Спосіб лікування прееклампсії тяжкого ступеня

Спосіб лікування прееклампсії' тяжкого ступеня, що включає збільшення кисневої ємності крові інфузіями плазмозамінника, проведення традицій ного комплексу медикаментозного лікування {седативні, гіпотензивні препарати, дезагреганти, інфузійна та онко-осмотерапія), який відрізняється тим, що як плазмозамінник використовують попередньо оксигенований плазмозамінник з газотранспортними властивостями - перфторан, що вводять внутрішньовенно із швидкістю 50 мл/год дозою - 2-3 мл/кг маси тіла через день загальною кількістю переливань 3-4 рази. Корисна модель відноситься до медицини, а саме до акушерства і гінекології, і може бути використаний для лікування жінок, у яких вагітність ускладнилася прееклампсією тяжкого ступеня. У жінок в другій половині вагітності в 2,316,6% випадків [Коломійцева А.Г., 1999; Іванюта Л.В., 2000; Степанківська ГК.,2000, Камінський Л.В., 2000; Радзинский В.Е., 2003] розвивається ускладнення у вигляді прееклампсії різного ступеня вираженості. Воно обтяжує перебіг вагітності і часто стає причиною розвитку тяжких станів не тільки у матері, але й у плода. По даних різних авторів [Голяновський О.В., 2001; Egermann R.S., 1999] розвитком цієї патології пояснюють високу материнську та перинатальну смертність, яка сягає відповідно 12,9% і 9,5%. В основі тяжких пізніх гестозів вагітних лежить цілий ряд патологічних процесів, ведучими з яких вважають порушення центральної і периферичної гемодинаміки у вигляді розповсюдженого судинного спазму, який приводить до гіпоксемії та гіпоксії', порушення метаболічних процесів, тканинного дихання, розвитку кисневої заборгованості і в цілому - до клітинного енергодефіциту. Ці фактори сприяють накопиченню в тканинах і біологічних рідинах недоокислених продуктів метаболізму, біологічних прооксидантів і активних форм кисню. На фоні пригнічення системи антиоксидантного захисту різко активуються вільно рад и кальні реакції окислення ЛІПІДІВ, що приводить до руйнації клітинних мембран і порушення функціональної здатності багатьох органів і систем аж до розвитку синдрому поліорганної недостатності. Особливо небезпечним є розвиток цих процесів в фето плацентарній зоні. Вони вкрай негативно впливають на плід, викликаючи порушення матковоплацентарного кровообігу, його гіпоксію, а у тяжких випадках - і внутрішньоутробну смерть. Відомі способи корекції основних патофізіологічних змін при тяжких гестозах шляхом призначення вагітним комплексу загальноприйнятої терапії, яка включає різні методи оксигенотерапії, корекцію показників центральної і регіональної гемодинаміки та збільшення кисневої ємності крові переливанням цільної крові та її компонентів [Маляр В.А. І соавт., 2001]. Проте перераховані методи не вирішують всіх проблем, тому що можливості системи кровообігу по корекції кисневого статусу в патологічних умовах, які складаються при тяжкій прееклампсії, обмежені як природніми (насиченість крові киснем), так і набутими (порушення кровообігу в системі мікроциркуляції) факторами, [Зильбер А.