Спосіб хірургічного лікування вроджених катаракт із первинною ендокапсулярною імплантацією інтраокулярної лінзи при синдромі персистуючої фетальної судинної сітки

Спосіб хірургічного лікування вроджених катаракт із первинною ендокапсулярною імплантацією інтраокулярної лінзи при синдромі персистуючої фетальної судинної сітки, що полягає у виконанні тонельного мікророзрізу, введенні віскоеластика, виконанні переднього капсулорексиса, видаленні кришталикового ядра й мас, первинної ендокапсулярної імплантації інтраокулярної лінзи, задньої 3 катами, нерівномірно ущільненою передньою й мутною задньою капсулою [Куренков В.В., 2004; Хватова О.В., Судовська Т.В., 2002; Karr DJ, Scott WE., 1986]. Для відновлення прозорості оптичних середовищ і поліпшення зорових функцій ряд авторів рекомендують видалення вродженої катаракти при синдромі ПФСС [Арестова Н.М., Судовська Т.В., 2006; Казакбаєв А.Г. з співавт., 1996; Судовська Т.В., 2002; Karr DJ, Scott WE., 1986; Goldberg MF., 1997]. Перед хірургом, що зважився на видалення вродженої катаракти при синдромі ПФСС, виникають наступні проблеми: 1) уникнути кровотечі при розсіченні васкуляризованої вродженої міжзіничної мембрани [Судовская Т.В., 2002; Karr DJ, Scott WE., 1986; Goldberg MF., 1997]; 2) виконати якісне видалення передньої капсули кришталика й повну аспірацію кришталикових мас, не дивлячись на ряд моментів, що ускладнюють, при синдромі ПФСС, таких як ригідність зіниці, нерівномірне помутніння кришталикових мас, нерідка наявність складновидаляючихся кальцифікатів [Арестова Н.М., Судовська Т.В., 2006; Судовська Т.В., 2002; Karr DJ, Scott WE., 1986; Goldberg MF., 1997]; 3) вирішити одне із самих складних питань, що стоять перед дитячим офтальмохірургом - видалення поза кришталиковою щільно васкуляризированої мембрани, інтимно зв'язаної зі склоподібним тілом [Хватова О.В., Судовська Т.В., 2002; KarrDJ, Scott WE., 1986; Goldberg MF., 1997]; 4) необхідно також, вирішити питання про метод перетинання або видалення вродженого тяжа ПФСС, що вміщує гіалоідну мембрану з активним кровообігом, запобігаючи кровотечі в порожнину скловидного тіла. Дотепер пацієнтам із синдромом ПФСС відмовляють у лікуванні у зв'язку з тим, що операція пов'язана з високим ризиком розвитку важких операційних ускладнень, що призводять до субатрофії ока або загибелі його як органу. Dass АВ, Trese МТ. (1999) вказують на високу - до 52,9% випадків, частоту й вагу ускладнень хірургічного лікування ускладненої катаракти при синдромі ПФСС: крововиливу в передню камеру й склоподібне тіло із судинної сумки кришталика, райдужки, циліарних відростків, позакришталикової мембрани, судин гіалоіда. На розвиток вітреоретинальної тракції, крововиливів у сітківку, розвиток її відшарування, вторинної глаукоми в післяопераційному періоді при ПФСС вказує Watts P. сспівавт. (2003). Для раціонального рішення проблеми якісного дозованого висічення передньої капсули з гарантованим повним видаленням кришталикової речовини, Арестова Н.М. із співавт. (2000), запропонували спосіб комбінованого 2-о етапного лазернохірургічного видалення вроджених катаракт у дітей, що включає Nd:YAG-лазерну передню капсулотомію з наступним відстроченим видаленням вродженої катаракти іригаційно-аспіраційним методом. Однак, самі автори вказують, що при синдромі ПФСС виконання запропонованої методики ускла 51331 4 днено, а у ряді випадків і неможливо через особливості цього синдрому: ригідність зіниці ускладнює висічення передньої капсули діаметром до 67мм; молокоподібні кришталикові маси часто заповнюють передню камеру після перших лазерних перфорацій, роблячи неможливим завершення передньої капсулотомії [Арестова Н.