Спосіб комбінованого хірургічного лікування глаукоми і катаракти

1. Спосіб комбінованого хірургічного лікування глаукоми і катаракти, що включає: підготування операційного поля; відсепаровування кон'юнктиви у верхньому квадранті від лімба з супутнім гемостазом; формування склерального ложа майбутнього дренажного каналу шляхом часткового відокремлення зверненого основою до лімба клаптика склери завтовшки не більше половини її товщини і попередню фіксацію виступу цього клаптика відносно склери щонайменше однією незатягнутою атравматичною ниткою; часткове підрізання смужки склери в зоні Шлеммова каналу; виконання в рогівці тунельного парацентезу і також тунельного розрізу з супутнім уведенням в передню камеру ока знеболювального препарату і препарату для розширення зіниці; забарвлення передньої частини капсули кришталика біосумісним барвником; заповнення передньої камери кришталика біосумісним в'язкоеластичним матеріалом; капсулорексис діаметром від 3 до 5 мм та видалення вирізаної передньої частини капсули для її U 2 51049 1 3 мішок інтраокулярної лінзи (далі ІОЛ) із гнучкого біосумісного полімеру. При цьому основою дренажного каналу служить гетероімплантат у вигляді тонкої трубки із біологічно інертного полімерного матеріалу (див., наприклад: А.Д. Чупров, В.В. Подыниногина, И.А. Гаврилова «Результаты хирургического лечения далеко зашедшей и терминальной глаукомы с применением силиконового дренажа» // ГЛАУКОМА, 3/2006, с. 26-28). Але незалежно від порядку виконання будьяке двократне хірургічне втручання психічне травмує пацієнтів, коштує дорого й суттєво збільшує ризик післяопераційних ускладнень і терміни зорової і соціальної реабілітації. Мало того, застосування гетероімплантатів дуже часто призводить в післяопераційному періоді до щонайменше часткового блокування дренажного каналу і прогресування глаукоми. Тому останнім часом перевага надається комбінованому хірургічному лікуванню обох зазначених хвороб (див., наприклад: 1. Алексеев Б.И., Ермолаев А.Л. Трабекулотомия ad interпo в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты //Вестник офтальмологии. - 2003, №4, с. 7-10; 2. Должич Г.Ю., Лахдар Атеф. Клиникофункциональное обоснование одномоментной козырьковой синустрабекулэктомии с экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ //Глаукома на рубеже тысячелетий: Итоги и перспективы: Всерос. научно-практ. конф.: Материалы. - М., 1999, с. 276-278; и мн. др.). Досить детально основні варіанти такого однократного лікування розглянув А.В. Бахарев (див. Автореферат дисертації «Новый подход к хирургическому лечению катаракты в сочетании с глаукомой» на здобування вченого ступеня к.м.н., Москва - 2008). Той же автор запропонував «Способ хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой и инструмент для выполнения способа» (RU 2313315). Цей відомий спосіб, який можна вважати найближчим аналогом запропонованого далі нового способу, включає в переважному варіанті: традиційне підготування операційного поля, відсепаровування кон'юнктиви, формування склерального тунельного доступу в передню камеру ока, видалення кришталика шляхом капсулорексісу і факоемульсифікації, імплантацію довільної ІОЛ в капсулярний мішок, створення дренажного каналу шляхом викушування області Шлеммова каналу разом з трабекулярним апаратом зі збереженням цілісності стінок склерального тунелю, для чого застосовують гоніоскоп та інструмент згідно з зазначеним вище RU 2313315. У пацієнтів з раніше прооперованою глаукомою забезпечують циклодіаліз, використовуючи гідрогелевий гетероімплантат як дренаж. Операцію завершують герметизацією операційної рани в кон'юнктиві атравматичною ниткою. Повне викушування області Шлеммова каналу разом з трабекулярним апаратом позитивно впливає на стабілізацію глаукоми в післяопераційному 51049 