П., 1986,2000; УстДж., 1988; P.L.Marino, 1998]. Як прототип, найближчий по технічній суті, нами вибраний метод інфузійно-трансфузійної терапії цільною кров'ю, її компонентами (еритроцитарна маса, свіжозаморожена та нативна плазма, розчин альбуміну) і відомими плазмозамінниками (кристалоідні та колоїдні розчини). їх переливання в комплексному лікуванні тяжких форм прееклампсії має важливе значення для корекці'і гіповолемії і анемії, стабілізації основних показників центральної і периферичної гемодидаміки, покращення реологічних властивостей крові, профілактики розвитку тромбогеморагічного синдрому. Однак, всі ці препарати, окрім зазначеного позитивного терапевтичного CM О) со (О 6392 ефекту, мають цілий ряд недоліків, які обмежують їх застосування. Так, переливання крові та її компонентів небезпечне можливими реакціями несумісності аж до гемотрансфузійного шоку, передачею так званих "кров'яних" інфекцій (вірусні гепатити, венеричні хвороби, СН1Д тощо), плазма крові має дуже низьку кисневу ємність (в ЮОмл плазми розчиняється всього 0,Змл кисню), а всі відомі плазмозамінники взагалі позбавлені можливості зв'язувати і транспортувати кисень. Отже, інфузійна терапія в складі терапевтичного комплексу, який традиційно застосовується для лікування тяжких форм пізніх гестозів вагітності, вимагає подальшого удосконалення. Для усунення вказаних недоліків нами поставлено завдання, яке полягає в оптимізації" лікування вагітних, стан яких обтяжений пізніми гестозами, з метою нормалізації не тільки показників кисневого бюджету організму але й одночасної корекції інших патофізіологічних ланок, які розвиваються під час цієї тяжкої патологи" у жінок в другій половині вагітності. Технічний результат досягається шляхом доповнення загальноприйнятого комплексу лікування тяжких форм прееклампсії (седативні, гіпотензивні, дезагреганти, онко-осмотерапія тощо) інфузіями перфторана виробництва Росія, РАН, ВАТ "Перфторан", м. Пушино, Московської обл. (реєстраційне свідоцтво фармкомітета України № Р.06.99/00716 від 25.06.1999р.). Перфторан - новий плазмозамінник, який наділений унікальними газотранспортними властивостями для кисню та вуглекислоти, що вигідно відрізняють його від всіх його попередників. Він являє собою 10% субмікронну емульсію на основі перфторвугледевих сполук, яка володіє поліфункцюнальною дією: збільшує кисневу ємність крові і транспорт кисню (розчинність кисню в ньому 6-7об.% при рОг=760мм рт.ст.), покращує газообмін та метаболізм тканин, стабілізує центральну і периферичну гемодинаміку, реологічні властивості крові, клітинні мембрани, а відтак, зменшує гіпоксію та гіпоксемію, особливо в системі мати-плацентаплід. Газотранспортна функція перфторану підсилюється надзвичайною швидкістю реакції розчинення і виділення кисню цією органічною сполукою, яка складає всього 14-26мсек, в той час як для гемоглобіну вона дорівнює 200-250мсек. Особливо важливою стає роль перфторану для забезпечення киснем ішемізованих тканин в результаті циркуляторної" гіпоксії через спазм та набряк судин, що характерно для прееклампсії. В цих випадках він вигідно відрізняється від крові, тому що його частки за розмірами в 50-70 разів менші ніж еритроцит І він здатний глибоко проникати в ппоксичну тканину, забезпечуючи оксигенацію любих її ділянок. При проведенні токсикологічних тестів встановлено, що його токсичність в 2 рази менша в порівнянні з іншими колоїдними плазмозамінниками (наприклад, реополіглюкіном) і відсутній мутагенний вплив [В.Е.Радзинский и соавт, 2002; Мороз В.В., 1998; Голубев A.M., 1998; Усенко Л.В. і соавт., 2002]. Фундаментальними роботами Л В. Усенко, О.