М., Судовська Т.В., 2006]. На думку Хватової О.В., Судовської Т.В. (2002), є протипоказання до операції при синдромі ПФСС: наявність відшарування сітківки різної довжини; виражений мікрофтальм із зменшенням розмірів ПЗРО більш ніж на 3-4мм у порівнянні з парним оком; мікрокорнеа з діаметром рогівки менш 10мм. Суперечливим та неоднобічним є показання до імплантації ІОЛ при ПФСС [Anteby I.Et al., 2002]. З огляду на те що синдром ПФСС є в основному [Anteby I. Et al., 2002], однобічною патологією, імплантація ІОЛ стає досить актуальним моментом як спроба відновлення зору ураженого ока. Найбільш близьким до пропонованого способу хірургії вроджених катаракт із одномоментною імплантацією ІОЛ при ПФСС у дітей, є спосіб екстракції катаракти з імплантацією ІОЛ у дітей при помутніннях задньої капсули (патент України №58452А, опублікований 15.07.2003, бюлетень № ...) який здійснюється таким чином: - проведення тонельного склеро-рогівкового розрізу; - круговий безперервний капсулорексис після заповнення передньої камери віскоеластиком, діаметром 5мм; - аспірація кришталикового ядра і мас; - внутрікапсульна імплантація ІОЛ; - після введення під лінзу віскозластика, цистотомом, що формується з одноразової ін'єкційної голки, під оптикою ІОЛ нанесення по колу багатьох перфораційних отворів на задній капсулі кришталика по діаметру меншому, ніж передній капсулорексис; - руйнування перемичок між отворами з утворенням клапана задньої капсули, що видаляється накінцівником вітреотома; - одночасно виконується дозована передня вітректомія, видалення віскозластика, репозиція ІОЛ і шовна фіксація операційного розрізу. Недоліками цього способу є неврахування особливостей хірургії при синдромі персистуючої фетальної судинної сітки. В основу запропонованої корисної моделі поставлене завдання удосконалення способу хірургії вроджених ускладнених катаракт і первинної ендокапсулярної імплантації ІОЛ шляхом використання додаткових заходів, за рахунок чого відбувається відновлення прозорості оптичних середовищ, що дозволить підвищити зорові функції у дітей при наявності персистируючої судинної сітки кришталика й фетального склоподібного тіла. Поставлене завдання вирішується тим, що в способі хірургії вроджених катаракт із первинною ендокапсулярною імплантацією ІОЛ при синдромі персистуючої фетальної судинної сітки (ПФСС), який полягає у виконанні тонельного мікророзрізу, 5 51331 введенні віскоеластика, виконанні переднього капсулорексиса, видаленні кришталикового ядра й мас, первинної ендокапсулярної імплантації ІОЛ, задньої капсулектомії, часткової передньої вітректомії та ушиванні розрізу, стосовно корисній моделі, - шпателем і мікроножицями руйнують і видаляють персистуючу мембрану судинної сумки кришталика; - роблять ендодиатермію судин мембрани фетального склоподібного тіла; - голкою й мікроножицями формують отвір у мембрані фетального склоподібного тіла у вигляді півкільця із зовнішньої сторони; - мікрогачком відвертають сформований клапоть мембрани фетального склоподібного тіла до візуалізації гіалоідної артерії; - роблять ендодиатермію гіалоідної артерії; мікроножицями перетинають гіалоідну артерію за сформованим клаптем мембрани фетального склоподібного тіла; - вітреальними ножицями остаточно висікають і видаляють клапоть мембрани фетального склоподібного тіла. Опис способу. Після обробки операційної зони розчином хлоргексидину під загальною анестезією, виконують: - тоннельний мікророзріз фако-ножем (2,8мм) із введенням віскозластика в передню камеру; 6 - шпателем і мікроножицями руйнують і видаляють персистируючу мембрану судинної сумки кришталика; - безперервний круговий передній капсулорексис; - факоаспирація