4 періоді, але цей ефект досягається надмірним травмуванням ока. Тому є підстави вважати, що хоча б часткове заповнення утвореної порожнини гідрогелевим або іншим гетероімплантатом буде необхідне не тільки у випадках раніше прооперованої глаукоми. Відповідно, виникає ризик прогресування глаукоми внаслідок блокування такого гетероімплантату. В основу корисної моделі покладена задача шляхом удосконалення порядку виконання хірургічних дій і використання власного біоматеріалу пацієнта для формування дренажного каналу створити такий спосіб комбінованого хірургічного лікування глаукоми і катаракти, який знижує ризик блокування дренажного каналу і прогресування глаукоми в післяопераційному періоді. Поставлена задача вирішена тим, що спосіб комбінованого хірургічного лікування глаукоми і катаракти згідно з корисною моделлю, включає: підготування операційного поля, відсепаровування кон'юнктиви у верхньому квадранті від лімба з супутнім гемостазом, формування склерального ложа майбутнього дренажного каналу шляхом часткового відокремлення зверненого основою до лімбу клаптика склери завтовшки не більше половини її товщини і попередню фіксацію виступу цього клаптика відносно склери щонайменше однією незатягнутою атравматичною ниткою, часткове підрізання смужки склери в зоні Шлеммова каналу, виконання в рогівці тунельного парацентезу і також тунельного розрізу з супутнім уведенням в передню камеру ока знеболювального препарату і препарату для розширення зіниці, забарвлення передньої частини капсули кришталика біосумісним барвником, заповнення передньої камери кришталика біосумісним в'язкоеластичним матеріалом, капсулорексіс діаметром від 3 до 5мм та видалення вирізаної частини капсули для її тимчасового зберігання в стерильному контейнері у розчині антибіотика, ультразвукове руйнування кришталика і аспірацію утвореної маси, імплантацію інтраокулярної лінзи в капсулярний мішок, вимивання залишків в'язкоеластичного матеріалу із капсулярного мішка, герметизацію тунелів в рогівці, остаточне відрізання і видалення смужки склери в зоні Шлеммова каналу з проникненням в передню камеру ока, формування дренажного каналу шляхом аутоімлантації вирізаної частини капсули кришталика в раніше сформоване склеральне ложе з заходом одного кінця зазначеного каналу в передню камеру ока й остаточну фіксацію зазначеного клаптика склери затягуванням і зав'язуванням щонайменше однієї атравматичної нитки та герметизацію операційної рани в кон'юнктиві атравматичною ниткою. Запропонований спосіб передбачає створення умов для хірургічного лікування глаукоми ще під час підготування до імплантації ІОЛ, а саме фор 5 мування заготовки аутоімплантату для створення дренажного каналу. Як показав практичний досвід, це суттєво знижує ризик блокування дренажного каналу і прогресування глаукоми в післяопераційному періоді. Перша додаткова відмінність полягає в тому, що капсулорексіс виконують двічі зігнутою інсуліновою голкою. Використання загальнодоступних одноразових інсулінових голок дозволяє офтальмохірургу легко регулювати розміри вирізуваних частин капсул кришталиків і додатково здешевити хірургічне втручання. Друга додаткова відмінність полягає в тому, що для зручності маніпулювання інструментами всередині ока під час видалення катаракти виконують тунельний парацентез приблизно на 2-й годині лімбу, а тунельний розріз приблизно на 10-й годині лімбу, причому обидва тунелі мають практично однакову довжину (як правило, не більше 2мм). Далі суть корисної моделі пояснюється докладним описом запропонованого способу та прикладів і результатів його застосування з посиланнями на креслення, де зображені на: Фіг.1 - схема розрізу кон'юнктиви (умовний вид збоку); Фіг.2 - схема розташування викроєного прямокутного клаптика склери відносно лімбу (умовний вид