М. Клігуненко та співавт, (1996) показано, що попередня оксигенація препарату перед інфузіями підвищує його лікувальні властивості і надає значні переваги перед неоксигенованим в плані корекції кисневотранспортної функції крові та порушень кислотноосновного стану. Створено спосіб лікування вагітних жінок з прееклампсією тяжкого ступеня, який полягає в тому, що додатково до традиційного медикаментозного лікування жінкам проводили інфузії оксигенованого перфторану в дозі 2-Змл на 1кг маси тіла через день. Кількість переливань складала 3-4. Методика оксигенації (див. Фіг.) та інфузії перфторану 1. У флакон з перфтораном (4) вводять 2 голки - одну довгу (5), яка своїм кінцем досягає дна флакона, другу коротку (6), кінець якої повинен розташовуватись вище рівня рідини. 2. До павільона довгої' голки по системі з'єднувальних магістралей, в яку вмонтований вірусно-бактеріальний фільтр (3), подають кисень з балона (1). Його потік регулюють редуктором (2) і встановлюють таким, щоб при проходженні кисню через емульсію перфторану було її помірне спінювання, а надлишок кисню вільно виходив в атмосферу через коротку голку. 3. Барботування киснем емульсії перфторану проводять безперервно впродовж 10 хвилин не допускаючи втрат піни емульсії" (при потребі на кілька секунд зменшують потік кисню). 4. Після закінчення 10 хвилинного сеансу барботування припиняють подачу кисню і приєднують флакон з оксигенованим перфтораном до стандартної" інфузійної системи, попередньо заповненої 0,9% розчином натрію хлорида. 5. Через 20 хвилин розпочинають довенну інфузію оксигенованого перфторану в дозі 2-3 мл/кг маси тіла зі швидкістю 50мл/год., постійно слідкуючи за загальним станом вагітної. 6. Протягом Інфузії постійно проводять інгаляції кисню через носові катетери або лицеву маску. 7. Інфузії" по описаній методиці проводять через день в загальній кількості 3-4 рази. Контроль за ефективністю лікування проводили на основі динаміки загальноклінічноі симптоматики, показників оксидантно-прооксидантної рівноваги та біомікроскопіі судин кон'юнктиви очного яблука. Відмічено, що в порівнянні з контрольною групою (вагітні жінки, які отримували тільки традиційне лікування), у жінок досліджуваної групи швидше зменшується або зникає клінічна симптоматика, підвищується активність ферментів антиоксидантної системи, покращується мікроциркуляція. Це дозволяє в більшості випадків пролонгувати вагітність до фізіологічних строків І зменшити частоту оперативного розродження. Приклади конкретного виконання - додаток 1,2. Додаток 1 - приклад застосування інфузій оксигенованого перфторану при лікуванні вагітної ПанькІв Світлани Іванівни, 1969 року народження, з діагнозом: вагітність II, 35-36 тижнів, прееклампсія тяжкого ступеня, анемія вагітних І ст., анпопатія сітківки, хронічна плацентарна недостатність, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія 6392 плода, маловіддя. Додаток 2 - приклад застосування традиційної методики лікування вагітної Луцюк Уляни Дмитрівни, 1981 року народження з діагнозом: вагітність І, 32 тижня, преекпампсія вагітних тяжкого ступеня, хронічна фето-плацентарна недостатність, затримка внутрішньоутробного розвитку плода І ст., анемія вагітних І ст. Створено спосіб лікування вагітних жінок з прееклампсією тяжкого ступеня, який дає можливість підвищити ефективність загальноприйнятої терапії, доповнюючи її довенними шфузіями оксигенованого перфторану, Основними діючими чинниками емульсії перфторану є похідні перфторвуглеводів перфтордекалін і перфторметилциклогексилпипередин, які мають унікальну властивість зв'язувати і транспортувати в біологічних рідинах кисень та вуглекислий газ. Це визначає лікувальний ефект цього препарату для покращення центральної і регіональної' гемодинаміки, кисневого статусу організму, нормалізації активності вільнорадикальних реакцій, зменшення гіпоксії та гіпоксемії. Всі ці позитивні фактори сприяють покращенню загального стану вагітних і плоду, дозволяють пролонгувати вагітність до її фізіологічних термінів, а в деяких випадках і відмовитись від оперативних методів родорозрішення і дати можливість жінці самостійно народити здорову дитину. Методики попередньої оксигенації перфторану та його довенної інфузії прості, не вимагають складних пристосувань чи обладнання, спеціальної' підготовки персоналу, а тому можуть бути застосовані в усіх стаціонарних відділеннях пологових будинків. Додаток 1 Приклад конкретного виконання .