кришталикових ядра й мас; - ендодиатермія судин мембрани фетального склоподібного тіла (Фіг.1); - внутрикапсульна імплантація ІОЛ (Фіг.2); - введення під лінзу віскоеластика - голкою й мікроножицями формують отвір у задній капсулі й мембрані фетального склоподібного тіла у вигляді півкільця із зовнішньої сторони (Фіг.3, 4, 5); - мікрогачком відвертають сформований клапоть задньої капсули з мембраною фетального склоподібного тіла до візуалізації art. hyaloidea; - роблять зндодиатермію art. hyaloidea (Фіг.6); - мікроножицями перетинають art. hyaloidea за сформованим шматком задньої капсули й мембрани фетального склоподібного тіла (Фіг.7); - вітреальними ножицями остаточно висікають і видаляють шматок задньої капсули й фетального склоподібного тіла; - часткова передня вітректомія; - стабілізація положення ІОЛ (Фіг.8); - ушивання операційного розрізу. Причинно-наслідкові зв'язки Шпателем і мікроножицями руйнують і видаляють персистируючу мембрану судинної сумки кришталика виконують ендодиатермію судин в області васкуляризированої мембрани фетального склоподібного тіла голкою й мікроножицями формують отвір у мембрані фетального склоподібного тіла у вигляді півкільця із зовнішньої сторони мікрогачком відвертають сформований клапоть мембрани фетального склоподібного тіла до візуалізації гіалоідної артерії роблять ендодиатермію гіалоідної артерії мікроножицями перетинають гіалоідну артерію за сформованим клаптем мембрани фетального склоподібного тіла витреальными ножицями остаточно висікають і видаляють клапоть мембрани фетального склоподібного тіла Конкретний приклад: Дитина Ш., історія хвороби №509572, перебувала на стац. лікуванні з 20.07.2009 по 29.07.2009 з діагнозом: Праве око - Синдром первинної персистуючої судинної мережі. Вроджена "атипічна" заднєкапсулярна катаракта (функціонуюча гіалоідна артерія). Амбліопія. Вторинна розбіжна косоокість. Стан очей при надходженні: Праве око - Спокійне. Рогівка прозора. Передня камера середньої глибини, волога прозора. Зіниця кругла, рухлива. Кришталик: нерівномірне помутніння в задніх шарах, у центрі задньої капсули візуалізуеться локальна пігментація та гіалоідна артерія, що відходить від її задньої поверхні. - сприяє звільненню зіничного краю й розширенню зіниці, що полегшує маніпуляції хірурга й запобігає від додаткової травматизації райдужки; - дозволяє уникнути кровотечі в момент розкриття та розсічення васкуляризированої мембрани фетального склоподібного тіла; - дозволяє запобігти ятрогенному ушкодженню гіалоідної артерії; - дає можливість хірургу візуалізувати гіалоідну артерію, оцінити її функціональну активність, розміри й визначитись з тактикою стосовно гіалоідної артерії; - дозволяє уникнути кровотеч у склоподібне тіло під час операції та у післяопераційному періоді; - дозволяє атравматично перетнути гіалоідну артерію в зоні зробленої діатермії, що запобігає кровотечі з її дистальної частини; - сприяє відновленню прозорості оптичної осі й дає можливість поліпшення гостроти зору. Рефлекс рожевий. Детальна офтальмоскопія ускладнена. ВОТ пальп. у нормі. Гострота зору: OD=0,01н/к. Ліве око: Міопія слабкого ступеню. Гострота зору = 0,2сс 2,OD=0,4. Дані додаткових методів дослідження: УЗ-дистанційна біометрія (08.07.2009): OD: 2,3 3,7 23,1мм; OS: 2,7 3,9 21,9мм Сканування (08.07.2009) OD: в скловидному тілі від д.з.