністю метастазів у кістках - 0 або +1 бал, якщо встановлюють поширеність метастазів на навколишні органи або відсутність - -2 або 0 балів, якщо статус рецепторів естрогену становить 50 й менше, 50-100 або понад 100 одиниць - 0, +1 або +2 бали, якщо статус рецепторів прогестерону становить менше 50 або 50 й більше одиниць - 0 або +1 бал, якщо ECOG-статус сягає 2 або 0-1, привласнюють -1 або 0 балів, наявність щонайменше 5 річної менопаузи або її відсутність оцінюють у -1 або 0 балів, якщо сумарний розмір маркерних вогнищ дорівнює 100 й менше, 50-100 чи менше 50 мм, то надають 0, +1 або +2 бали, відповідно. При діагностуванні констатують низький ступінь агресії пухлинного процесу якщо сума балів сягає 12-16, та обирають шлях гормональної терапії. Якщо сума балів становить 8-11, встановлюють середній ступінь агресії й допускають можливість проведення як гормонального (при 60% вірогідності позитивної відповіді), так і хіміотерапевтичного лікування. Якщо сума балів становить 4-7, ступінь агресії пухлини кваліфікують високим і віддають перевагу хіміотерапії, при 40% вірогідності позитивної відповіді на гормональну терапію. Опрацювання алгоритму обробки вихідних даних вищезазначеним чином і збільшення числа предикторів агресії пухлинного процесу у запропонований спосіб допускає обрання найбільш оптимального індивідуального шляху системного лікування за рахунок зсуву шуканого показника до області більш вірогідних значень (при р100 - 1 бал. Статус рецепторів прогестерону >50 - 1 бал. Сумарний розмір маркерних вогнищ ≤50мм - 2 бал, метастази в печінці відсутні - 2 бали, метастази в легенях відсутні - 1 бал, метастази в кістках присутні - 0 бал. Наявність поширення метастазів на навколишні органи - -2 бали, уражені лімфовузли >4-1 бал. Відсутність гормоно-, променевої та хіміотерапії в анамнезі - по 1 балу. Первинна пухлина з метастазами - 1 бал. Вік хворої на момент виникнення первинної пухлини - більше 70 років - 2 бали, на момент розвитку прогресії пухлини - більше 70 років - 2 бали. Період між виявленням первинної пухлини і прогресією захворювання до 2 років - 0 бал. Наявність щонайменше 5-річної менопаузи - 0 балів. ECOG статус 1 рівень - 0 балів. За підсумком усіх балів, ступінь агресії пухлини у хворої кваліфікували низькою, оскільки сума балів (14) відповідала проміжку значень 12-16, а відтак - їй була призначена гормональна терапія, з реалізацією в наступному найоптимальнішого результату лікування. Приклад №2. Хвора К., 49 років, перебувала в стаціонарі багатопрофільної клінічної лікарні №4 м. Дніпропетровська (м/к №2003/059 від 04.11.03). Клінічний діагноз: Рак правої молочної залози; T2N1M0; пролонгація у м'які тканини грудної клітини, праву легеню, плевральну порожнину; лімфатичні вузли надключичної ділянки і середостіння, хребет. II клінічна група. Відповідно до отриманих клінічних даних у хворої: Статус рецепторів естрогенів - 110; Статус рецепторів прогестерону - 90; Сумарний розмір маркерних вогнищ - 100мм; Відсутні метастази в печінці; Присутні метастази в легенях, у хребті (грудні хребці Th VI-VII), уражені лімфовузли надключичної ділянки і середостіння. Хворій за 4 роки до того була проведена радикальна мастектомія. Тривалість менопаузи більше 5 років, рівень працездатності за шкалою ECOG - 2. Пацієнтці було рекомендована гормональна терапія летрозолом (пс 2,5мг вранці щоденно). Хвора добре переносила лікування але розвинулась прогресія хвороби після 3 місяців прийому препарату. Вона була переведена на хіміотерапію, було проведено 3 курси на протязі 6 місяців