№1 Паньків Світлана Іванівна, (№ 1011/03), 1969 року народження, жителька м. Івано-Франківська, поступила в обласний перинатальний центр м. Івано-Франківська 08.05.2003 р. зі скаргами на загальну слабість, головний біль, підвищення AT, набряки, погіршення зору, збільшення ваги тіла. Самопочуття вагітної прогресивно погіршувалось протягом останніх 2-х тижнів. При об'єктивному обстеженні виявлено; загальний стан середньої тяжкості, гіперемія шкіри обличчя, незначна задуха (частота дихання 20-22 в 1 хв.), яка посилюється при фізичному навантаженні; при аускультації легень - ослаблене везикулярне дихання та поодинокі вологі хрипи в нижніх відділах; тони серця ритмічні, чисті, АТ=170/90мм рт.ст., періодично піднімається до 180/120мм рт.ст,; набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці, одутловатість обличчя. Обвід живота 98см, висота стояння дна матки 32см, положення плода поздовжнє, передлежить голівка над входом в малий таз; серцебиття плода приглушене, ритмічне, частотою 140 ударів в 1хв; матка в нормотонусі. Лабораторні та інструментальні методи дослідження: є аналізі крові - гемоглобін 100г/л, загальний білок 59г/л, фібриноген 4,98г/л; в аналізі сечі - білок 1,32г/л, лейкоцити 12-14 в полі зору. УЗД плода - термін вагітності 35-36 тижнів, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, маловіддя, хронічна плацентарна недостатність, біопрофіль плода - 76, гіпоксія в стадії субкомпенсацґі, Показники ПОЛ та дані бульбарно'і мікроскопії свідчили про зниження активності ферментів антиоксидантного захисту і активації вільнорадикальних реакцій, значні порушення в системі мікроциркуляції по атонічному типу у вигляді лзретичного розширення артеріол, венул і капілярів, нерівномірності їх калібрів, муфтоподібних розширень, сповільнення кровотоку, агрегації еритроцитів, розвитку сладж-феномену, зниження кількості функціонуючих капілярів. На основі вищенаведених даних був виставлений клінічний діагноз: вагітність II, 35-36 тижнів, прееклампсія тяжкого ступеня, анемія вагітних Іст., ангіопатія сітківки, хронічна плацентарна недостатність, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, маловіддя. Жінці був призначений традиційний лікувальний комплекс, доповнений інфузіями оксигенованого перфторана по нашій методиці. Впродовж лікування вона отримала 3 інфузії по 150мл препарата. Вже через 5 діб загальний стан вагітної покращився' знизилися AT, білок в сечі, зник головний біль, зменшилися набряки, зрю рівень гемоглобіну, біопрофіль плода піднявся до 8 балів, що відповідає нормі. Покращилися показники оксида нтно-анти оксида нтн о Г рівноваги. В системі м ікро циркуля ці і також відбулись позитивні зміни: відмічалось зменшення периваскулярного набряку та покращення кровотоку в мікросудинах, рідше спостерігалися звивистості судин та саккуляції, а їх діаметри значно наблизились до норми. Динаміка основних КЛІНІЧНИХ та лабораторних даних наведена в таблиці 1. Таблиця 1 Динаміка основних клінічних і лабораторних показників вагітної П. Показники AT, MM рт.