збоку); Фіг.3 - схема попередньої фіксації виступу клаптика склери згідно з Фіг.2 переважно двома незатягнутими нитками (умовний вид збоку); Фіг.4 - схема часткового підрізання смужки склери в зоні Шлеммова каналу (умовний вид збоку); Фіг.5 - схема розташування мікрохірургічних інструментів в операційному полі на початку видалення кришталика (умовний вид збоку); Фіг.6 - умовний вид ока зверху до капсулорексісу; Фіг.7 - умовний вид ока зверху після капсулорексісу; Фіг.8 - первинна форма вирізаної передньої частини капсули кришталика; Фіг.9 - умовний вид ока зверху після імплантації ІОЛ; Фіг.10 - умовний вид ока збоку після видалення смужки склери з трабекулою і укладення в склеральне ложе раніше видаленої передньої частини капсули кришталика: Фіг.11 - схема остаточної фіксації виступу клаптика склери навколо дренажного каналу на основі аутоімплантованої передньої частини капсули кришталика двома затягнутими й зав'язаними нитками (умовний вид збоку); Фіг.12 - схема розташування шва, що герметизує кон'юнктиву (умовний вид збоку). На кресленнях позначені наступні позиції: очне яблуко 1, райдужна оболонка (ірида) 2, лімб 3, кон'юнктива 4, клаптик 5 склери, нитки 6, склеральне ложе 7 дренажного каналу, інструмент 8 засобу факоемульсифікації, наконечник 9 іригаційноаспіраційної системи, тимчасово видалена передня частина 10 капсули кришталика, інтраокулярна лінза 11 та дренажний канал 12, утворений з ауто 51049 6 імплантованої передньої частини 10 капсули кришталика. Ці позиції показані лише для кращого сприйняття креслень і в подальшому не згадуються. Перед прийняттям рішення щодо комбінованого оперативного втручання хворих на глаукому і катаракту обстежують з обов'язковим вимірюванням внутрішньочного тиску (далі ВОТ) та щонайменше величини поля зору в процентах від норми (далі ПЗ). Величини ВОТ вимірювали по Маклакову стандартним тонометром моделі ТГД-01, а для дослідження поля зору застосовували загальновідомий аналізатор «ПЕРИТЕСТ-300», який також придатний для визначення чутливості до світла всередині поля зору в умовах денного, сутінкового й нічного зору. Застосування запропонованого способу показано при довільних комбінаціях глаукоми і катаракти. Протипоказанням є наявність кардіостимулятора. Тимчасовими перешкодами для хірургічних втручань є інфекційні захворювання, які повинні бути вилікувані відповідними засобами під час очікування операції. Запропонований спосіб виконують в три стадії. Перша, підготовча стадія має на меті створення передумов для комбінованого хірургічного лікування глаукоми і катаракти. Вона включає: підготування операційного поля шляхом дезінфекції щонайменше верхньої частини обличчя пацієнта, для чого достатньо двічі обробити його 0,5% розчином хлоргексидину або іншого придатного дезінфікувального засобу, епібульбарну анестезію (зазвичай 1,0% розчином алкаїну), ізоляцію інтермаргінальних країв повік м'яким стерильним матеріалом і накладення стандартного повікорозширювача, розріз і відсепаровування кон'юнктиви у верхньому квадранті, тобто приблизно на 12 годин від лімба, як показано на Фіг.1, з супутнім гемостазом (зазвичай шляхом термо- або електрокоагуляції пошкоджених кровоносних судин), формування мікролезом склерального ложа майбутнього дренажного каналу шляхом часткового підрізання та відокремлення зверненого основою до лімбу щонайменше трикутного (а переважно прямокутного, як показано на Фіг.2) клаптика склери завтовшки приблизно в одну третину, але не більше половини її товщини, попередню фіксацію виступу цього клаптика відносно склери щонайменше однією незатягнутою практично атравматичною ниткою товщиною 10-00 (якщо зазначений клаптик є трикутним), або переважно двома такими нитками, як показано на Фіг.3 для прямокутного клаптика, та часткове підрізання мікролезом смужки склери