і досягнута стабілізація пух 9 43833 линного процесу, загальна виживаність становила 17,47 місяця. За умов запропонованого рішення задачі (див. Шкалу прогностичних балів) кожний з досліджуваних параметрів був оцінений за допомогою умовних балів Статус рецепторів естрогенів >100 - 1 бал Статус рецепторів прогестерону >50 - 1 бал. Сумарний розмір маркерних вогнищ 100мм - 1 бал, метастази в печінці відсутні - 2 бали, наявність метастазів в легенях - -1 бал, в кістках - 0 балів, у декількох органах - -2 бали, ураження лімфовузлів >4 - 0 балів. Відсутність гормоно-, променевої і хіміотерапії в анамнезі - по 1 балу. Прогресія після радикального лікування - 0 балів. Вік хворої на момент виникнення первинної пухлини до 50 років - 0 балів, на момент розвитку прогресії пухлини - до 50 років - 0 балів. Період між виявленням первинної пухлини і прогресією захворювання більше 2 років - 1 бал. Наявність щонайменше 5 річної менопаузи - 0 балів. ECOG статус 2 рівень - -1 бал. За підсумком усіх балів, ступінь агресії пухлини у хворої кваліфікували високою, оскільки сума балів (5) відповідала проміжку значень -4-7, а відтак - їй була призначена більш ефективна хіміотерапія на відміну від гормонотерапії, лише за наявністю позитивних рецепторів до естрогенів, прогестерону і менопаузального статусу. Отже, приклади конкретного використання запропонованого рішення задачі інформують про 10 можливість його клінічного використання з перевершенням технічного результату, втіленого у збільшення точності обрання курсу оптимального лікування, завдяки опрацюванню алгоритму обробки вихідних даних і збільшенню числа предикторів агресії пухлинного процесу, що корелюють з відповідями на лікування. Збільшення точності обрання оптимального шляху лікування у 2 рази, відносно прототипу, сприятиме покращенню результатів лікування метастатичного раку молочної залози, що робить медичну допомогу своєчасною та індивідуальною, дозволяє раціоналізовувати схеми лікування, зменшувати токсичні навантаження на людину, що відповідає критерію «промислова придатність», а з урахуванням п. 2 Ст. 7 Закону і вищенаданих доводів - допускає кваліфікацію дійсного рішення задачі як корисну модель процесу. Аналоги: 1. Locally recurrent or metastatic breast cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up // F. Cardoso, M. Castiglione. ESMO Guidelines Working Group. - Annals of Oncology. - 2009. - Vol. 20. - Sup. 4. - P. IV15-IV18. 2. Yamamoto N, Watanabe T, Katsumata N. et al. Construction and validation of a practical prognostic index for patients with metastatic breast cancer // J. of Clinical Onco-logy. - 1998. - Vol. 16. - P. 2401-2408. Таблиця Шкала прогностичних балів, щодо визначення тактики лікування метастатичного раку молочної залози Досліджувані параметри Кількість уражених лімфатичних вузлів Наявність метастазів в печінці Період прогресії первинної пухлини, років Хіміотерапія в анамнезі Гормонотерапія в анамнезі Променева терапія в анамнезі Вік хворої на момент утворення первинної пухлини, років Вік хворої на момент прогресії пухлини, років Число балів -2 -1 +1 4 >4 + +2 ≤2 50-70 >70 ≤50 + ≤50 + >2 + + + Характер захворювання Наявність метастазів в легенях Наявність метастазів в кістках Поширеність метастазів на навколишні органи Статус рецепторів естрогену Статус рецепторів прогестерону Сумарний розмір маркерних вогнищ, мм ECOG статус Наявність, щонайменше, 5 річної менопаузи 0 50-70 >70 Прогресія після радика- Розвиток метастазів пельного лікування рвинної пухлини + ≤50 ≤50 50-100 >50 >100 >100 50-100