ст. Гемоглобін, г/л Фібриноген, г/л Білок в сечі, г/л МДА, нмоль/мл ДК, Е/мл СОДМ, Е/мг білка Норма 120/80-125/85 124±9 2,6±0,38 0-0,033 2,48+0,30 0,68±0,04 0,21 ±0,02 Строки дослідження При поступленні Перед родами 140/90-130/80 170/90-180/120 109 100 3,85 4,98 1,32 0,66 4.12 5,50 1,78 2,62 0,16 0,10 8 Продовження таблиці 1 6392 Каталаза, мгН2Ог/мл ЦП, ум. од. ТФ, ум. од. Артеріоли., мкм Be нули, мкм Капіляри, мкм 21,42+1,90 28,83±4J2 0,22+0,02 23,00+0.54 34,02±0,96 6,80+0,26 Прогресивне покращення стану вагітної дало змогу відмовитись від оперативного родорозрішення шляхом кесарського розтину і продовжити вагітність до 37 тижнів. Після профілактики розвитку РДС-синдрому глюкокортикостероідами (дексаметазоном) 04.05.99 р. відбулись самостійні пологи, які ускладнилися передчасним відходженням навколоплідних вод. Народилась дівчинка масою 2 750г, 49см на зріст в задовільному стані з оцінкою по шкалі Апгар 7 балів, через 5хв. 8 балів. Післяродовий період проходив без ускладнень, на 3-ю добу нормалізувався AT, зникли набряки, білок в сечі знизився до норми. На 6-у добу мати з дитиною в задовільному стані виписані додому. Отже, доповнення традиційного комплексу лікування прееклампсії тяжкого ступеня інфузіями оксигенованого перфторану дозволило стабілізувати та покращити стан хворої, провести корекцію оксидантно-антиоксидантної рівноваги, зменшити артеріальну гіпертензію, анемію і протеїнурію, ліквідувати набряки, покращити мікроциркуляцію та стан плоду і, таким чином, добитися основного продовжити вагітність і створити передумови для народження жінкою здорової дитини природним шляхом. Додаток 2 Приклад конкретного виконання № 2 Луцюк Уляна Дмитрівна, (№ 720/03), 1981 року народження, жителька с Березівка, Тисменицького району, Івано-Франківської області, поступила в обласний перинатальний центр м. Івано 6,75 14,54 0,12 28,66±0,98 45,93±1,01 9,88+0,54 13,58 20,24 0,15 23,81 ±0,83 36,81+0,72 7,62+0,39 Франківська 30.03.2003 р. зі скаргами на загальну слабість, підвищення артеріального тиску, пульсуючий біль голови, набряки на кінцівках, передній черевній синці і обличчі, погіршення зору. Вищезгадані скарги з'явились приблизно 3 тижні тому назад, прогресують. При поступленні загальний стан середньої тяжкості. Шкіра і слизові оболонки блідо-рожеві. В легенях везикулярне дихання, в нижніх відділах розсіяні вологі хрипи, частота дихання 20-22 в 1хв. AT = 170/120-180/125 мм рт.ст., пульс 84 в 1хв., ритмічний. Набряки на нижніх кінцівках, передній черевній стінці, одутловатість обличчя. Акушерське обстеження: обвід живота 90см, матка в нормотонусі, висота стояння її дна 30см. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка над входом в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, частотою 144 в 1хв. Лабораторні дані: в крові гемоглобін 102г/л, загальний білок 54,40г/л, альбумін 37,00г/л., LU0E-21 мм/год; в сечі - білок 4,95г/л, лейкоцити 15-20, еритроцити 4-6, епітелій 2-3, зернисті циліндри 1-2 в полі зору. Додаткові методи дослідження: УЗД плода - термін вагітності 32 тижня, хронічна плацентарна недостатність, передчасне дозрівання плаценти, затримка внутрішньоутробного розвитку плода Іст., бюпрофіль плода - 6 балів, гіпоксія плода в стадії субкомпенсацм. Показники ПОЛ, активності антиоксидантних ферментів та дані біомікроскопії судин кон'юнктиви очного яблука наведені в таблиці 2. Таблиця 2 Динаміка основних клінічних і лабораторних показників вагітної Л. Показники AT, mm рт.