в зоні Шлеммова каналу (див. Фіг.4). Друга, проміжна стадія має на меті лікування катаракти і включає: виконання в рогівці приблизно на 2-й годині лімбу тунельного парацентезу завдовжки від 1,8 до 2,0мм і приблизно на 10-й годині лімбу також тунельного розрізу завдовжки від 1,8 до 2,0мм з супутнім уведенням в передню камеру ока знеболювального препарату, зокрема 0,5% розчину лі 7 докаїну, і препарату для розширення зіниці, наприклад, 1% розчину мезатону (див. Фіг.5), забарвлення передньої частини капсули кришталика біосумісним барвником (зокрема метиленовим синім) для підвищення контрастності операційного поля, заповнення передньої камери кришталика біосумісним в'язкоеластичним матеріалом, («віскоеластиком»), наприклад 1-3% розчином гіалуронату натрію (зокрема марки Амвиск фірми Bausch&Lomb, США), капсулорексіс діаметром від 3 до 5мм (а переважно від 3,5 до 4,0мм) та видалення вирізаної передньої частини капсули для її тимчасового зберігання в стерильному контейнері у розчині антибіотика, наприклад офтаквіксу (див. послідовно фігури 6, 7 і 8, на яких відповідно показані умовний вид ока зверху до й після капсулорексісу та практично кругла в плані видалена передня частина капсули кришталика), факоемульсифікація, тобто ультразвукове руйнування кришталика, і відсмоктування утвореної маси за допомогою звичайної іригаційнеаспіраційної системи, імплантацію ІОЛ в капсулярний мішок (див. Фіг.9), вимивання залишків в'язкоеластичного матеріалу із капсулярного мішка, герметизацію тунелів в рогівці. Капсулорексіс доцільно виконувати двічі зігнутою інсуліновою голкою. Третя, завершальна стадія має на меті лікування глаукоми і включає: синустрабекулоектомію шляхом остаточного відрізання мікролезом і видалення пінцетом смужки склери в зоні Шлеммова каналу з проникненням в передню камеру ока (див. Фіг.10), мікродренування передньої камери ока, тобто формування дренажного каналу шляхом аутоімлантації вирізаної частини капсули кришталика в раніше сформоване склеральне ложе з заходом одного кінця зазначеного каналу в передню камеру ока на глибину приблизно 1,0 мм й остаточну фіксацію зазначеного клаптика склери затягуванням і зав'язуванням ниток (Фіг.11) та герметизацію операційної рани в кон'юнктиві ниткою товщиною 8-00 (Фіг.12). Наостанок для профілактики запалення виконують субкон'юнктивальну ін'єкцію: дексаметазону (в об'ємі приблизно 0,3мл) та інстиляцію офтаквіксу і накладають тимчасову монокулярну пов'язку. В післяопераційний період хворих багаторазово обстежують з вимірюванням ВОТ і оцінкою величини ПЗ з метою своєчасного виявлення можливого прогресування глаукоми. Такі обстеження обов'язково проводять через 3, 6 та 12 місяців після операції, а далі - через кожні 6 місяців. Нижче наведені типові приклади застосування описаного вище способу. Приклад 1. Пацієнтка С. у віці 82 роки. Діагноз при госпіталізації: Центральна катаракта, відкритокутова ІІ-В глаукома лівого ока. Артифакія, відкритокутова ІІ-В глаукома правого ока. 51049 8 ВОТ лівого ока до операції 32мм рт. ст. на фоні інстиляції траватану один раз на день. На лівому оці виконана комбінована операція, а саме: факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ та синустрабекулоектомія з мікродренуванням передньої камери ока аутоімплантатом передньої частини капсули кришталика діаметром 3,0мм. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. При виписці ВОТ дорівнював 18мм рт. ст. Такі ж величини ВОТ були визначені під час обстежень через 6 та через 12 місяців після операції. Приклад 2. Пацієнт Г. у віці 61 рік. Діагноз при госпіталізації: Артифакія, оперована закритокутова глаукома правого ока. Ускладнена центральна катаракта, закритокутова ІІ-А глаукома лівого ока. ВОТ лівого ока до операції 25мм рт. ст. на фоні інстиляцій 0,5% кузімалолу двічі на день та 1% пілокарпіну також двічі на день. На лівому оці виконана комбінована операція, а саме: факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ та синустрабекулоектомія з мікродренуванням передньої камери ока аутоімплантатом передньої частини капсули кришталика діаметром 5,0мм. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. ВОТ дорівнював при виписці 19мм рт. ст., через 6 місяців 16мм рт. ст. та через 12 місяців 17мм рт. ст. Приклад 3. Пацієнт Г. у віці 73 роки. Діагноз при госпіталізації: Відкритокутова ІІ-А глаукома обох очей. Факосклєроз правого ока. Ускладнена катаракта лівого ока. ВОТ лівого ока до операції 27мм рт. ст. на фоні інстиляцій 0,5% кузімалолу двічі на день та траватану один раз на день. На лівому оці виконана комбінована операція, а саме: факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ та синустрабекулоектомією з мікродренуванням передньої камери ока аутоімплантатом передньої частини капсули кришталика діаметром 4,0мм. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. ВОТ дорівнював 18мм рт. ст., при виписці, а через 6 та 12 місяців 16мм рт. ст. Приклад 4. Пацієнтка І. у віці 83 роки. Діагноз при госпіталізації: Відкритокутова ІІІ-А глаукома, незріла ускладнена катаракта правого ока. Відкритокутова ІІ-А глаукома, центральна ускладнена катаракта лівого ока. Міопія середнього ступеню обох очей. ВОТ правого ока до операції 27мм рт. ст. на фоні інстиляцій 0,5% кузімалолу двічі на день та 0,05% ланатану один раз на день. На правому оці виконана комбінована операція, а саме: факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ та синустрабекулоектомія з мікродренуванням передньої камери ока аутоімплантатом передньої частини капсули кришталика діаметром 3,5мм. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. ВОТ дорівнював 20мм рт. ст. при виписці й 18мм рт. ст. через 6 і 12 місяців. Приклад 5. Пацієнтка Б. у віці 78 років. Діагноз при госпіталізації: Ускладнена катаракта, відкритокутова II-В глаукома правого ока. Оперована ІІІ-А глаукома, артифакія лівого ока. ВОТ правого ока до операції 30мм рт. ст. на фоні 9 51049 інстиляцій 0,5% кузімалолу двічі на день та ксалатану один раз на день. На правому оці виконана комбінована операція, а саме факоемульсифікація катаракти з імплантацією ІОЛ та синустрабекулоектомія з мікродренуванням передньої камери ока аутоімплантатом передньої частини капсули кришталика діаметром 4,0мм. Операція і післяопераційний період пройшли без ускладнень. ВОТ дорівнював 19мм рт. ст. при виписці та 17мм рт. ст. через 6 і 12 місяців . 10 Всього було прооперовано 94 пацієнти. Вимірювання ВОТ і і ПЗ обов'язково проводили до операції, при виписці та через 1 місяць, 6 і 12 місяців після операції. 42 пацієнти були додатково обстежені через 18 місяців та через 24 місяці. У жодного з них не було діагностовано прогресування глаукоми. Усереднені показники стану пацієнтів до і після операції наведені в таблиці. Таблиця Результати обстежень прооперованих хворих Термін обстеження і середні показники після операції Середній Кількість проо- Стадія ВОТ до опе1-й місяць 6-й місяць 12-й місяць перованих глаукоми рації, мм рт. ВОТ, мм ПЗ, % від ВОТ, мм ПЗ, % від ВОТ, мм ПЗ, % від ст. рт. ст. норми рт. ст. норми рт. ст. норми 27 І 28+/-5 18+/-2 74+/-2 17+/-2 85+/-2 17+/-2 85+/-2 38 II 30+/-6 20+/-2 63+/-3 18+/-2 78+/-2 18+/-2 80+/-2 29 III 29+/-5 19+/-2 51+/-3 20+/-2 57+/-2 20+/-3 60+/-2 Запропонований спосіб може бути здійснений в амбулаторних і клінічних умовах з використанням доступного інструментарію. Цей спосіб суттє во знижує імовірність прогресування глаукоми в післяопераційному періоді і прискорює зорову і соціальну реабілітацію хворих. 11 Комп’ютерна верстка М. Ломалова 51049 Підписне 12 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601