н. у передній відділ їде тяж середньої ехогенності. Сітківка прилежить. Проміненція не визначена. Кератометрія (08.07.2009): OD +48,25 D; OS +43,50 D Рефрактометрія OD: M 7,OD. 7 Розрахунок ЮЛ Acrysof на OD: +16,OD. 22.07.2009 на лівому оці виконана операція за оригінальною методикою - Факоаспирація вродженої ускладненої заднекапсулярної катаракти, задня капсулектомія, трансвітреальна діатермія й перетинання гіалоідної артерії; часткова "суха" передня вітректомія; внутрикапсульна імплантація ІОЛ "Acrysof" SN60WF+16.0D. Операція й післяопераційний період - без ускладнень. Отримувала стандартний курс лікування. Стан очей під час виписки: Праве око - незначна ін'єкція судин кон'юнктиви. Рогівка прозора. Передня камера середньої глибини, волога прозора. Зіниця кругла, вільна, діаметром до 3мм, розширюється до 9мм. Псевдофакія, ІОЛ "Acrysof SN60WF у капсульному міхурі. Контурується край переднього капсулорексису, діаметром до 5мм. За ІОЛ (в оптичній зоні) отвір у задній капсулі, діаметром до 4мм. При огляді в проходящему світлі – зверху - снутрі контуруєтся дистальний край гіалоідної артерії, що продовжується до ДЗН. На очному дні - ДЗН блідорожевий, переходить у колобому. Вогнищевої патології немає. ВОТ пальп. у нормі. Гострота зору OS=0,08. Ліве око - Як при надходженні. Гострота зору = 0,2сс-2,OD=0,4. При обстеженні через 4 місяці: Праве око - Спокійне. Рогівка прозора. Передня камера середньої глибини, волога прозора. Зіниця кругла, вільно рухлива, розширюється до 9мм. Псевдофакія, ІОЛ "Acrysof SN60WF у капсульному міхурі. Контурується край переднього капсулорексису, діаметром до 5мм. 3а ІОЛ (в оптичній зоні) - отвір у задній капсулі, діаметром до 4мм. При огляді в проходящему світлі - зверху-знутри Контурується дистальний край гіалоідної артерії, яка продовжується до ДЗН. На очному дні - ДЗН блідо-рожевий, переходить у колобому. Вогнищевої патології немає. ВОТ пальп. у нормі. Гострота зору OS=0,12. 51331 8 Усього під нашим спостереженням перебувало 6 дітей у віці від 4 місяців до 20 місяців з монокулярними катарактами при синдромі ПФСС. У спостережуваній групі - хлопчиків було 5, дівчинка - 1. У всіх випадках монокулярна патологія ускладнювалася амбліопією, співбіжною косоокістю. При передопераційному обстеженні: очне дно не офтальмоскопувалося у жодному випадку. Проведення УЗ-сканування заднього відділу дозволило виявити гіалоідну артерію тільки в 4 випадках. Гострота зору до операції дорівнювала світловідчуттю. Усім дітям було проведено оперативне втручання по розробленій оригінальній методиці з первинною внутрікапсульною імплантацією ІОЛ "Acrysof": SA30AL - 4, SA60AT - 1, SN60WF - 1. Операція й післяопераційний період протікали без ускладнень. У післяопераційному періоді діти одержували стандартну протизапальну терапію. Гострота зору після операції у всіх дітей підвищилася й склала: в 4 випадках - 0,08-0,1, в 2 випадках - 0,12. Призначено курс лікування амбліопії. Таким чином, розроблена нами оригінальна методика дозволила виконати оперативне втручання при вродженому пороці розвитку - синдромі ПФСС із первинної ендокапсулярной імплантацією ІОЛ, при цьому полегшити маніпуляції хірурга й запобігти від додаткової травматизації райдужки шляхом звільнення зіничного краю й розширення зіниці; уникнути кровотечі в момент розкриття й розтину васкуляризированої мембрани фетального склоподібного тіла; запобігти ятрогенному ушкодженню гіалоідної артерії; визуалізувати гіалоідну артерію, оцінити її функціональну активність, розміри й визначитися з тактикою стосовно неї; уникнути кровотечі у склоподібне тіло під час операції й у післяопераційному періоді; атравматично перетнути гіалоідну артерію в зоні зробленої діатермії й запобігти тим самим кровотечі з її дистальної частини, що в цілому сприяє відновленню прозорості оптичної осі й можливості поліпшення гостроти зору. 9 51331 10 11 Комп’ютерна верстка М. Ломалова 51331 Підписне 12 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601