ст. Гемоглобін, г/л Заг. білок крові, г/л Білок в сечі, ґ/л МДА, нмоль/мл ДК^_Е/мл СОДМ, Е/мг білка Каталаза, мгН2Ог/мл ЦП, ум. од. ТФ, ум.од. Артеріоли, мкм Венули, мкм Капіляри, мкм Норма 120/80-125/85 124±9 71,21 ±0,92 0-0,033 2Д8±0,30 0,68±0,04 0,21 ±0,02 21,42+1,90 28,83±4,12 0,22±0,02 23,00+0,54 34,02±0,96 6,80+0,26 На основі вищевказаних даних був виставлений клінічний діагноз: вагітність І, 32 тижня, прееклампсія вагітних Строки дослідження При поступленні Перед родами 140/90-180/120 170/120-180/125 102 100 51,9 54,40 3,65 4,95 4,12 5,50 1,78 2,62 0,16 0,10 13,58 6,75 20,24 14,54 0,15 0,12 27,75 28,45 42,23 45,20 9,05 10,45 тяжкого ступеня, хронічна фето-плацентарна недостатність, затримка в нутрі шньоутроб ного розвитку плода Іст., анемія вагітних Іст. 6392 Хворій призначений загальноприйнятий комплекс медикаментозного лікування (седативні, гіпотензивні, дезагреганти, інфузійна та онкоосмотерапія тощо). Однак, незважаючи на лікування впродовж 6 діб, стан хворої' не покращувався - AT коливався в межах 140/90-180/120мм рт.ст., білок в сечі знизився тільки до 3,65г/л, утримувалися набряки та гіпопротеїнемія. Не нормалізувалися показники перекисного окислення ліпідів, залишалася низькою активність ферментів антиокислювального захисту. Контрольні дані дослідження системи мікроциркуляцй свідчили про незначне й покращення - залишалися паретично розширеними мікросудини, кровотік в них сповільнений, переривистий, в просвіті судин залишається агрегація еритроцитів, сладж-феномен, довкола судин зберігається периваскулярний набряк, продовжують зберігатися порушення форми судин у вигляді їх звивистості І сакуляцій . Біопрофіль плода не підвищився, що свідчило про його внутрішньоутробну гіпоксію. Таким чином, призначена терапія не давала бажаного ефекту і було вирішено провести родорозргшення жінки. 04.04.2003 року їй проведений кесарів розтин. Народилася дівчинка масою 1 680г, зростом 31см в терміні гестації 33 тижня з явищами ппотрофїі U ступеню в помірній асфіксії з оцінкою за шкалою Апгар 6 балів, через 5хв. - також 6 балів, що стало 10 причиною її переводу в реанімаційне відділення для новонароджених. На 5 добу дівчинка померла. У матері в післяопераційному періоді протягом тижня утримувався підвищений AT (135/100150/100мм рт.ст.), протеїнурія (білок в сечі = 0,66 0,99г/л), набряки на нижніх кінцівках. Стан жінки дещо покращився тільки на 10 добу, коли вона була переведена в нефрологічне відділення ОКЛ для лікування загострення пієлонефриту. Таким чином, з наведеного прикладу видно, що не при всіх вагітностях, ускладнених прееклампсією тяжкого ступеня, традиційна терапія приводить до бажаного ефекту і вимагає свого вдосконалення, тому що від цього залежить тактика ведення родів. В разі стійких і виражених симптомів пізніх токсикозів вагітності більшість спеціалістів схиляються до оперативних методів родорозрішення. Однак, при недоношеній вагітності і ці заходи не завжди ефективні і можуть привести до сумних наслідків, як це сталося в наведеному прикладі. Тому треба застосувати всі можливості, щоб продовжити терміни гестації до повного дозрівання плода і створити умови для нормальних фізіологічних родів. Як бачимо з попереднього прикладу, застосування комплексного лікування з інфузіями оксигенованого перфторану в деяких випадках допомагає вирішити цю складну проблему. Фіг. Комп'ютерна верстка М. Мацело Підписне Тираж 28 прим Міністерство освгти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП "Український інститут промислової власності", вул Глазунова, 1, м. Київ - 42, 01601